BAB III RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

BAB III
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama

: Nn. D

Umur

: 17 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: mahasiswi

Status

: belum kawin

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 6 Desember 2010

Diagnose medis

: Cedera Kepala Sedang + rupture tendon

No. Reg

: 80-78-64

Tanggal pengkajian

: 17 Desember 2010

II. Status Kesehatan
Keluhan utama

: keluarga mengatakan pasien masih merasa nyeri di
lukanya, pasien lemas dan tidak ada nafsu makan

Riwayat penyakit sebelumnya: pasien kiriman RSU Sigli dengan CKS +
rupture tendon, GCS 9, setelah kecelakaan lalu
lintas pasien mengalami penurunan kesadaran

B. ANALISA DATA
No.
1.

Data
DS: Keluarga pasien mengatakan

pasien mengeluh nyeri dikaki
kanannya
DO:
 K/U lemah
 Skala nyeri 7
 TD : 110/60 mmHg
 Nadi : 95x/m
 RR : 24x/m
 T : 36,8 oC

Etiologi
Cedera fisik

Masalah
Nyeri akut

2.

DS: keluarga menunjukkan luka
operasi di kaki anannya

DO:
 Ada 2 luka di kaki pasien
 Kaki kanan luka operasi
dengan ukuran 14 cm
dengan 15 jahitan
 Kaki kiri ad luka bekas
kecelakaan
 Luka tampak memerah dan
lembab

Luka post
kecelakaan

Gangguan integritas
kulit

3.

DS: keluarga mengatakan pasien
kurang nafsu makan

DO:
 Pasien hanya
menghabiskan ¼ makanan
dari porsi yang disajikan.
 Mukosa mulut tampak
kering
 Pasien tampak mual
DS: keluarga mengatakan pasien
masih sangat lemah
DO:
 GCS E4M6V5 = 15
 Skala ketergantungan 2
 Pasien dibantu saat makan
toileting dan berpindah
posisi
 Pasien menggunakan
diapers untuk BAK dan
BAB karena tidak sanggup
bangun

Intake nutrisi tidak
adekuat

Gangguan
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

5.

Kelemahan fisik

Gangguan ADL

C. PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.

Nyeri akut b.d cedera fisik
Gangguan integritas kulit b.d luka post kecelakaan
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat
Gangguan ADL b.d kelemahan fisik

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
.
1.

Tujuan
Dalam
waktu 5x24
jam nyeri
akutdapat
berkurang/
hilang.

Kriteria Hasil

Intervensi


Pasien

Kaji
melaporkan nyeri
terhadap nyeri,
hilang/ berkurang
identifikasi

Pasien
lokasi dan tipe
nyeri
menunjukkan wajah

Beri
rileks

Penurunan

tindakan
kenyamanan
skala nyeri minimal
misalnya
3
perubahan

Nyeri hilang/
posisi,kompres
berkurang
hangat atau
dingin.

Dorong
penggunaan
teknik relaksasi
seperti latihan
nafas dalam

Kolabora

si
Ketorolac 3%
1amp/12 j

2.

Dalam
waktu 5x24
jam
gangguan
integritas
kulit dapat
teratasi


Luka tidak
bertambah merah

Luka kering


Tidak terjadi
infeksi pada luka


Kaji
ukuran, warna,
dan perhatikan
ada tidaknya
infeksi
disekitar luka

Beri
perawatan pada
daerah luka

Rasional

Evaluasi


Pasien
melaporkan rasa
nyeri diatas
tingkat cedera

Jumat,
17/12/2010
S: keluarga
mengatakan
pasien masih
mengeluh nyeri
di kaki kanannya


Tindakan
alternative untuk
mengontrol nyeri
O:
untuk

Pasien
keuntungan
tampak
emosional
meringis
Skala

Memfokusk 
nyeri
7
an kembali

Luka
perhatian,
peningkatan rasa
ditutupi verban
control dan
koping
A: masalah nyeri
belum teratasi

Mengurang
P: intervensi
i rasa nyeri
dilanjutkan

Memberi
informasi dasar
tentang kondisi
luka

Jumat,
17/12/2010
S: ada luka di
kedua kaki saya


Menurunka
n resiko infeksi

O:k/u lemah
Ada luka post
operasi


Kolabora
si
Cefotaxime 1g/
12 j
Gentamicin
1amp/12 j
3.

4.

Dalam
waktu 5x24
jam
gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh dapat
teratasi

Dalam
waktu 5x24
jam
gangguan
ADL dapat
teratasi


Menunjukkan
nafsu makan
kembali normal

Tidak
mengalami mual

Menghabiska
n 1 porsi makanan
yang disajikan


Melakukan
ADL dalam tingkat
kemampuan sendiri

Mendemonstr
asikan perubahan
gaya hidup untuk
memenuhi
kebutuhan
perawatan diri


Kaji
konsumsi
makanan/
minuman
setiap hari

Kaji
adanya mual
muntah

Anjurkan
pasien untuk
makan buahbuahan

Anjurkan
orang terdekat
untuk
berpartisipasi
pada saat
makan seperti
memberi
makanan atau
membawa
makanan dari
rumah

Kaji
kemampuan
pasien untuk
melakukan
aktivitas

Berikan
bantuan yang
tidak dapat
ditoleransi

Kaji
skala ke
tergantungan
pasien

Antibiotic


Mengidenti
fikasi
kekurangan
nutrisi

Peningkata
n asam lambung

Buahbuahan dapat
merangsang
nafsu makan

Meningkatk
an waktu
sosialisasi
sehingga dapat
meningkatkan
jumlah makanan
yang
dikonsumsi


Identifikasi
tingkat
kemampuan
pasien

Melatih
kemandirian
pasien secara
perlahan

Identifikasi
intervensi yang
dibutuhkan

A:masalah
gangguan
integritas kulit
belum teratasi
P:intervensi
dilanjutkan
Jumat,
17/12/2010
S: pasien
mengatakan tidak
sanggup makan
O: k/u lemah
Pasien tidak
menghabiskan
makanannya
Pasien tampak
mual
A:masalah
gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:intervensi
dilanjutkan

Jumat,
17/12/2010
S:ibu pasien
mengatakan
anaknya masih
lemah
O:

k/u lemah

pasien
hanya mampu
berbaring

Skala ke
tergantungan 2
A:masalah
gangguan ADL
teratasi cebagian

P:Intervensi
dilanjutkan

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No
.
1.

Hari/ Tanggal
Sabtu, 18/12/2010

SOAPIE
S: keluarga pasien mengatakan anaknya masih mengeluh nyeri di
kaki kanannya
O:




K/ U lemah
Ps tampak meringis
Skala nyeri 7

A: masalah nyeri kepala belum teratasi
P:

Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

Beri tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,
masase, kompres hangat atau dingin

Dorong penggunaan teknik relaksasi seperti latihan nafas
dalam

Kolaborasi : ketorolac 3 %
I:

Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe
nyeri-skala 6

Memberi tindakan kenyamanan dengan merubah posisi
pasien

Mendorong pasien untuk teknik relaksasi napas dalam

Mendrip ketorolac 3%

2

Sabtu, 18/12/2010

E:

Pasien merasanyeri sedikit berkurang

Skala nyeri 5

Pasien tampak nyaman

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
S: pasien menunjukkan luka di daerah kakinya
O:
 k/u lemah

 luka di kaki kanan sudah mulai kering
 luka di kaki kiri masih basah
A: masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P:

Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Monitor perawatan pada daerah luka

Kolaborasi
Cefotaxime 1g/8 j
Gentamicin 1amp/12 j
I:

Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Memonitor perawatan pada daerah luka

Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi
cefotaxime dan gentamicin

3.

Sabtu, 18/12/2010

E:

Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan tampak
memerah

Luka basah di kaki kiri dan tampak memerah

Pasien sudah dilakukan injeksi cefotaxime jam 16.00

Masalah belum teratasi

Intervensi dilanjutkan
S: keluarga mengatakan pasien masih kurang nafsu makan.
O:





K/ U lemah
Pasien tampak sedikit pucat
Bibir dan mukosa mulut tampang kering
Pasien hanya menghabiskan 1/4 dari porsi yang disajikan

A: masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:

Awasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari

Kaji adanya mual muntah

Anjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari

Anjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut

Anjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan

Anjurkan pada keluarga untuk membawa makanan dari
rumah

I:

Mengawasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari

Mengkaji adanya mual muntah

Meganjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari

Menganjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut

Menganjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan

Menganjurkan pada keluarga untuk membawa makanan dari
rumah
E:






4.

Sabtu, 18/12/2010

Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan
Pasien mengatakan masih sedikit mual
Pasien minum 250 cc/ 8 j
Pasien mengatakan mau mengkonsumsi buah
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan kepalanya masih pusing dan belum sanggup
untuk duduk
O:






GCS E4M6V5 = 15
Skala ketergantungan 2
Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)
Pasien masih diabntu saat makan
Pasien masih menggunakan diapers

A: masalah gangguan ADL belum teratasi
P:

Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kaepada
pasien yang tidak dapat ditoleransi

Kaji skala ketergantungan pasien

Anjurkan pasien untuk melakukan perubahan posisi
I:

Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Menganjurkan keluarga untuk melap badan pasien dengan
handuk lembab, bantu untuk toileting saat BAB dan BAK.

Mengkaji skala ketergantungan pasien

Menganjurkan pasien untuk belajar duduk walaupun cuma
sesaat
E:

Pasien mencoba untuk duduk walaupun dibantu

Pasien masih menggunakan diapers

Skala ketergantungan 2



1

Minggu, 19/12/2010

Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

S:pasien mengatakan masih nyeri ketika lukanya tersentuh/ ketekan
O:





K/U lemah
TD: 110/90, RR: 18x/m, N: 80x/m, S: 36.9oC
Skala nyeri 5
Muka pasien meringis

A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:

Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan
posisi, masase, kompres hangat atau dingin

Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan
nafas dalam

Kolaborasi : ketorolac 3 %
I:

Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe
nyeri

Melakukan perubahan posisi semi fowler (30o) dan bila dapat
ditoleransi menyarankan pasien untuk duduk

Menganjurkan keluarga untuk tetap mempertahankan
tindakan masase

Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik
relaksasi napas dalam

Mendrip ketorolac 3 %
E:

Pasien mengatakan nyeri berkurang

Skala nyeri 5

Pasien mempertahankan posisi semi fowler dan menyatakan
kenyamanan saat istirahat

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
2.

Minggu, 19/12/2010

S: keluarga menunjukkan luka dikaki pasien
O:





k/u lemah
ada 2 luka di kaki kiri dan kanan pasien
kaki kanan ad luka heating berukuran 14 cm dengan 15 jahitan
luka memerah dan mulai kering

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P:

Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Monitor perawatan pada daerah luka

Kolaborasi
Cefotaxime 1g/12 j
gentamicin F 1amp/8 j
I:

Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Memonitor perawatan pada daerah luka

Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi
cefotaxime dan gentamicin
E:

Luka heating sepanjang 17cm dengan 15 jahitan tampak
kecoklatan dan kering

Luka dikaki kiri masih basah

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
3.

Minggu, 19/12/2010

S: keluarga mengatakan pasien sudah mau makan makanan
O:

K/U lemah

Pasien tampak lebih segar

Bibir dan mukosa mulut masih tampak sedikit kering

Pasien menghabiskan lebih dari setengah porsi yang
disajikan
A: Masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P: intervensi dihentikan

4.

Minggu, 19/12/2010

S: keluarga mengatakan pasien masih lemas
O:





GCS E4M6V5 = 15
K/U lemah
Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)
Pasien belum mampu makan sendiri,berpindah dan toileting

A: masalah belum teratasi
P:


Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Kaji skala ketergantungan pasien
I:

Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Menganjurkan keluarga membantu pasien untuk toileting saat
BAB atau BAK.

Mengkaji skala ketergantungan pasien

1.

Senin, 20/12/2010

E:

Pasien sudah mampu duduk tapi tidak sanggup lama

Skala ketergantungan 2

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
S:pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tapi masih terasa saat
ditekan
O:





K/U lemah
TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
Skala nyeri 3
Lebam di daerah klavikula

A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:

Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan
posisi, masase.

Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan
nafas dalam

Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg
I:

Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe
nyeri

Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah
posisi pasien

Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik
relaksasi napas dalam

Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat
E:



Pasien mengatakan nyeri berkurang
Skala nyeri 3

2.

Senin, 20/12/2010


Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya
O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka basah di kaki kiri
A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P:

Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Lakukan perawatan pada daerah luka

Kolaborasi
Cefixime 2x1
I:

Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan
membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine

Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1
E:

Luka heating sudah mulai mongering

Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi
chlorampenicol salap

Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

4.

Senin, 20/12/2010

S: keluarga mengatakan pasien masih lemah
O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U lemah
 Skala ketergantungan 2
A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian
P:



Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien

yang tidak dapat ditoleransi

Kaji skala ketergantungan pasien
I:

Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Mengkaji skala ketergantungan pasien
E:

Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak
sanggup lama karena pusing

Skala ketergantungan 2

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
1.

Selasa, 21/12/2010

S:pasien mengatakan nyeri saat lukanya ditekan
O:





K/U lemah
TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
Skala nyeri
Pasien meringis ketika lukanya ditekan

A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:

Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan
posisi, masase.

Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan
nafas dalam

Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg
I:

Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe
nyeri

Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah
posisi pasien

Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik
relaksasi napas dalam

Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat
E:




Pasien mengatakan nyeri berkurang
Skala nyeri 2
Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat



2.

Selasa, 21/12/2010

Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya
O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka lecet tampak kering
A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P:

Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Lakukan perawatan pada daerah luka

Kolaborasi
Cefixime 2x1
I:

Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan
membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine

Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1
E:

Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai
mongering

Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi
chlorampenicol salap

Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

4.

Selasa, 21/12/2010

S: keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak
sanggup lama karena pusing
O:






GCS E4M6V5 = 15
K/U lemah
Skala ketergantungan 2
Pasien menggunakan diapers
Pasien sudah mampu duduk walau sebentar

A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:

Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Kaji skala ketergantungan pasien
I:

Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Mengkaji skala ketergantungan pasien
E:

Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk walaupun
tidak lama

Skala ketergantungan 2

Pasien masih dibantu

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
1.

Rabu, 22/12/2010

S:pasien mengatakan masih nyeri bila lukanya ditekan
O:





K/U lemah
TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
Skala nyeri 2
Pasien meringis ketika lukanya ditekan

A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:

Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri

Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan
posisi, masase.

Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan
nafas dalam

Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg
I:

Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe
nyeri

Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah
posisi pasien

Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik
relaksasi napas dalam

Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

2.

Rabu, 22/12/2010

E:

Pasien mengatakan nyeri berkurang

Skala nyeri 2

TD: 110/80 mmhg, N: 74x/m, RR: 18x/m, T: 36,8 oC

Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya
O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka lecet tampak kering
A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P:

Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Lakukan perawatan pada daerah luka

Kolaborasi
Cefixime 2x1
I:

Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka

Memonitor perawatan luka

Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

4.

Rabu, 22/12/2010

E:

Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai
mengering

Luka lecet dibiarkan terbuka dan sudah kering

Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime

Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan
S: keluarga mengatakan pasien hari ini sudah sedikit bertenaga
O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U sedang
 Skala ketergantungan 2
A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:

Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Kaji skala ketergantungan pasien
I:

Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi

Mengkaji skala ketergantungan pasien
E:






Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk
Skala ketergantungan 2
Pasien masih menggunakan diapers
Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan