Yang bertanda tangan dibawah ini

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: ...................................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa
Nama

: …………………………………………………………………………………………………

No. KTP

: …………………………………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………………………………………


Alamat

: …………………………………………………………………………………………………

Nama Ibu Kandung

: …………………………………………………………………………………………………

No.id Pegawai

: …………………………………………………………………………………………………

Jabatan Terakhir

: …………………………………………………………………………………………………

Periode Kerja

: …………………………………………………………………………………………………


Dengan ini perusahaan menyatakan bahwa KJP dengan Nomor ……………………………… HILANG/BELUM MENERIMA KARTU (*
coret salah satu) dan benar nomor tersebut adalah milik nama yang bersangkutan sesuai dengan data diatas .
Surat keterangan ini dibuat untuk pencairan dana DI BPJS KETENAGAKERJAAN dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka BPJS Ketenagakerjaan tidak bertanggung jawab terhada[ kesalahan klaim atas data yang
telah disetujui oleh perusahaan .
Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak perusahaan .

FOTO TENAGA KERJA
TERBARU

Tangerang,……………………

DIKENAKAN STEMPAEL
DARI PERUSAHAAN
(Nama , ttd Hrd , Jabatan)