Lampiran III Formulir Persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian

Lampiran III Pengumuman
Nomor : 04/PENG/PANSEL/VIII/2015
Tanggal : 20 Agustus 2015

FORMULIR PERSETUJUAN/REKOMENDASI
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Diberi Delegasi
Wewenang menyatakan bahwa:
NAMA

: .................................................................................

NIP

: .................................................................................

GOL. RUANG : .................................................................................
JABATAN

: .................................................................................

.................................................................................
.................................................................................

INSTANSI

: .................................................................................
.................................................................................

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam
Pengumuman …… Nomor …… tanggal ……, dan menyetujui untuk
mengikuti
seleksi
pengisian
jabatan ...........................................................................................

................, ..............................2015

Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat
Yang

Wewenang

Diberi

Delegasi

Nama: ..................................................
NIP.
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok