Hubungan Pola Asuh Orangtua dengan Perilaku Seksual Pada Remaja di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
73
INFORMED CONSENT
Lampiran-1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Hubungan Pola Asuh Orangtua dengan Perilaku Seksual Pada
Remaja di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Oleh:
Ismira Wulandari
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi hubungan
antara pola asuh orangtua perilaku seks pada remaja di kelurahan mangga
kecamatan medan tuntungan.
Saya mengharapkan kesediaan Adik-adik untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika
Adik-adik bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Adik-adik
untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Adik-adik memberikan jawaban
berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Adik-adik bersifat sukarela, sehingga Adik-adik bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Adikadik berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini.
Jika Adik-adik bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan
menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, Juni 2013
Responden
(…………………………..)
Universitas Sumatera Utara
74
Lampiran-2
A. Kuesioner Pola Asuh Orang tua di Kelurahan Mangga Kecamatan
Medan Tuntungan
Petunjuk
Pada halaman – halaman berikutnya terdapat sejumlah pertanyaan yang
menyangkut cara – cara yang memungkinkan digunakan orangtua anda sehari –
hari dalam usaha mendidik dan menanamkan disiplin. Untuk setiap pertanyaan
harus diberikan tanda cheklis (√) ditempat yang menggambarkan keberlakuan
pertanyaan tersebut dalam kehidupan anda sehari – hari. Keberlakuan untuk setiap
pernyataan dapat dinyatakan sebagai berikut :
Sangat Sering Terjadi : SST
Sering Terjadi
: ST
Jarang Terjadi
: JT
Tidak Pernah Terjadi : TPT
No.
Pernyataan
1.
Orangtua saya melarang dengan keras bergaul
SST
ST
JT
TPT
dengan anak remaja laki – laki maupun
perempuan karena dapat menimbulkan kenakalan
remaja
2.
Orangtua saya dengan keras melarang saya untuk
tidak boleh berpacaran
3.
Orangtua menghukum, jika ketahuan menonton
film – film yang berbaur pornografi
Universitas Sumatera Utara
75
4.
Orangtua saya dengan keras melarang saya
bertanya tentang pendidikan seks bagi remaja
karena dianggap tabu.
5.
Orangtua
menghukum
saya
jika
ketahuan
terlambat pulang dari sekolah.
6.
Orangtua menekankan dengan keras bahwa anakanaknya tidak boleh meninggalkan/ melalaikan
kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan YME
7.
Orangtua melarang keras jika saya menginap/
tidur ditempat teman
8.
Orangtua saya pernah menyampaikan informasi
tentang
perilaku
seksual
yang
dapat
membahayakan remaja
9.
Orangtua membaca artikel tentang seks yang baik
dan buku-buku pendidikan seks kepada saya, dan
menerangkan hal tersebut kepada saya
10.
Orangtua
mengajarkan
anaknya
bagaimana
bergaul dengan teman-teman sesama jenis maupun
lawan jenis
11.
Orangtua saya mengizinkan berpacaran dengan
alasan harus diketahui oleh orangtua
12.
Orangtua saya pernah menjelaskan tentang bahaya
atau resiko berpacaran yang melewati batas
kepada saya.
13.
Orangtua setuju jika saya tidur dirumah teman,
dengan alasan harus permisi pada orangtua
14
Orangtua saya pernah menjelaskan tentang organorgan reproduksi kepada saya
15.
Orangtua saya setuju jika mengikuti kemajuan
tekhnologi, dengan alasan harus dalam batas yang
Universitas Sumatera Utara
76
wajar
16.
Orangtua tidak marah dan tidak melarang ketika
saya pulang malam
17.
Orangtua saya tidak ingin tahu tetang apa yang
saya perbuat diluar rumah
18.
Orangtua saya memberikan kebebasan penuh
dalam berteman sejenis maupun lawan jenis
19.
Orangtua saya tidak marah dan tidak melarang
jika saya menginap dirumah teman tanpa permisi.
20.
Orangtua tidak memberikan hukuman katika saya
melakukan kesalahan
Lampiran-3
B. Keusioner Perilaku Seksual Pada Remaja di Kelurahan Mangga
Kecamatan Medan Tuntungan
Petunjuk Pengisian :
Saudara diharapkan untuk :
a. Menjawab setiap pertanyaan yang sudah tersedia dengan memeberikan
tanda cheklis (√)
b. Semua pertanyaan harus di jawab semua
c. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
d. Bila ada yang kuramng mengerti bisa di tanyakn ke pada peneliti.
Sangat Sering Terjadi
: SST
Sering Terjadi
: ST
Jarang Terjadi
: JT
Tidak Pernah Terjadi
: TPT
Universitas Sumatera Utara
77
No.
Pernyataan
SST
1
Apakah anda pernah berpegangan tangan saat
ST
JT
TPT
pacaran?
2.
Apakah anda pernah menonton vidio porno ?
3.
Apakah anda pernah melihat dan membaca majalah
berbau porno?
4.
Apakah anda pernah makan berdua dengan pacar
anda?
5.
Apakah anda pernah jalan berdua ke mol dengan
pacar anda?
6.
Apakah anda pernah memeluk pacar anda?
7..
Apakah anda pernah mencium pipi , bibir pacar
anda?
8.
Apakah anda pernah onani atau mansfurbasi ?
9.
Apaka anda pernah mencium bagian leher dan
bagian sekitar dada pacar anda?
10.
Apakah anda pernah bersetubuh dengan pacar
anda?
Terima kasih atas kesediaannya....
Universitas Sumatera Utara
78
Universitas Sumatera Utara
79
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara
INFORMED CONSENT
Lampiran-1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Hubungan Pola Asuh Orangtua dengan Perilaku Seksual Pada
Remaja di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Oleh:
Ismira Wulandari
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi hubungan
antara pola asuh orangtua perilaku seks pada remaja di kelurahan mangga
kecamatan medan tuntungan.
Saya mengharapkan kesediaan Adik-adik untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika
Adik-adik bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Adik-adik
untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Adik-adik memberikan jawaban
berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Adik-adik bersifat sukarela, sehingga Adik-adik bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Adikadik berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini.
Jika Adik-adik bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan
menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, Juni 2013
Responden
(…………………………..)
Universitas Sumatera Utara
74
Lampiran-2
A. Kuesioner Pola Asuh Orang tua di Kelurahan Mangga Kecamatan
Medan Tuntungan
Petunjuk
Pada halaman – halaman berikutnya terdapat sejumlah pertanyaan yang
menyangkut cara – cara yang memungkinkan digunakan orangtua anda sehari –
hari dalam usaha mendidik dan menanamkan disiplin. Untuk setiap pertanyaan
harus diberikan tanda cheklis (√) ditempat yang menggambarkan keberlakuan
pertanyaan tersebut dalam kehidupan anda sehari – hari. Keberlakuan untuk setiap
pernyataan dapat dinyatakan sebagai berikut :
Sangat Sering Terjadi : SST
Sering Terjadi
: ST
Jarang Terjadi
: JT
Tidak Pernah Terjadi : TPT
No.
Pernyataan
1.
Orangtua saya melarang dengan keras bergaul
SST
ST
JT
TPT
dengan anak remaja laki – laki maupun
perempuan karena dapat menimbulkan kenakalan
remaja
2.
Orangtua saya dengan keras melarang saya untuk
tidak boleh berpacaran
3.
Orangtua menghukum, jika ketahuan menonton
film – film yang berbaur pornografi
Universitas Sumatera Utara
75
4.
Orangtua saya dengan keras melarang saya
bertanya tentang pendidikan seks bagi remaja
karena dianggap tabu.
5.
Orangtua
menghukum
saya
jika
ketahuan
terlambat pulang dari sekolah.
6.
Orangtua menekankan dengan keras bahwa anakanaknya tidak boleh meninggalkan/ melalaikan
kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan YME
7.
Orangtua melarang keras jika saya menginap/
tidur ditempat teman
8.
Orangtua saya pernah menyampaikan informasi
tentang
perilaku
seksual
yang
dapat
membahayakan remaja
9.
Orangtua membaca artikel tentang seks yang baik
dan buku-buku pendidikan seks kepada saya, dan
menerangkan hal tersebut kepada saya
10.
Orangtua
mengajarkan
anaknya
bagaimana
bergaul dengan teman-teman sesama jenis maupun
lawan jenis
11.
Orangtua saya mengizinkan berpacaran dengan
alasan harus diketahui oleh orangtua
12.
Orangtua saya pernah menjelaskan tentang bahaya
atau resiko berpacaran yang melewati batas
kepada saya.
13.
Orangtua setuju jika saya tidur dirumah teman,
dengan alasan harus permisi pada orangtua
14
Orangtua saya pernah menjelaskan tentang organorgan reproduksi kepada saya
15.
Orangtua saya setuju jika mengikuti kemajuan
tekhnologi, dengan alasan harus dalam batas yang
Universitas Sumatera Utara
76
wajar
16.
Orangtua tidak marah dan tidak melarang ketika
saya pulang malam
17.
Orangtua saya tidak ingin tahu tetang apa yang
saya perbuat diluar rumah
18.
Orangtua saya memberikan kebebasan penuh
dalam berteman sejenis maupun lawan jenis
19.
Orangtua saya tidak marah dan tidak melarang
jika saya menginap dirumah teman tanpa permisi.
20.
Orangtua tidak memberikan hukuman katika saya
melakukan kesalahan
Lampiran-3
B. Keusioner Perilaku Seksual Pada Remaja di Kelurahan Mangga
Kecamatan Medan Tuntungan
Petunjuk Pengisian :
Saudara diharapkan untuk :
a. Menjawab setiap pertanyaan yang sudah tersedia dengan memeberikan
tanda cheklis (√)
b. Semua pertanyaan harus di jawab semua
c. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
d. Bila ada yang kuramng mengerti bisa di tanyakn ke pada peneliti.
Sangat Sering Terjadi
: SST
Sering Terjadi
: ST
Jarang Terjadi
: JT
Tidak Pernah Terjadi
: TPT
Universitas Sumatera Utara
77
No.
Pernyataan
SST
1
Apakah anda pernah berpegangan tangan saat
ST
JT
TPT
pacaran?
2.
Apakah anda pernah menonton vidio porno ?
3.
Apakah anda pernah melihat dan membaca majalah
berbau porno?
4.
Apakah anda pernah makan berdua dengan pacar
anda?
5.
Apakah anda pernah jalan berdua ke mol dengan
pacar anda?
6.
Apakah anda pernah memeluk pacar anda?
7..
Apakah anda pernah mencium pipi , bibir pacar
anda?
8.
Apakah anda pernah onani atau mansfurbasi ?
9.
Apaka anda pernah mencium bagian leher dan
bagian sekitar dada pacar anda?
10.
Apakah anda pernah bersetubuh dengan pacar
anda?
Terima kasih atas kesediaannya....
Universitas Sumatera Utara
78
Universitas Sumatera Utara
79
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara