Gambaran Mekanisme Koping Pada Pasien Luka Kaki Diabetes di Asri Wound Care Centre

Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Gambaran Mekanisme Koping Pada Pasien Luka Kaki Diabetes
Oleh :
Bebi Wanda Sri Ulina
Saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
sedang melakukan penelitian mengenai gambaran mekanisme koping pada paien
luka kaki diabetes di Asri Wound Care Centre Medan.Tujuan peneliti melakukan
penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran mekanisme koping pada
pasien luka kaki diabetes di Asri Wound Care Centre Medan.
Agar tercapainya tujuan dari penelitian ini, saya selaku peneliti
mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu, Saudara/Saudari sebagai responden. Peneliti
akan menjamin kerahasiaannya, sangat diusahakan tidak ada orang lain yang
membacanya kecuali peneliti sendiri dan semua data akan digunakan hanya untuk
kepentingan penelitian. Informasi yang peneliti dapatkan dari Bapak/Ibu,
Saudara/Saudari akan dipergunakan dalam mengembangkan Ilmu Keperawatan
khususnya Riset Keperawatan dan sebagai bukti penelitian yang sah dalam
penelitian.
Apabila bapak/ibu, Saudara/Saudari tidak menginginkan menjadi bagian
dari responden penelitian ini, bapak/ibu, Saudara/Saudari berhak menolak dan
tidak ikut berperan serta dalam penelitian ini tanpa ada ganjaran apapun.

Keikutsertaan sebagai responden dalam penelitian ini adalah bersifat suka rela.
Apabila Bapak/Ibu, Saudara/Saudari setuju berpartisipasi maka kami mohon
untuk bersedia menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Atas
perhatian dan kesediaannya, kami ucapkan terima kasih.
Medan, Juli 2016
Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN MEKANISME KOPING PADA PASIEN LUKA KAKI
DIABETES
Kode Responden :

( diisi peneliti)


Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilih salah satu jawaban yang sesuai menurut Bapak/ Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklis (√ ) pada pilihan yang
dipilih.
Pilihan yang akan dipilih adalah:
TP

: tidak pernah

J

: Jarang

S

: sering

SS


: selalu

3. Isilah titik- titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
A. Data demografi responden (identitas responden)
Nama (Inisial)

: ……………………………………………..

Jenis kelamin

:

Agama

:
Islam
Kristen

Universitas Sumatera Utara


Hindu
Budha
................ (lain-lain sebutkan)

Umur

: ………… Tahun

Laki-laki
Perempuan
Suku

:
Batak toba
Mandailing
Karo
Jawa
..................... (lain-lain, sebutkan)


Pendidikan

:
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana

Universitas Sumatera Utara

B. Kuesioner mekanisme koping
No
1
2
3
4
5


6
7
8
9

10
11
12
13
14
15

16
17
18
19

A. Problem-focused coping
Saya memikirkan upaya untuk mengatasi masalah yang
sedang saya alami

Saya mengambil tindakan untuk mencoba mengatasi
masalah tersebut menjadi lebih baik
Saya mencoba untuk membuat suatu strategi tentang apa
yang sebaiknya saya lakukan
Saya berfikir dengan serius mengenai langkah-langkah
apa yang sebaiknya saya ambil
Saya berusaha untuk melihat masalah tersebut dari sudut
pandang lain agar masalah tersebut kelihatannya
menjadi lebih positif
Saya mencari dukungan emosional dari orang lain
Saya mencari kenyamanan dan pengertian dari
seseorang
Saya mencari pertolongan dan nasehat-nasehat dari
orang lain
Saya berusaha untuk meminta nasehat/pertolongan dari
orang lain mengenai apa yang sebaiknya saya lakukan
B. Emotion-focused coping
Saya berusaha tegar ketika seseorang takut melihat luka
kaki diabetes yang saya alami
Saya menerima kenyataan bahwa masalah yang sayaa

lami memang telah terjadi
Saya belajar untuk terbiasa dengan masalah yang saya
alami
Saya menjalankan diet diabetes/senam kaki untuk
mengatasi masalah yang saya alami
Saya merasarisih kalau luka kaki diabetes saya kelihatan
orang lain
Saya berfikir kalau masalah yang saya alami hanyalah
peringatan dari Tuhan untuk saya menjadi seseorang
yang lebih baik
Saya berdoa untuk mengatasi masalah yang saya alami

TP

J

S

Saya melakukan sesuatu pekerjaan/aktivitas lainnya
untuk melupakan masalah yang saya alami

Saya pergi rekreasi kesuatu tempat agar saya tidak
terlalu memikirkan masalah yang saya alami
Saya terkadang mengalihkan masalah saya alami
dengan minum dan makan apa saja

Universitas Sumatera Utara

SS

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
No

Inisial

JK

Agama

1 EL


Pr

Islam

2 AH

Pr

Islam

3 M

Pr

Islam

4 Sg

Lk

Islam

5 Sf

Lk

Islam

6 SS

Pr

Islam

7 Hs

Lk

Islam

8 SB

Lk

Islam

9 KL

Pr

Islam

10 PM

Lk

Kristen

11 AS

Lk

Islam

12 KN

Pr

Islam

13 MM

Lk

Islam

14 Sy

Pr

Islam

Umur
52
tahun
75
tahun
59
tahun
60
tahun
59
tahun
70
tahun
45
tahun
51
tahun
62
tahun
45
tahun
50
tahun
46
tahun
67
tahun
62
tahun

Suku

Pend

P
1

P
2

Mandailing

SMA

3

Mandailing

SMP

Lain-lain

P P
3 4

P
5

P
6

P
7

P
8

P
9

P
10

P
11

P
12

P
13

P
14

P
15

P
16

P
17

P
18

P
19

P
20

3 3

2 3

2

4

4

3

4

4

4

4

3

4

4

4

4

2

3

3

3 3

4 4

4

4

4

4

3

4

4

4

2

4

4

1

3

3

4

SD

4

3 3

3 3

4

4

4

4

2

3

4

4

1

4

4

3

2

2

2

Jawa

D3

3

3 3

3 3

3

4

4

4

4

4

3

4

1

4

4

2

1

2

4

Jawa

SD

3

4 4

3 4

4

4

4

3

4

4

3

3

1

4

4

4

3

3

2

Karo

SD

4

4 4

3 3

4

4

3

4

4

3

3

4

2

4

4

3

4

3

3

Mandailing

SMA

3

3 4

3 3

1

3

3

4

4

3

3

4

3

3

4

3

3

4

4

Lain-lain

SMA

3

4 3

4 4

4

4

4

3

4

3

4

2

2

3

3

1

1

4

4

Mandailing

SMP

3

4 3

3 4

3

4

3

3

3

3

4

4

3

4

4

2

1

3

4

Batak Toba

S1

2

2 1

2 3

2

3

2

3

1

4

2

1

2

4

2

3

1

3

3

Lain-lain

SMA

3

3 3

4 3

3

2

3

3

4

3

3

2

1

4

4

4

2

3

4

Mandailing

D3

3

3 2

2 3

4

2

3

3

3

3

3

4

3

3

3

3

2

3

3

Lain-lain

D3

3

3 4

3 3

3

3

4

3

4

3

3

3

1

4

3

3

3

2

1

Jawa

SD

3

4 2

3 3

4

4

3

4

3

3

3

1

3

3

4

3

3

4

3

Universitas Sumatera Utara

15 NM

Pr

Kristen

16 SK

Pr

Islam

17 My

Pr

Islam

18 Z

Lk

Islam

19 A

Lk

Islam

20 Sr

Pr

Islam

21 Tg

Lk

Islam

22 JS

Lk

Islam

52
tahun
59
tahun
58
tahun
51
tahun
63
tahun
66
tahun
59
tahun
59
tahun

Batak Toba

SMA

3

3 3

4 3

3

4

3

4

4

3

3

2

1

4

3

2

1

1

4

Jawa

SMA

4

2 2

3 2

4

4

3

3

3

3

4

4

1

4

4

2

1

2

4

Lain-lain

SD

3

3 1

2 1

2

4

1

1

4

4

4

2

1

4

4

2

1

2

2

Lain-lain

SMA

3

3 3

3 4

4

4

3

4

3

4

3

4

4

3

4

3

3

1

4

Lain-lain

SMP

2

2 2

3 2

3

2

2

3

4

1

3

1

2

4

4

3

3

1

2

Lain-lain

SMA

3

3 4

3 3

4

4

4

4

4

3

4

4

1

4

4

2

1

2

4

Jawa

S1

3

3 3

4 3

4

4

4

3

3

4

2

4

4

4

4

3

1

2

4

Jawa

SMA

3

3 4

3 3

4

4

3

4

3

4

3

4

1

4

4

2

3

3

3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Reliability
Case Processing Summary
N
Cases

Valid
a

Excluded
Total

%
10

100.0

0

.0

10

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha

N of Items

.771

20

Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Item_1
Item_2
Item_3
Item_4
Item_5
Item_6
Item_7
Item_8
Item_9
Item_10
Item_11
Item_12
Item_13
Item_14
Item_15
Item_16
Item_17
Item_18
Item_19
Item_20

70.10
70.40
70.30
70.30
70.20
70.20
70.30
70.20
70.30
70.20
70.20
70.10
71.00
70.20
70.50
70.20
70.20
70.40
70.20
70.50

Scale Variance if Corrected ItemItem Deleted Total Correlation
17.878
14.933
16.233
15.567
16.178
16.178
16.011
16.178
16.011
16.178
16.178
17.878
15.778
17.733
18.278
17.956
17.956
16.489
18.622
18.722

.175
.813
.508
.694
.616
.616
.569
.616
.569
.616
.616
.175
.420
.150
-.025
.087
.087
.182
-.098
-.127

Cronbach's
Alpha if Item
Deleted
.770
.726
.750
.737
.745
.745
.746
.745
.746
.745
.745
.770
.755
.772
.787
.776
.776
.785
.786
.806

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9
Statistics
jenis kelamin
N

Valid

22

Missing
Mean
Median
Mode
Minimum
Maximum

0
1.50
1.50
a
1
1
2

a. Multiple modes exist. The
smallest value is shown

jenis kelamin
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Laki-laki

11

50.0

50.0

50.0

Perempuan

11

50.0

50.0

100.0

Total

22

100.0

100.0

Statistics
agama
N

Valid
Missing

Mean
Median
Mode
Minimum
Maximum

22
0
1.09
1.00
1
1
2

agama
Frequency
Valid

islam
kristen
Total

Percent

Cumulative
Percent

Valid Percent

20

90.9

90.9

90.9

2

9.1

9.1

100.0

22

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Statistics
suku
N

Valid
Missing

Mean
Median
Mode
Minimum
Maximum

22
0
3.59
4.00
5
1
5

uku
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

batak toba

2

9.1

9.1

9.1

mandailing

5

22.7

22.7

31.8

karo

1

4.5

4.5

36.4

jawa

6

27.3

27.3

63.6

lain-lainnya

8

36.4

36.4

100.0

22

100.0

100.0

Total

Statistics
pendidikan
N

Valid
Missing

Mean
Median
Mode
Minimum
Maximum

22
0
3.73
4.00
4
2
6

pendidikan
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

SD

5

22.7

22.7

22.7

SMP

3

13.6

13.6

36.4

SMA

9

40.9

40.9

77.3

Diploma

3

13.6

13.6

90.9

Sarjana

2

9.1

9.1

100.0

22

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11
TAKSASI DANA

PROPOSAL
1. Biaya rental dan print proposal

Rp. 100.000

2. Biaya internet

Rp. 100.000

3. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka

Rp. 50.000

4. Pembelian buku sumber tinjauan pustaka

Rp. 100.000

5. Fotocopy perbanyak proposal

Rp. 50.000

PENGUMPULAN DATA
1. Uji Reabilitas

Rp. 50.000

2. Ijin Penelitian

Rp. 200.000

3. Transportasi

Rp. 100.000

4. Fotocopy kuesioner dan persetujuan responden

Rp. 50.000

5. Souvenir

Rp. 50.000

ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
1. Biaya rental dan print

Rp. 50.000

2. Penjilidan

Rp. 150.000

3. Fotocopy laporan penelitian

Rp. 100.000

BIAYA TAK TERDUGA

Rp. 100.000

TOTAL

Rp. 1.250.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12
Daftar Riwayat Hidup
Nama

: Bebi Wanda Sri Ulina

Tempat, TanggalLahir

: Medan, 29 Oktober 1994

JenisKelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Email

: bebiwanda94@yahoo.com

Alamat

: Jln. Binjai Km 13,8Dusun XIV Emplasmen

RiwayatPendidikan
1. SDNegeri 064979 Medan Tahun 2000 - 2006
2. SMP Panca Budi Medan Tahun 2006 - 2009
3. SMA Panca Budi Medan Tahun 2009 - 2012
4. Kuliah di IlmuKeperawatanFakultasKeperawatan USU Tahun 2012 sekarang

Universitas Sumatera Utara