Analisis Efektivitas Biaya Penggunaan Antidiabetes Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Lampiran 1. Data demografi pasien DM tipe 2 Rawat Jalan di RSUP H.Adam
Malik Medan

Model terapi
Antidiabetik
Metformin

No.Rekam
Medik
00.00.00.20
00.04.16.37
00.01.18.72

Inisial Nama
Pasien
RP
MN
SE
LT

Jenis

Kelamin
PR
LK
LK
PR

Umur

00.03.06.07
00.03.70.45
00.00.70.60
00.03.59.12

PH
KG
A.B.H
R.PM

LK
PR

PR
LK

80
58
68
55

00.00.41.09
00.00.09.22

BS
S

PR
PR

79
46

00.04.99.24
00.59.67.95
00.00.18.16
00.01.04.83
00.01.39.98
00.02.55.10
00.03.14.14
00.05.63.23
00.04.37.05
00.00.83.60
00.01.98.81
00.00.55.97
00.06.11.88
00.01.08.42

DT
NK
IG
TG
IK

MG
SR
MS
MT
YS
BJ
PS
BO
DSB

LK
LK
PR
LK
PR
PR
PR
LK
PR
PR

LK
PR
LK
PR

44
49
52
49
65
47
69
66
50
63
78
81
53
61

00.02.74.76
00.02.90.72
00.00.82.06
00.03.35.71

SB
EP
RT
NS

PR
PR
LK
PR

52
56
73
73

MetforminGlurenorm

MetforminGlucodex
MetforminDiaversa

Diaversa-Eclid

Novomix

NovomixMetformin

Novomix-Lantus

51
78
71
61

47
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Biaya Model Terapi Antidiabetes selama 3-4 bulan
No

Model Terapi

Harga satuan

Antidiabetik

Jumlah

Total Harga

(Unit)

1.

Metformin

156,00

519

80.964,00

2

Metformin-Glurenorm

156,00 - 1.620,00

644 - 420

780.864,00

3

Metformin-Glucodex

156,00 - 372,00

480 - 240

164.160,00

4

Metformin-Diaversa

156,00 - 660,00

810 - 420

403.560,00

5

Diaversa-Eclid

660,00 - 1.170,00

362 - 561

895.290,00

6

Novomix

121.900,00

123

14.993.700,00

7

Novomix-Metformin

121.900,00 -

56 - 510

6.905.960,00

35 - 13

5.537.250,00

156,00
8

Novomix-Lantus

121.900,00 97.750,00

48
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Perhitungan Distribusi Frekuensi Pasien DMT2

49
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Perhitungan Usia Rata-rata Pasien DMT2

50
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Contoh Perhitungan Efektivitas rata-rata KGD
Antidiabetes Metformin
No

Nomor RM

Penurunan Kadar Gula Darah (mg/dL)

1

00.00.00.20

15,5

2

00.00.00.20

10,8

3

00.01.18.72

11

Efektivitas Rata-rata = 15,5 - 10,8 - 11
3
= 12,43 mg/dL

51
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Contoh Perhitungan CER (Cost-effectiveness ratio)
Antidiabetes Novomix
CER =

�

� �

� � �

�

�

�

� � � �

�

� � � �

��

��

= 1.874.216 (Rp)
22,75 (mg/dL)
= 82.383

Antidiabetes Metformin

CER =

�

� �

� � �

�

�

�

� � � �

�

� � � �

��

��

= 26.988 (Rp)
12,43 (mg/dL)
= 2.171

Antidiabetes Kombinasi Novomix-Lantus
CER =

�

� �

� � �

�

�

�

� � � �

�

� � � �

��

��

= 2.768.625 (Rp)
36,25
(mg/dL)
= 76.375

52
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Contoh Perhitungan ICER (Incremental cost-effectiveness ratio)

Antidiabetes Diaversa-Eclid (Obat A)
Antidiabetes Metformin (Obat B)
ICER =

�

� �

� � �

− � �

−�

� � �

= 298.430 – 26.988 (Rp)
16,91 – 12.43 (mg/dL)
= 271. 442 (Rp)
4,48 (mg/dL)
= 60.589

53
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8.

54
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9.

55
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10.

56
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11.

57
Universitas Sumatera Utara