Tinjauan Yuridis Tentang Klaim Asuransi pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Studi pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Lubuk Pakam)

88

Universitas Sumatera Utara

89

Wawancara dengan Pihak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Lubuk Pakam pada tanggal 20 Maret 2016
1. Apakah syarat faskes untuk menjalin kerjasama dengan BPJS?
Jawaban : Ketentuan ada dalam Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Untuk faskes tingkat pertama harus memiliki :
a. Surat Izin Operasional
b. Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, surat izin praktik atau
surat izin kerja (SPI/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
c. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
d. Nomor pokok wajib pajak (NPWP) Badan
e. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
f. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN
g. Selain persyaratan itu, faskes tingkat pertama harus sudah terakreditasi.

h. Setelah semua persyaratan telah terpenuhi, berkas penawaran kerjasama
tersebut dapat diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk
diverifikasi. Selanjutnya berlanjut pada tahapan maping faskes. Di tahap
ini BPJS Kesehatan akan mengecek apakah jumlah fasilitas kesehatan di
suatu daerah sudah sesuai dengan kebutuhan atau belum. Jika memang
diperlukan penambahan faskes maka berkas tersebut akan diproses ke
tahap kredensialing menggunakan kriteria teknis yang meliputi :
a. Sumber daya manusia

Universitas Sumatera Utara

90

b. Kelengkapan sarana dan prasarana
c. Peralatan medis
d. Lingkup pelayanan
e. Komitmen pelayanan
BPJS Kesehatan kemudian akan memberikan penilaian kepada faskes
kesehatan tingkat pertama tersebut dengan berbagai kategori. Jika sesuai
dengan kriteria maka penandatanganan kontrak kerjasama antara faskes

tingkat pertama dan BPJS Kesehatan dapat segera dilaksanakan.
2. Bagaimana alur pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan?
Jawaban : alur pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan BPJS Kesehatan
(proses administrasi)
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang /
pemberian tindakan/obat
d. Setelah

mendapatkan

pelayanan,peserta

menandatangani

bukti

pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes

e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat

Universitas Sumatera Utara

91

g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau
dokter umum
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
3. Jika klaim dari faskes banyak sedangkan iuran diterima tidak seimbang,
apakah BPJS tetap menanggung?

Jawaban : BPJS kesehatan tetap menanggung karena menganut prinsip
gotong-royong
4. Jika peserta BPJS tidak pernah menggunakan BPJS tapi selalu membayar
iuran tiap bulan, bagaimana iuran tersebut? apa dikembalikan?
Jawaban : tidak dikembalikan. BPJS kesehatan bukan investasi. Beda dengan
asuransi komersial. Iuran yang dibayarkan dipakai untuk membantu orang
yang sakit
5. Jika setelah menggunakan BPJS, peserta tidak membayar iuran lagi, apa upaya
BPJS?
Jawaban : jika 6 bulan tidak membayar iuran otomatis kartu BPJS tidak aktif.

Universitas Sumatera Utara

92

Jika peserta ingin menggunakan lagi BPJS bisa tapi peserta wajib membayar
tunggakan dan denda lalu melapor ke kantor BPJS untuk diaktifkan kembali
6. jika ada kasus faskes tidak melayani peserta BPJS sesuai kewajiba dan tidak
memberi fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai hak peserta, apa sanksi
pihak BPJS?

Jawban : jika hal diatas terjadi maka BPJS berhak menegur faskes secara
tertulis sebanyak 3 kali dengan tenggang waktu surat peringatan tertulis
minimal 7 hari kerja.
7. Apa semua peserta wajib memiliki rekening sewaktu pendaftaran?
Jawaban : untuk iuran tidak menerima iuran, pembayaran dilakukan via bank
dan wajib hukumnya kecuali iuran kelas 3.
8. Jika peserta dalam keadaan gawat, bolehkah langsung ke rumah sakit?
jawaban : jika peserta dalam keadaan gawat maka bisa langsung ke rumah
sakit tanpa rujukan.
9. Dimana saja peserta BPJS bisa membayar iuran?
Jawaban : peserta bisa membayar iuran BPJS melalui Bank Mandiri, BRI,
BNI. Dalam rangka mempermudah peserta BPJS kini secara resmi membuka
loket melalui Payment Point Online Bank yakni lewat outlet tradisional dan
modern seperti minimarket.

Universitas Sumatera Utara

93

Wawancara dengan Fasilitas Kesehatan BPS As-Syifa Lubuk Pakam pada

tanggal 20 Maret 2016
1. Bagaimana tanggung jawab faskes tingkat pertama kepada peserta BPJS?
Jawaban : faskes tingkat pertama bertanggungjawab memberi pelayanan
kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai panduan praktik klinik sesuai
standar kompetensi dokter Indonesia yang ditetapkan Menteri Kesehatan
dan panduan praktik klinik bagi dokter gigi dari PDGI
2. Bagaimana alur peserta yang berobat di faskes?
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan BPJS Kesehatan
(proses administrasi)
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang /
pemberian tindakan/obat
d. Setelah

mendapatkan

pelayanan,peserta

menandatangani

bukti

pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau
dokter umum

Universitas Sumatera Utara

94

h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

Universitas Sumatera Utara

95

Wawancara dengan Betric Yolanda peserta BPJS kesehatan 21 Maret 2016
1. Mengapa anda memilih BPJS?
Jawaban : karena itu jaminan kesehatan yang terjangkau harganya dan bisa
disesuaikan dengan kemampuan peserta
2. Apa kelebihan BPJS yang anda rasakan?
Jawaban : kelebihannya mudah dijangkau oleh masyarakat umum
3. Bagaimana prosedur peserta dalam mendapat pelayanan kesehatan?
Jawaban : prosedur harus melalui puskesmas dimana peserta terdaftar,
kemudian peserta harus daftar lagi di bagian pendaftaran sekaligus
memberitahu keluhan penyakit. Peserta antri menunggu panggilan untuk
diperiksa dokter, lalu mendapat resep obat. Resep obat dibawa ke apotek
faskes itu. Lalu peserta mendapat obat.
4. Bagaimana pelayanan faskes yang anda dapatkan?

jawaban : pelayanannya cukup baik
5. Apa kekurangannya menurut anda?
Jawaban : kekurangannya peserta harus ke puskemas yang terdaftar, padahal
belum tentu puskesmas terdaftar dekat dengan rumah peserta. kekurangan lain
tidak bisa langsung ke rumah sakit.
6. Sebagai peserta apa saran anda kepada BPJS?
jawaban : agar penanganan peserta bisa langsung ke rumah sakit tanpa harus
ke puskesmas terlebih dahulu, karena rumah sakit lebih lengkap peralatannya
jadi lebih mudah dalam proses pelayanan

Universitas Sumatera Utara

96

wawancara dengan Rani. S peserta BPJS Kesehatan pada tanggal 21 Maret 2016
1. Mengapa anda memilih BPJS?
Jawaban : karena iuran murah terjangkau dan manfaat sangat luas
2. Apa kelebihan BPJS yang anda rasakan?
Jawaban : iuran itu disesuaikan dengan kemampuan peserta serta memberi
manfaat luas.

3. Bagaimana prosedur peserta dalam mendapat pelayanan kesehatan?
Jawaban : prosedur harus melalui puskesmas dimana peserta terdaftar,
kemudian peserta harus daftar lagi di bagian pendaftaran sekaligus
memberitahu keluhan penyakit. Peserta antri menunggu panggilan untuk
diperiksa dokter, lalu mendapat resep obat. Resep obat dibawa ke apotek
faskes itu. Lalu peserta mendapat obat.
4. Bagaimana pelayanan faskes yang anda dapatkan?
Jawaban : pelayanan baik
5. Apa kekurangannya menurut anda?
Jawaban : antrian panjang
6. Sebagai peserta apa saran anda kepada BPJS?
Jawaban : agar pelayanan pada peserta lebih ditingkatkan, lebih baik
kedepannya.

Universitas Sumatera Utara