Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris pada Mahasiswi Angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Sumatera Utara

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Telepon
Orangtua
Riwayat Pendidikan

Riwayat Organisasi

: M. Nevino Fachry
: Medan / 14 Juni 1992
: Islam
: Jl. Sei Belutu Gg. Bilal no 29 Medan
: 08116130914
: - Ayah: Ir. Fachry Hasballah, M.sc
- Ibu : Dr. dr. Nelva Karmila Jusuf Sp.KK (K)

: 1. TK Mandiri Medan
2. SD Harapan 2 Medan
3. SMP Harapan 1 Medan
4. SMA Negeri 1 Medan
: 1. Scoph FK USU

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Dengan Hormat,
Nama saya M. Nevino Fachry, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di
Program S1 Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun
2011. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Kualitas Hidup Pasien Akne
Vulgaris pada Mahasiswi Angkatan 2011 Fakultas Kedokteran Sumatera Utara”.
Akne vulgaris atau jerawat adalah penyakit kulit obstruktif dan inflamatif
kronik pada unit pilosebasea yang sering terjadi pada masa remaja (Zanglein et al,
2008), ditandai dengan adanya erupsi komedo, papul, pustul, nodus dan kista pada

tempat predileksi: muka, leher, lengan atas, dada dan punggung (Wasitaatmadja,
2011).
Jerawat umumnya timbul pada masa remaja, dapat berdampak pada segi
fungsional, sosial, psikologikal, dan emosional yang pada akhirnya berdampak pada
kualitas hidup penderitanya.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana kualitas hidup pasien
akne vulgaris pada mahasiswi angkatan 2011 fakultas kedokteran universitas
sumatera utara. Saya melakukan pengambilan data berupa pembagian kuesioner
kepada saudari. Setiap data yang terdapat dalam kuesioner ini tidak akan
disebarluaskan dan akan dijamin kerahasiaannya. Adapun informasi yang saya terima
tersebut hanya akan digunakan sebagai data penelitian.
Partisipasi saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Jawaban yang saudari
berikan akan sangat membantu saya dalam melakukan penelitian ini. Untuk penelitian
ini saudari tidak akan dikenakan biaya apapun.
Bila saudari membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi
saya:

Universitas Sumatera Utara

Nama : M. Nevino Fachry

Alamat : Jl. Sei Belutu Gg. Bilal No. 29, Medan 20131
No.HP : 08116130914
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan.

Medan,………………2014
Peneliti

(M. Nevino Fachry)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

No. Telp. :

Telah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian ini yang berjudul: KUALITAS HIDUP PASIEN AKNE VULGARIS
PADA

MAHASISWI

ANGKATAN

2011

FAKULTAS

KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA dan saya menyatakan bersedia ikut serta
dalam penelitian ini sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,

Peneliti

(M. Nevino Fachry)

2014

Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
DATA KARAKTERISTIK SUBJEKPENELITIAN DAN KUESIONER

1. Nama :
2. Umur :

3. NIM

:

4. IPK

:

5. Lama menderita jerawat :

 Kurang dari 1 tahun
 Lebih dari 1 tahun

6. Lokasi timbulnya jerawat pertama kali :
 Muka
 Leher

 Lengan atas
 Dada

 Punggung

7. Anggota keluarga yang memiliki masalah dengan jerawat :
 Kakek/ Nenek
 Ayah/ Ibu
 Abang/ kakak/ adik
 Seluruh anggota keluarga
 Lain-lain (sebutkan)…..

Universitas Sumatera Utara

8. Makanan yang berpengaruh/ memperparah jerawat anda :
 Kacang
 Coklat
 Goreng-gorengan
 Susu
 Lain-lain (sebutkan)…..
9. Jenis kosmetik yang berpengaruh dalam timbulnya jerawat anda:
 Alas bedak (foundation)
 Bedak

 Sunscreen/ sunblock
 Lain-lain (sebutkan)…..
10. Di bawah ini yang sesuai dengan anda adalah:
 Jerawat timbul sebelum menstruasi
 Jerawat timbul pada saat menstruasi
 Jerawat timbul setelah dan sebelum menstruasi
 Tidak timbul jerawat sebelum, pada saat, ataupun setelah menstruasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
KUESIONER SKINDEX-29
Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berkaitan dengan perasanaa-perasaan anda
di 4 minggu terakhir tentang kondisi jerawat yang sangat mengganggu
anda. Contreng
jawaban yang sangat berkaitan dengan apa yang ada rasakan.
SEBERAPA
SERING
SELAMA EMPAT MINGGU
TAK

JARANG KADANG- SERING TERUS
TERAKHIR, PERNYATAANPERNYATAAN INI
PERNAH SEKALI KADANG
MENERUS
MENGGAMBARKAN
TENTANG PERASAAN
ANDA?
1.

Jerawat saya terasa sakit.

2.

Jerawat saya sangat
mempengaruhi tidur saya.

3.

Saya khawatir jerawat saya
bisa semakin parah.

4.

Jerawat saya membuat saya
sulit bekerja dan melakukan
kegiatan yang saya senangi.

5.

Jerawat saya mempengaruhi
kehidupan sosial saya.

6.

Jerawat saya membuat saya
depresi.

7.

Jerawat saya terasa

panas/sakit dan sangat perih

8.

Saya cenderung takut keluar
rumah terus disebabkan
jerawat saya.

Universitas Sumatera Utara

9.

Saya khawatir jerawat saya
tergores menyebabkan
parut/skar

10. Jerawat saya terasa gatal.
11. Jerawat saya mempengaruhi
kedekatan saya dengan
orang yang saya cintai.
12. Saya malu dengan kondisi
jerawat saya.
13. Saya khawatir jerawat saya
semakin parah.
14. Saya cenderung
mengerjakan sesuatu
sendirian disebabkan
kondisi jerawat saya.
15. Saya kesal dengan kondisi
jerawat saya.
16. Air akan mengganggu
kondisi jerawat saya
(mandi, cuci muka)
17. Jerawat saya membuat saya
sulit menunjukkan kasih
saying.
18. Jerawat saya sangat
mengganggu.
19. Jerawat saya mempengaruhi
interaksi saya dengan orang

Universitas Sumatera Utara

lain.
20. Saya malu dengan kondisi
jerawat saya.
21. Jerawat saya menjadi
masalah bagi orang-orang
yang saya cintai.
22. Saya frustasi dengan
kondisi jerawat saya.
23. Jerawat saya sangat sensitif.
24. Kondisi jerawat saya
mempengaruhi hasrat saya
bergaul orang lain.
25. Saya merasa terhina dengan
kondisi jerawat saya.
26. Jerawat saya berdarah.
27. Saya sangat terganggu
dengan kondisi jerawat
saya.
28. Kondisi jerawat saya
mengganggu hubungan seks
saya.
29. Kondisi jerawa saya
membuat saya tidak
semangat

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara