Formulir Usul Pensiun | KEPEGAWAIAN
LAMPIRAN VI
Perihal : Permintaan Pembayaran
Pensiun Pertama
Yogyakarta, ...........................................
Kepada:
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
di .....................................
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi
Dengan hormat,
Sehubungan
dengan
surat
Keputusan
Presiden/Menteri*)........................................................................ ....................................................................
.....................Nomor..............................................................tanggal ...................................................................
........................................ tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini
saya
mengajukan
permintaan
agar
pensiun
saya
dapat
dibayarkan
mulai
bulan .................................................................... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/ Kantor Pos /
Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ........................................................................................... (rekening
Nomor ..............................................................).
Pemohon,
Tanda tangan
Nama
NIP
Alamat menetap
setelah pensiun
*) Coret yang tidak perlu.
:
:
:
:
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
NOMOR
: 10/SE/1980
NOMOR
: SE-1.16/DJA/1.0/3/80
(NO. SE/4B/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA
NIP
Nomor dan Seri KARPEG
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah setelah pensiun
Nomo
r Urut.
1
Nama
2
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
SUSUNAN-KELUARGA
Hubungan
Tanggal
Pekerjaan/
Keluarga
Lahir
Sekolah
3
4
5
Tanggal
Perkawinan
6
Keterangan
7
Disahkan oleh :
Camat
Yogyakarta
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
...................................................
NIP.
.................................................................
NIP.
1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji
2) Tulislah pekerjaan istri/suami/ atau nama tingkat sekolah anak.
LAMPIRAN VIII
SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Tempat/tanggal lahir
:
Jabatan
:
Alamat rumah sekarang
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai
Pegawai
Negeri
Sipil
dengan
hak
pensiun,
maka
saya
akan
tinggal
menetap
di: .........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.
Yogyakarta, ...........................................
Disahkan oleh:
Yang membuat pernyataan,
Lurah .................................................
............................................................
..........................................................
NIP.
MENGETAHUI:
Camat ...............................................................
................................................................
NIP.
LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 April 1983
Yogyakarta, ......................................................................
Kepada
Yth. .............................................................
.............................................................
.............................................................
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1.
2.
3.
4.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/Nomor Identitas *-1
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat dan Tanggal Lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama/Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t
:
dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal
:
b. Di
:
telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2
sebagai tersebut di bawah ini:
a. N a m a
:
b. NIP/Nomor Identitas *-3
:
c. Pangkat/Golongan Ruang *-3 :
d. Jabatan / Pekerjaan *-3
:
e. Satuan Organisasi *-3
:
f. Tanggal lahir
:
g. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t
:
Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/aktan perkawinan dalam rangkap .......................... lembar *-4
b. Pas foto isteri/suami *-1 saya ukuran 3x4 cm .......................... lembar *-5
Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami *-2 saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.
Hormat saya,
.................................................................
NIP.
CATATAN :
Perihal : Permintaan Pembayaran
Pensiun Pertama
Yogyakarta, ...........................................
Kepada:
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
di .....................................
Melalui:
Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi
Dengan hormat,
Sehubungan
dengan
surat
Keputusan
Presiden/Menteri*)........................................................................ ....................................................................
.....................Nomor..............................................................tanggal ...................................................................
........................................ tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini
saya
mengajukan
permintaan
agar
pensiun
saya
dapat
dibayarkan
mulai
bulan .................................................................... dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/ Kantor Pos /
Sentral Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ........................................................................................... (rekening
Nomor ..............................................................).
Pemohon,
Tanda tangan
Nama
NIP
Alamat menetap
setelah pensiun
*) Coret yang tidak perlu.
:
:
:
:
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL
ANGGARAN
NOMOR
: 10/SE/1980
NOMOR
: SE-1.16/DJA/1.0/3/80
(NO. SE/4B/80)
TANGGAL : 24 MARET 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
NAMA
NIP
Nomor dan Seri KARPEG
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah setelah pensiun
Nomo
r Urut.
1
Nama
2
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
SUSUNAN-KELUARGA
Hubungan
Tanggal
Pekerjaan/
Keluarga
Lahir
Sekolah
3
4
5
Tanggal
Perkawinan
6
Keterangan
7
Disahkan oleh :
Camat
Yogyakarta
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
...................................................
NIP.
.................................................................
NIP.
1) Tulislah nama istri/suami/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji
2) Tulislah pekerjaan istri/suami/ atau nama tingkat sekolah anak.
LAMPIRAN VIII
SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Tempat/tanggal lahir
:
Jabatan
:
Alamat rumah sekarang
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian saya dengan hormat sebagai
Pegawai
Negeri
Sipil
dengan
hak
pensiun,
maka
saya
akan
tinggal
menetap
di: .........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....
Surat pernyataan ini saya perkuatn dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang yang cukup dikenal baik,
seperti tercantum di bawah ini.
Yogyakarta, ...........................................
Disahkan oleh:
Yang membuat pernyataan,
Lurah .................................................
............................................................
..........................................................
NIP.
MENGETAHUI:
Camat ...............................................................
................................................................
NIP.
LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL
: 26 April 1983
Yogyakarta, ......................................................................
Kepada
Yth. .............................................................
.............................................................
.............................................................
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1.
2.
3.
4.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
:
b. NIP/Nomor Identitas *-1
:
c. Pangkat/Gol. Ruang
:
d. Jabatan/Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
:
f. Instansi
:
g. Tempat dan Tanggal Lahir
:
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama/Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t
:
dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal
:
b. Di
:
telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2
sebagai tersebut di bawah ini:
a. N a m a
:
b. NIP/Nomor Identitas *-3
:
c. Pangkat/Golongan Ruang *-3 :
d. Jabatan / Pekerjaan *-3
:
e. Satuan Organisasi *-3
:
f. Tanggal lahir
:
g. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t
:
Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/aktan perkawinan dalam rangkap .......................... lembar *-4
b. Pas foto isteri/suami *-1 saya ukuran 3x4 cm .......................... lembar *-5
Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami *-2 saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.
Hormat saya,
.................................................................
NIP.
CATATAN :