formulir isian API U

FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM
(DINAS PROVINSI)

Kepada Yth.
Kepala UPT Pelayanan Perizinan Terpadu
Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Nomor
Tanggal
Perihal

:
:
:

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama/Bentuk Perusahaan

:

2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan

:

3. Nomor Telepon

:

4. Nomor Faksimil

:

5. No. Akta Notaris/Perubahan

:

6. No. SIUP / Izin Usaha Lain yg sejenis yg

:

Diterbitkan oleh instansi/Dinas teknis yg
Berwenang di bidang perdagangan
7. No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

:

Tgl. Mulai TDP

:

Tgl. Akhir TDP

:

8. No. NPWP Perusahaan

:

9. No. NPWP Pengurus/Direksi Perusahaan

:

10. No. Surat Ket. Domisili Kantor Pusat

:

11. a. Jenis Barang Dagangan Utama

:

b. Jenis Izin Usaha Sesuai dengan SIUP

:

12. Nama Bank Referensi

:

13. No. Referensi Bank

:

14. Tgl. Referensi Bank

:

B. IDENTITAS PENGURUS / DIREKSI PERUSAHAAN

1.

mat

Rumah

:

Na

Rum

Jabata

……………………………………………

m

ah

n

………………………...

a

Jaba

No.

: ............................................................

tan

KTP

....................................

No.

No.

: ............................................................

NPWP

....................................

Ala

ma
t

KTP
No.

: ..

Ru

NPWP

……………………………………………

ma

3. Nam

……………………… : ...........................

h

a

..............................................................

Jab

Alam

.......

ata

at

: ............................................................

n

Rum

....................................

No.

ah

: ............................................................

KT

Jaba

....................................

P

tan

: ............................................................

No.

No.

....................................

NP

KTP

: ............................................................

WP

No.

....................................

2.

NPW

: ............................................................

Na

P

....................................

m

4. Nam

a

a

……………………………………………

Alam

……………………….. :

at

……………………………………………

Ala

:

3

…

…………

........

……...........

…

…………

: ..

…

…………

……………

…

...........

……………

…

: ..

……………

…

…………

……………

…

…………

……….......

…

…………

....

…

…………

: ..

.

…………

……………

.

………...

……………

:

........

……………

: ..

……………

.

…………

……….......

.

…………

....

…

…………

: ..

…

…………

……………

…

…………

……………

…

………...

……………

…

........ : ..

……………

…

…………

……….......

…

…………

....

…

…………

: ..

…

…………

…………………

…

…………

…………………

…

………...

…………………

4

C. IDENTITAS PENGURUS / DIREKSI PERUSAHAAN YANG MENANDATANGANI API
1. Nama

: ...........................................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

No. KTP

: ...........................................................................................................

No. NPWP

: ...........................................................................................................

2. Nama

: ...........................................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

No. KTP

: ...........................................................................................................

No. NPWP

: ...........................................................................................................

3. Nama

: ...........................................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

No. KTP

: ...........................................................................................................

No. NPWP

: ...........................................................................................................

4. Nama

: ...........................................................................................................

Alamat Rumah

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

No. KTP

: ...........................................................................................................

No. NPWP

: ...........................................................................................................

D. LAMPIRAN PERSYARATAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Surat permohonan
Foto Copy Akte Notaris (Pendirian dan Perubahannya)
Struktur Organisasi
Foto Copy SIUP Atau Ijin Usaha Lain (perdagangan)
Foto Copy TDP
Foto Copy NPWP Perusahaan
Surat Keterangan Domisili Terbaru (Asli/Legalisir)
Foto Copy KTP Direktur/Pengurus
Foto Copy NPWP Direktur/Pengurus
Referensi Bank
Bukti Kepemilikan Tempat Usaha (FC. Sertifikat/Perjanjian Sewa)
Data Perusahaan
Pas Foto 2 Lembar Ukuran 3x4 cm (Background merah)

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi
maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata tidak benar.
.........................., ....................... 20......
Materai Rp. 6000,(Pimpinan Perusahaan)