Analisis Kuantitatif dan kualitatif

 Rekam medis merupakan rekaman Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang mengandung isian yang cukup tentang idntitas pasien, kepastian diagnosa idntitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi hasil yang terjadi

A. PENDAHULUAN

Mengingat bahwa : Mengingat bahwa :

 Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan kesehatan



RM diciptakan untuk sebagai aktifitas

sekunder mengiringi jalannya pelayanan

pasien, maka pendokumentasiannya bisa pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan lengkap yg saja tidak seakurat dan lengkap yg ditetapkan / diinginkan ditetapkan / diinginkan

Lanjutan …………… Lanjutan ……………



Karena kesibukanya seorang dokter

menulis catatan perkembangan pasien menulis catatan perkembangan pasien pada form yang salah pada form yang salah



Seoarang perawat yg sibuk melayani

pangilan pasien menjadi lupa pangilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yg berkaitan dgn mencatat hal-hal yg berkaitan dgn pengobatan pasien yg telah diberikan

pengobatan pasien yg telah diberikan

Analisis secara rutin terhadap isi RM Analisis secara rutin terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan isi harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi tujuan.

RM dapat memenuhi tujuan.

 Administration Administration

 Legal Aspect Legal Aspect

 Fiscal Fiscal

 Research Research

 Education Education

 Documentation Documentation

 Public health Public health

 Planning & marketing Planning & marketing

 Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis fasilitas pelayanan untuk menganalisa fasilitas pelayanan untuk menganalisa pencatatan rekam medis dan memberi tahu pencatatan rekam medis dan memberi tahu kepada mereka bila ada kekurangan yang kepada mereka bila ada kekurangan yang mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap/ mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap/ akurat akurat

 Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis yang harus dijalankan sesuai kepentingan, yang harus dijalankan sesuai kepentingan, pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf medis yang ada. medis yang ada.

KARAKTERISTIK YANG DI

HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN

REKAM MEDIS

“ “

An Adequated MR Indicates Adequated Care An Adequated MR Indicates Adequated Care

“ “

And “ And “

A Poor MR Indicated Poor Care A Poor MR Indicated Poor Care

“ “



Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik

Sebab RM Harus Dianalisa

 Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.

 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu. mutu.

 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean. pengkodean.

 Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, administrasi dan pengantian biaya perawatan administrasi dan pengantian biaya perawatan

1. Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam

Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam Medis . Medis .

2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis,

Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, formulir rekam medis dan susunan berkas formulir rekam medis dan susunan berkas rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan

Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan) Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan)

B. PERATURAN DAN KEBIJAKAN

YANG DIBUTUHKAN

 Jenis Analisis : Jenis Analisis :

A. Kuantitatif

A. Kuantitatif

A. Kualitatif

A. Kualitatif

C. JENIS ANALISIS

PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS a. Definisi Analisis Kuantitatif

a. Definisi Analisis Kuantitatif

 Adalah telaah review bagian tertentu dari Adalah telaah review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM pencatatan RM

 A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang: yang “tahu” tentang:

Jenis formulir yang digunakan

– Jenis formulir yang digunakan
– Jenis formulir yang harus ada

Jenis formulir yang harus ada

– Orang yang berhak mengisis RM

Orang yang berhak mengisis RM

– Orang yang harus melegalisasi tulisan

Orang yang harus melegalisasi tulisan Lanjutan…………… Lanjutan……………

 Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat mengidentifikasi (mengenal dan menemukan) mengidentifikasi (mengenal dan menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi dilengkapi

 Contoh : Contoh :

Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi

- Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi

Anatomi

Resume tidak lengkap
Resume tidak len>Inform Consent belum ditandatangani
Inform Consent belum ditandatangani

b. Defenisi Analisis Kualitatif

 Suatu riview pengisian RM yang berkaitan Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap. bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.

 Perlu pengetahuan tentang : Perlu pengetahuan tentang :

– Proses penyakit

Proses penyakit

– Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan

Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan bersangkutan

– Perizinan

Perizinan

– Akreditasi

Akreditasi

– Standarisasi dari bagian yang mereview

Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM pencatatan RM Lanjutan………… Lanjutan…………

Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar catatan masuk & keluar

 Contoh : Contoh :

– Catatan komplikasi tidak terdapat dalam

Pancatatan kiri & kanan terbalik

– Pancatatan kiri & kanan terbalik

 Perbaikan dapat dilakukan dengan : Perbaikan dapat dilakukan dengan :

Meminta penjelasan kepada yang mengisi/ mencatat RM mencatat RM

– Meminta penjelasan kepada yang mengisi/

Mengulang desain formulir

– Mengulang desain formulir
– Memberi training kepada pemberi pelayanan

Memberi training kepada pemberi pelayanan

– Menghapus honor dokter yang selalu salah

Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit dalam mencatat perkembangan penyakit pasien pasien

D. ANALYSIS KUANTITATIF

Pertama kali tentukan bagian yang akan

Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran atau satu dianalisa : seluruh lembaran atau satu lembaran atau bagian tertentu dari lembaran atau bagian tertentu dari seluruh lembaran RM. seluruh lembaran RM.

“ “ kebutuhan menentukan kekhususan kebutuhan menentukan kekhususan

“ “



1. Pelaksana

Bila suatu analisis telah ditentukan maka

telaah dapat dilaksanakan oleh petugas telaah dapat dilaksanakan oleh petugas

RM yang telah terlatih khusus untuk RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan biasanya bagian yang sering berkaitan dengan tuntutan malpraktek dan asuransi. dengan tuntutan malpraktek dan asuransi.

Keputusan penggunaan komputer Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama memerlukan pengaturan khusus, terutama yang menyangkut keharusan adanya yang menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan legalisasi pendokumentasian dengan

penandatanganan form isian, kewenangan

menbuka dokumen dsb. menbuka dokumen dsb.

Kesehatan bersama pemberi pelayanan Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan. kesehatan.

Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur olehManejer Informasi telah diatur olehManejer Informasi

 Pencatatan ini harus sesuai dengan : Pencatatan ini harus sesuai dengan :

– Peraturan staf medis

Peraturan staf medis

– Peraturan administratif

Peraturan administratif

– Standarisasi perizinan

Standarisasi perizinan

– Akreditasi

Akreditasi

– Badan pemberi sertifikat

Badan pemberi sertifikat Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang

berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat

bervariasi tergantung kepentingan

bervariasi tergantung kepentingan Contoh kasus :

Contoh kasus :

– RS A mempunyai prosedur A.K hanya

RS A mempunyai prosedur A.K hanya untuk mereview catatan dokter. Hal ini untuk mereview catatan dokter. Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan malpraktek, lainnya jarang melakukan malpraktek, serta dalam kekurangan dalam serta dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan pencatatannya tidak sepenting catatan dokter. dokter. Lanjutan contoh kasus : Lanjutan contoh kasus :

– RS B hanya mereview tanda tangan dan

RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk dalam rekam medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis rekam keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling medis diambil secara sampling

– RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi

RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis riview semuacatatan dalam rekam medis



2. Tujuan A. Kuantitatif

 Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada

kekurangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien dirawat dan item segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk kekurangan belum terlupakan, untuk

menjamin efektifitas kegunaan isi RM di

kemudian hari. Yang dimaksud dengan kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi sebenarnya terjadi

 Untuk mengidentifikasi kejadian yang Untuk mengidentifikasi kejadian yang

tidak lengkap yang dengan mudah dapat

dikoreksi dengan adanya dibuat suatu dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi

prosedur sehingga Rekam Medis menjadi

lebih lengkap dan dapat dipakai untuk : lebih lengkap dan dapat dipakai untuk :

– Pelayanan pasien

Pelayanan pasien

– Melindungi dari kasus hukum

Melindungi dari kasus hukum

– Memenuhi peraturan

Memenuhi peraturan

– Agar analisa data dan statistik akurat

Agar analisa data dan statistik akurat



3. Hasil A.Kuantitatif

3. Hasil A.Kuantitatif Dari analisis ini diharapkan :

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi kekurangan-kekurangan Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera pemberi pelayanan kesehatan dengan segera

 Kelengkapan rekam medis sesuai dengan Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan sertifikat perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya lainnya

 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi membayar ganti rugi



4. Komponen A. Kuantitatif

4. Komponen A. Kuantitatif Komponen dasar meliputi suatu review

Komponen dasar meliputi suatu review rekam medis rekam medis 1.

1. Memeriksa identifikasi pasien pada Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis setiap lembaran Rekam Medis 2.

2. Adanya semua laporan yang penting Adanya semua laporan yang penting 3.

3. Adanya autentikasi penulis Adanya autentikasi penulis 4.

4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pencatatan yang baik pencatatan yang baik Ad. 1 Identifikasi Pasien Ad. 1 Identifikasi Pasien

 Minimal setiap berkas mempunyai Nama Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan No. Rekam Medis Pasien. dan No. Rekam Medis Pasien.

 Bila ada lembaran yang tanpa Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus direview untuk menentukan identitasharus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. milik siapa lembaran tersebut.



Dalam hal ini secara Concurrent Analysis

lebih baik oleh karena lebih cepat lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui identitasnya dari pada mengetahui identitasnya dari pada Retrospective Analysis.

Retrospective Analysis. Penting (Review of Necssary Report) Penting (Review of Necssary Report)

 Ada lembaran laporan yang umum Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis, contoh : terdapat dalam rekam medis, contoh :

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang

– Lembar riwayat pasien,

Lembar riwayat pasien,

– Pemeriksaan Fisik,

Pemeriksaan Fisik,

– Catatan Perkembangan (Observasi klinik)

Catatan Perkembangan (Observasi klinik)

– Ringkasan Penyakit

Ringkasan Penyakit

 lembaran tertentu kadang kala ada lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien (diagnosis tergantung kasus pasien (diagnosis pasien, contoh : pasien, contoh :

– Laporan operasi, anastesi, hasil PA

Laporan operasi, anastesi, hasil PA

Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat. masuk rawat.

 Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan pengaturan pengisian, ada kaitannya dengan pengaturan pengisian, contoh : contoh :

– Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan

 A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A

A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat ditambahkan saat operasi maka tidak dapat ditambahkan belakangan (= “Deficiency”) belakangan (= “Deficiency”) Lanjutan………..

Lanjutan………..

 Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut. Berarti oleh dokter pada hari tersebut. Berarti tidak boleh diminta dokter tersebut tidak boleh diminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya membuatnya pada hari berikutnya Ad. 3. Review Autentikasi Ad. 3. Review Autentikasi

 Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/ Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/ stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional

(dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani (dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “ telah direview dan supervisor dan ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..” diperiksa oleh…………..” Ad. 4. Review Pencatatan Ad. 4. Review Pencatatan

 A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas. dilengkapi dan diperjelas.

 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan. yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.

 Singkatan tidak dibolehkan.

Singkatan tidak dibolehkan.

 Bila ada salah pencatatan maka bagian yang Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan keterangan terbaca, kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/ disampingnya bahwa catatan tersebut salah/ salah menulis rekam medis pasien lain salah menulis rekam medis pasien lain

E. Analisis Kualitatif

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa RS tersebut akurat dan lengkap. RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan : Tujuan :



A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :

1. Mendukung kualitas informasi Mendukung kualitas informasi 2.

2. Merupakan aktifitas dari risk management Merupakan aktifitas dari risk management 3.

3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan pencegahan

Lanjutan…………………………..

 Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd masa yg akan meningkatkan pencatatan pd masa yg akan datang datang

 Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara diplomasi diubah, harus dilakukan secara diplomasi

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi berpotensi untuk pembayaran ganti rugi

 Kelengkapan informed consent sesuai dg Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan peraturan yg ditetapkan

Lanjutan…………………………..

 Satu kejadian yg menyebabkan pasien Satu kejadian yg menyebabkan pasien

cedera mgkn akan mengekspose fasilitas

pel & pemberi pelayanan ke pihak yg pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas & berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien dialami pasien

Komponen analisa kualitatif

 Review kelengkapan dan kekonsistensian Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa diagnosa

 Review kekonsistensian pencatatan diagnosa Review kekonsistensian pencatatan diagnosa

 Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan perawatan dan pengobatan

 Review adanya informed consent yg seharusnya Review adanya informed consent yg seharusnya ada ada

 Review cara/praktek pencatatan Review cara/praktek pencatatan

 Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi tuntutan ganti rugi a.

Review kelengkapan & Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa kekonsistensian diagnosa

Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk rawat” rawat”

 Diagnosa tambahan Diagnosa tambahan

 Differensial diagnosis Differensial diagnosis

 Preoperative diagnosis Preoperative diagnosis

 Postoperative diagnosis Postoperative diagnosis

 Phatological diagnosis “dari hasil PA” Phatological diagnosis “dari hasil PA”

 Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi) Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)

 Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur

 Diagnosis utama (principal diagnosis) Diagnosis utama (principal diagnosis)

 Diagnosa kedua (secondary diagnosis) Diagnosa kedua (secondary diagnosis) b. Review Kekonsistensian

b. Review Kekonsistensian

Penacatatan

_

_{Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg}

_ bagian lain & seluruh bagian ^{bagian lain & seluruh bagian} _{Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten} _{Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten} _ _{Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi} pasien _ ^pasien _{Fasilitas pel RJ} _{Fasilitas pel RJ} _ _{symptom dan hasil pemeriksaan} _{symptom dan hasil pemeriksaan}

 _{Fasilitas pelayanan RI} _{Fasilitas pelayanan RI} _

_{Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik}

_{lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg}

_{lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg} _ ada akan melihatkan RM yg buruk ^{ada akan melihatkan RM yg buruk} _{3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat} _{3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat} c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan

c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan

saat perawatan & pengobatan

 RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas

 Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan2 yang mrpk petunjuk dr tsb dlm RM. Alasan2 yang mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/ melakukan suatu setiap keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan ataupun tdk melakukan tindakan tindakan ataupun tdk melakukan tindakan

d. Review Pencatatan IC

 Surat pernyataan dr pasien u/ suatu Surat pernyataan dr pasien u/ suatu

pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati

 Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar

memenuhi peraturan seperti menjelaskan

efek samping obat yg mungkin timbul. Jika

perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

e. Review Praktek Pencatatan

 Waktu pencatatan harus ada

 Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dg hati-hati dan lengkap



Menggunakan singkatan yg umum : harus

dapat dibaca, jelas, terang terus

 Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg pengobatan pasien

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti

rugi

 Rekam medis hrs mempunyai semua Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai kejadian yg dapat catatan mengenai kejadian yg dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd institusi pelayanan kesehatan/ pemberi institusi pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga oleh pihak ketiga

Hasil Analisis Kualitatif RM

Dari analisis ini diharapkan : Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi berpotensi untuk membayar ganti rugi

 Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan

 Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel & pemberi akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien membayar ganti rugi yg dialami pasien

Waktu Menganalisis: Waktu Menganalisis:

 Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.

Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.

Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang memperlambat proses melengkapi yang kurang

 Concurrent Analysis : Saat pasien masih Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ untuk mengidentifikasi kekurangan/ ketidaksesuaian/salah interprestasi secara ketidaksesuaian/salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan

CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. tambahan ruangan di nurse station.

Dilain pihak CA memberikan keuntungan Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan dalam memperbaiki angka kelengkapan

RM, memperbaiki arus informasi kepada

RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran

bagian keuangan, memperbaiki kelancaran

pembayaran. Selain itu meningkatkan pembayaran. Selain itu meningkatkan

pemanfaatan sumber daya, meningkatkan

pelayanan dan pendokumentasian, serta pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. menurunkan angka RM yang tidak lengkap.

Hal ini sukar diukur namun secara pasti Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang. akan berkembang.

Lanjutan………………………….

 Pada Long Term Care analysis dilakukan Pada Long Term Care analysis dilakukan secara berkala perminggu, perbulan, per 3 secara berkala perminggu, perbulan, per 3 bulan. Diutamakan dalam perbaikan bulan. Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada. sumber daya yang ada.

 Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan walaupun peningkatan dilakukan walaupun peningkatan penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan kebutuhan akan analysis dipelayanan ini. kebutuhan akan analysis dipelayanan ini.

Jadwal Analysis : Jadwal Analysis :

 Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala perminggu/bulan. perminggu/bulan.

 Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care dilakukan perminggu dilakukan perminggu

 Review akhir pada saat pasien pulang Review akhir pada saat pasien pulang

 Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara

Concurrent Analysis dan saat tranfer Concurrent Analysis dan saat tranfer sementara/saat kembali/saat pulang. sementara/saat kembali/saat pulang.

 Hasil dari A.K dan K : Hasil dari A.K dan K :

– Identifikasi kekurangan yang spesifik

Identifikasi kekurangan yang spesifik

– Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek

Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek

– Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti

Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi rugi

1) 1)

Statistik ketidak lengkapan : Statistik ketidak lengkapan :

 Incompete/Delinquent MR Incompete/Delinquent MR

F. PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Incomplete MR Incomplete MR Inc.MR Rate : Inc.MR Rate :

Inc.MR X 100%

Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb

Contoh: Contoh:

Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25 waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25 berkas pasien pulang tersebut yang masih belum berkas pasien pulang tersebut yang masih belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33% maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%

Delinquent MR Delinquent MR D.MR Rate = D.MR Rate =

D. MR X 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM

tsb tsb

Contoh : Contoh :

Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda

batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama

jangka waktu pengisian = 75 jangka waktu pengisian = 75 maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67% maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%

 Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius

 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi

Persentase Kelengkapan Persentase Kelengkapan

 Lengkap = Lengkap =

 Tidak lengkap = Tidak lengkap = ^

  _{% 100 x} _semuaitem ^{ngkap itemyangle} 

  _{% 100 x} _semuaitem ^{daklengkap itemyangti}

Incomplete / Deliquent MR

Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan rekam medis: rekam medis:

 Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari pada D.MR 20% yang melewati batas waktu pada D.MR 20% yang melewati batas waktu beberapa bulan beberapa bulan

 Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai ringkasan penyakit dan tanda tangan pada ringkasan penyakit dan tanda tangan pada catatan perkembangan catatan perkembangan

Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis

 Pemberi pelayanan kesehatan perlu Pemberi pelayanan kesehatan perlu

mengetahui bahwa mereka mempunyai

rekam medis yang perlu dilengkapi dan rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya apa saja kekurangannya

 Dalam analisis identifikasi kekurangan

Dalam analisis identifikasi kekurangan

MR dapat dilakukan : MR dapat dilakukan :

Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam MR tersebut langsung dalam MR tersebut

Membuat catatan kecil dan diletakkan

Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR dimap MR

Memberi tanda tangan selotip/stempel

Diharapkan pada waktu yang akan Diharapkan pada waktu yang akan

datang telah dilengkapi. Bila setelah

datang telah dilengkapi. Bila setelah dilakukan analisis retrospective atau dilakukan analisis retrospective atau masih terdapat kekurangan sesudah masih terdapat kekurangan sesudah

pasien pulang pada analisis Concurrent

maka fasilitas pelayanan kesehatan maka fasilitas pelayanan kesehatan mempnyai beberapa cara agar berkas mempnyai beberapa cara agar berkas MR tersebut dapat dilengkapi.

Memberi stiker pada lembaran yang belum lengkap, belum lengkap,

Memberi stiker pada lembaran yang

MR tersebut dapat dilengkapi. Pemberi pelayanan kesehatan secara rutin datang ke Dept.MR rutin datang ke Dept.MR

Pemberi pelayanan kesehatan secara

MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan ditetapkan

MR dikirim ketempat yang telah

MR diletakkan di nurse station

MR diletakkan di nurse station

MR dikirim keruang pemberi pelayanan

kesehatan kesehatan

MR dikirim keruang pemberi pelayanan

Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan karena suatu waktu pasien datang kefasilitas karena suatu waktu pasien datang kefasilitas untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan emergency atau untuk kepentingan keadaan emergency atau untuk kepentingan lain lain Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak

Lengkap Lengkap

MR disimpan diunit MR dengan cara: MR disimpan diunit MR dengan cara:

 Penyimpanan disatukan dalam file MR Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen permanen

 Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes

 Dipisah dan diberi No.MR Dipisah dan diberi No.MR

Kekurangan dan Keuntungan : Kekurangan dan Keuntungan :

 Penyimpanan dalam MR permanen Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila diperlukan terutama RS dengan saat bila diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan kontrol setelah pulang rawat kontrol setelah pulang rawat

Lanjutan…… Lanjutan……

 pemisahan dengan memberi nama pemberi pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan memudahkan bagi pelayanan kesehatan memudahkan bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak pekerjaan ini : banyak pekerjaan ini :

 Membuat daftar MR yang tidak lengkap per Membuat daftar MR yang tidak lengkap per pemberi pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan

 Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap MR yang tidak lengkap pada setiap MR yang tidak lengkap

 Membantu mengetahui lokasi MR yang Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap tidak lengkap



Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per

dokter atau per tipe kekurangan atau dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR berdasarkan lamanya D.MR

Final Chart Check Final Chart Check

Berguna untuk merechcek berkas MR yang telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka MR tersebut dikategorikan sebagai Inc.MR dan biasanya komite rekam medis mereview dan memberi catatan

Yang perlu diperhatikan: Yang perlu diperhatikan:

 Praktek pendokumentasian Praktek pendokumentasian

 Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi ganti rugi

Analisis Kuantitatif dan kualitatif

Mengingat bahwa : Mengingat bahwa :

Lanjutan …………… Lanjutan ……………

Incomplete MR Incomplete MR Inc.MR Rate : Inc.MR Rate :

Delinquent MR Delinquent MR D.MR Rate = D.MR Rate =

Dokumen yang terkait

Analisis Kuantitatif Besi (Fe), Seng (Zn) dan Mangan (Mn) Dalam Air Sumur Dengan Metode Spektrofotometri Serapan Atom

Peranan Metode Analisis Kuantitatif Dalam Pengelolaan Hutan Di Indonesia

Identifikasi kolektif dan ideologisasi jihad: studi kualitatif teroris di indonesia

Identifikasi kolektif dan ideologisasi jihad: studi kualitatif teroris di indonesia

Sistem Evaluasi Hasil Ujian dan Analisis Butir Soal Dengan Metode Kuantitatif dan Metode Korelasi Pearson

Sistem Evaluasi Hasil Ujian dan Analisis Butir Soal Dengan Metode Analisis Kuantitatif Sebagai Pengembangan Fitur E-Learning Pelatihan Bahasa Inggris (E-PLC)

METODOLOGI PENELITIAN Pendekatan Penelitian kualitatif

Uji kualitatif dan kuantitatif DNA dan RNA

Karakteristik kualitatif informasi dalam laporan keuangan

Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif.

Dukungan

Links

Analisis Kuantitatif dan kualitatif

Mengingat bahwa : Mengingat bahwa :

Lanjutan …………… Lanjutan ……………

Incomplete MR Incomplete MR Inc.MR Rate : Inc.MR Rate :

Delinquent MR Delinquent MR D.MR Rate = D.MR Rate =

Dokumen yang terkait

Analisis Kuantitatif Besi (Fe), Seng (Zn) dan Mangan (Mn) Dalam Air Sumur Dengan Metode Spektrofotometri Serapan Atom

Peranan Metode Analisis Kuantitatif Dalam Pengelolaan Hutan Di Indonesia

Identifikasi kolektif dan ideologisasi jihad: studi kualitatif teroris di indonesia

Identifikasi kolektif dan ideologisasi jihad: studi kualitatif teroris di indonesia

Sistem Evaluasi Hasil Ujian dan Analisis Butir Soal Dengan Metode Kuantitatif dan Metode Korelasi Pearson

Sistem Evaluasi Hasil Ujian dan Analisis Butir Soal Dengan Metode Analisis Kuantitatif Sebagai Pengembangan Fitur E-Learning Pelatihan Bahasa Inggris (E-PLC)

METODOLOGI PENELITIAN Pendekatan Penelitian kualitatif

Uji kualitatif dan kuantitatif DNA dan RNA

Karakteristik kualitatif informasi dalam laporan keuangan

Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif.

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan