Perbandingan Gambaran Optic Nerve Head Dengan Optical Coherence Tomography Dan Foto Fundus Pada Penderita Suspek Glaukoma Di Rsup.H.Adam Malik Medan
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Siti Hajar
akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan Gambaran Optic
nerve Head Dengan Optical Coherence Tomography dan Foto Fundus
Pada Penderita Suspek Glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan”.
Penelitian untuk mengetahui apakah pemeriksaan OCT mempunyai
sensitifitas yang lebih baik dibandingkan dengan fundus kamera dan
mengetahui perbedaan gambaran kelainan optic nerve head serta
membandingkan
kemampuan
dalam
mendeteksi
perubahan
glaukomatous dengan pemeriksaan OCT dan fundus kamera pada pasien
suspek glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya
akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya
Segala biaya
pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi
tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya :
Nama
: dr. Siti Hajar
Alamat
: Jl. Pancasila No.1 Medan.
(dr. Siti Hajar)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………….(L/P)
Umur
: …………Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Alamat
:………………...………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta
dalam penelitian tentang “Perbandingan Gambaran Optic nerve Head
Dengan Optical Coherence Tomography dan Foto Fundus Pada Penderita
Suspek Glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan”. Apabila sewaktuwaktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak
dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 28 Juni 2012
(
)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555
Fax: +62-61-8216264,
[email protected]
E-mail:
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
S1
( dr. dr. Siti Hajar
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2 Jj Jl. Pancasila Denai No.1 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
08126985060 / [email protected]
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
RSUP.H. Adam Malik Medan Jl.Bungalau No. 17 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
061- 7354105
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
Polikinik Ilmu Kesehatan Mata RSUP.H. Adam Malik Medan
Judul Penelitian :
7
Perbandingan Gambaran Optic nerve Head Dengan Optical Coherence
Tomography dan Foto Fundus Pada Penderita Suspek Glaukoma di RSUP.H.
Adam Malik Medan
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :
(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan
27
(Zα √ Po Qo) + Zᵝ √Pa Qa)
N=
(Po-Pa)2
Subjek penelitian adalah semua penderita suspek glaukoma yang
datang berobat ke poliklinik mata RSUP.H. Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan)
untuk setiap subjek : 3 Jam (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian
usulan
penelitian mencakup objektif
penelitian
manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi
dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara
penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat
dimengerti secara umum).
Pada glaukoma terjadi neuropati optik yang berhubungan dengan
hilangnya fungsi
penglihatan, sehingga diperlukan deteksi dini
kerusakan nervus opticus dengan Optical Coherence Tomography
dan foto fundus untuk diagnosa awal glaukoma pada pasien suspek
glaukoma. Dengan diagnosis dini yang akurat dan waktu terapi tepat
dapat mencegah glaukoma terkait kebutaan.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda
ini : Tidak ada masalah etik pada penelitian ini
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah
pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung
dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas
dan mudah dimengerti).
Subjeknya pada manusia karena pemeriksaan dengan Optical
Coherence Tomography dan foto fundus tidak in vasif dan aman
dilakukan
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval,
dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Pasien dengan suspek glaukoma diperisa optic nerve head dengan
menggunakan OCT dan foto fundus untuk melihat apakah sudah
terdapat kerusakan pada nervus opticus
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan
jenis bahayanya).
Tidak ada baharya yang potensial
Pada penelitian ini menggunakan tetes mata midriatil untuk
melebarkan pupil sebelum dilakukan pemeriksaan optic nerve head
dengan menggunakan OCT dan fundus kamera, dimana pemakaian
obat ini menyebabkan penglihatan silau dan terjadi secara sementara
sekitar 4 jam setelah diteteskan oleh karena itu sebaiknya pasien
ditemani oleh keluarganya
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan
yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada resiko terhadap pasien yang ditimbulkan pada penelitian
yang pernah dilakukan
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan
bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika
terjadi kerugian pada jiwanya.
Kegunaan bagi pasien adalah pasien dapat mengetahui kelainan yang
terjadi pada optic nerve head sehingga dapat ditentukan terapi
Universitas Sumatera Utara
selanjutnya untuk mencegah kebutaan yang dapat ditimbulkan oleh
penyakit glaukoma
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Cara memilih pasien : pasien suspek glaukoma yang datang berobat
kepoliklinik mata yang didiagnosa dengan suspek glaukoma dilakukan
pemeriksaan selanjutnya untuk kepentingan penelitian
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan
imbalan bagi objek tersebut? Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula
berapa jumlah yang diberikan!
Hak pasien : mengetahui kondisi penyakit pada matanya karena
kerusakan optic nerve head yang mengakibatkan optik neuropati.
Kewajiban pasien : mematuhi segala pelaksanaan pemeriksaan untuk
penelitian
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan
peneliti? (ceklist yang benar) :
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15.Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping
dan komplikasinya bila ada!
Dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, segmen anterior, dan
pengukuran tekanan intra okular (TIO) pada pasien suspek glaukoma,
apabila TIO < 21mmHg pupil dilebarkan untuk dapat dilakukan
pemeriksaan selanjutnya dan hasilnya dicatat sebagai data penelitian
dan diolah menggunakan program komputer SPSS versi 17
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh
surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya
secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat
diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Penderita diberikan penjelasan secara lisan bahwa matanya akan
diperiksa untuk mengetahui apakah terjadi kelainan pada optic nerve
head untuk mendapatkan terapi selanjutnya sehingga dapat mencegah
kebutaan akibat glaukoma
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak
Medan, 28 April 2012
Mengetahui,
Kepala Departemen I. Kesehatan Mata
(dr.Delfi, SpM (K))
NIP. 196709221998031005
Menyatakan :
Peneliti Utama
( dr. Siti Hajar )
NIP. 1973121519990320
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
Identitas
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Alamat
Suami
Anak
: dr. Siti Hajar, M.Kes
: Leupung Ulee Alu / 15 Desember 1973
: Aceh/ Indonesia
: Islam
: Jl. Pancasila denai No.1 Medan
: Ir. Jalaluddin, MT
: Najla Aliqa Faiha Jalaluddin
Fatih Aaqilah Fawwaz Jalaluddin
Hiraz Aaqilah Hawwas Jalaluddin
II.
Pendidikan
SD Negeri Lamteubee Aceh Besar, Tamat Tahun 1985
SMP Negeri Darussalam Banda Aceh, Tamat Tahun 1988
SMA Negeri 2 Banda Aceh, Tamat Tahun 1991
FK Universitas Syiah Kuala, Tamat Tahun 2000
Pasca Sarjana FK Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, Tamat
Tahun 2004
PPDS Ilmu Kes Mata FK – USU Medan s/d sekarang
III.
Riwayat Pekerjaan
Staff pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Darussalam Banda aceh, Tahun 1997 s/d sekarang
IV.
Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Banda Aceh
Anggota PERDAMI Cabang Sumut dan NAD
V.
Tulisan
Kadar Malondialdehid pada Manula di daerah Dataran Rendah
dan Dataran Tinggi, publikasi dijurnal UGM
Profil Hematologi Penduduk Pulau Aceh, publikasi dijurnal Yarsi
Small Limphocitic Limphoma, Kongres nasional & Pertemuan
Ilmiah Tahunan ke -35, semarang 2010
Nervus Abdusen
Lensa Kontak Lunak
Abducen Palsy
Entropion
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Universitas Sumatera Utara
NO
NAMA
UMUR
SEX
SUKU
PENDIDIKAN VISUS
1
2
3
4
5
6
7
8
5/5,
5/5,
5/25,
5/25,
5/5,
5/5,
5/8,
5/10,
5/5,
5/8,
5/50,
5/50,
5/7,
5/12,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/33,
4/60,
5/7,
5/10,
5/5,
5/5,
5/16,
5/8,
5/7,
5/6,
5/8,
5/25,
5/12,
5/12,
5/10,
5/5,
5/25,
5/25,
5/5,
5/5,
23
24
27
29
24
24
15
23
31
27
24
24
27
20
19
23
27
26
26
26
27
25
25
12
29
16
22
24
23
23
8
24
24
22
25
25
22
31
22
23
22
25
1
Roos Agustina Hutagaol
41
2
2
3
2
Novaily Zuliartha
33
2
6
5
3
Siti Mariam
59
2
7
3
4
Lumina Hutagaol
74
2
2
3
5
Nuralimah Maha
40
2
8
5
6
Posma goldaria t,torrop
41
2
2
5
7
Donna Sitohang
53
1
3
5
8
Tampak Marbun
36
1
2
3
9
Purnama batubara
40
2
4
3
10
Andi Eka saputra
40
1
3
3
11
Suarni Hendarto
55
2
3
3
12
Koster Batubara
40
1
4
2
13
Risma Tampubolon
22
2
2
4
14
Evalista Bangun
31
2
2
3
15
Intan salmiah
64
2
6
2
16
Marni Zebua
48
2
8
2
17
Artalina Sianipar
61
2
2
2
18
Aulia Safrida
22
2
3
3
19
Falexius
22
1
8
5
20
Nurhanifah Dalimunte
45
2
2
3
21
Theresa Borju Agustina
29
2
4
5
TIO
FUNDUS FUNDUS
CDR
CDR
HOR
VER
10
11
0.3
0.6
0.7
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.7
0.7
0.6
0.6
0.3
0.3
0.8
0.8
0.6
0.6
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.6
0.6
0.2
0.5
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.5
0.5
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.5
0.6
0.2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.5
0.6
0.7
0.7
0.2
0.2
0.8
0.8
0.5
0.5
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.7
0.7
0.3
0.6
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.6
0.6
0.3
0.3
0.3
0.3
OCT
CDR
HOR
13
OCT
CDR
VERT
14
0.503
0.783
0.867
0.815
0.900
0.949
0.276
0.296
0.604
0.408
0.808
0.792
0.625
0.452
0.867
0.815
0.809
0.682
0.836
0.833
0.640
0.830
0.310
0.386
0.654
0.757
0.692
0.740
0.867
0.815
0.638
0.866
0.460
0.647
0.579
0.739
0.773
0.773
0.690
0.501
0.502
0.446
0.448
0.584
0.574
0.672
0.962
0.799
0.218
0.298
0.659
0.617
0.668
0.565
0.605
0.493
0.574
0.672
0.661
0.497
0.695
0.618
0.519
0.718
0.240
0.358
0.892
0.665
0.678
0.521
0.574
0.672
0.544
0.710
0.537
0.626
0.479
0.571
0.578
0.578
0.494
0.501
0.526
0.484
Disk
Area
Rim
Area
RC AREA
Rim
Vol
Cup
Area
Cup Vol
C/D Ratio
16
17
18
19
20
21
22
2.670
2.568
2.653
2.202
2.627
2.582
2.335
2.318
2.508
1.854
2.460
3.023
2.544
2.494
2.653
1.713
1.728
1.716
3.204
2.695
2.084
2.093
2.003
1.697
1.845
1.886
2.105
2.868
2.653
2.372
2.323
2.787
2.202
2.110
2.356
2.272
3.303
3.303
3.304
2.314
2.563
2.871
2.085
1.351
1.263
1.006
0.000
0.001
2.202
2.119
1.515
1.209
1.018
0.001
1.567
1.767
1.263
1.509
1.048
0.001
1.358
1.306
1.409
0.001
1.854
1.462
0.001
0.001
1.168
1.707
1.263
1.086
1.516
0.001
1.006
1.213
1.684
1.394
1.818
1.818
2.268
1.787
1.838
2.263
1.252
1.433
1.473
1.353
0.001
1.160
2.000
1.867
1.524
1.588
1.051
1.755
1.594
1.535
1.473
0.001
1.136
0.001
1.433
1.536
1.391
1.141
1.954
1.635
0.001
1.003
1.581
1.631
1.473
1.333
1.586
1.168
1.353
1.094
1.263
1.470
1.850
1.850
1.267
1.468
1.615
1.806
0.301
0.196
0.194
0.240
0.007
0.115
0.839
0.608
0.318
0.343
0.110
0.241
0.281
0.229
0.194
0.051
0.291
0.107
0.176
0.194
0.239
0.080
0.737
0.486
0.084
0.062
0.411
0.219
0.194
0.136
0.295
0.125
0.240
0.095
0.337
0.253
0.281
0.281
0.218
0.429
0.329
0.424
0.585
1.217
1.390
0.001
2.144
1.962
0.135
0.000
0.993
0.001
1.442
1.406
0.977
0.001
1.390
0.000
0.680
0.001
1.846
1.389
0.675
1.246
0.149
0.000
0.934
1.112
0.937
1.161
1.390
1.286
0.007
1.817
0.596
0.001
0.672
0.001
1.485
1.485
1.036
0.001
0.725
0.001
0.165
0.268
0.094
0.045
0.128
0.404
0.008
0.014
0.117
0.054
0.341
0.357
0.154
0.054
0.094
0.050
0.156
0.342
0.408
0.251
0.109
0.179
0.007
0.013
0.205
0.319
0.126
0.164
0.094
0.164
0.098
0.384
0.045
0.050
0.074
0.910
0.132
0.132
0.212
0.197
0.114
0.079
0.285
0.386
0.524
0.271
0.816
0.760
0.058
0.080
0.396
0.348
0.568
0.465
0.384
0.291
0.524
0.119
0.531
0.335
0.576
0.515
0.324
0.595
0.074
0.138
0.506
0.590
0.445
0.405
0.524
0.542
0.347
0.652
0.271
0.425
0.285
0.386
0.450
0.450
0.314
0.228
0.283
0.212
Universitas Sumatera Utara
22
Azizah
42
2
1
4
23
Rahel Rajagukguk
45
2
2
3
24
Jesagas Sembiring
48
1
2
3
25
Otenieli Lase
48
1
9
3
26
Tody Valery Marpaung
25
1
2
5
27
Rita Herlinda
48
2
3
5
28
Hirim Las mariko
32
2
2
5
1.laki-laki
2.wanita
5/10,
5/10,
5/10,
5/10,
5/5,
5/5,5
5/16,
5/12,
5/25,
5/5,
5/5,
5/5,
5/10,
5/5,
23
17
22
22
23
22
27
29
11
11
12
12
12
11
0.2
0.2
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.6
0.6
0.6
0.6
0.4
0.4
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.7
0.7
0.6
0.6
0.5
0.5
0.308
0.377
0.859
0.878
0.460
0.647
0.667
0.654
0.709
0.858
0.753
0.805
0.691
0.721
0.252
0.325
0.727
0.782
0.537
0.626
0.474
0.597
0.637
0.647
0.685
0.638
0.628
0.610
1.805
1.866
1.936
1.986
2.202
2.110
1.845
2.054
0.000
3.102
3.324
3.227
1.412
2.769
1.665
1.618
0.001
0.001
1.006
1.213
1.253
1.272
1.545
1.402
1.612
1.668
0.001
0.000
1.918
1.727
0.001
1.040
1.353
1.094
1.452
1.308
1.718
1.527
1.643
1.668
0.001
1.529
0.721
0.462
0.077
0.104
0.240
0.095
0.316
0.170
0.261
0.185
0.173
0.239
0.159
0.402
0.140
0.000
1.176
1.320
0.596
0.001
0.592
0.001
1.128
1.700
1.712
1.559
0.846
2.769
0.006
0.015
0.260
0.344
0.045
0.050
0.027
0.081
0.317
0.269
0.301
0.223
0.158
0.012
0.078
0.133
0.607
0.425
0.271
0.425
0.321
0.381
0.454
0.548
0.515
0.483
0.442
0.435
1. SD
2. SLTP
3.SLTA
1.
Minang 4. Akademi
2.
5. Sarjana
Batak
3.jawa
4. Mandailing
5. Karo
6. Melayu
7. Aceh
8. Nias
9. Pak-pak
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Siti Hajar
akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan Gambaran Optic
nerve Head Dengan Optical Coherence Tomography dan Foto Fundus
Pada Penderita Suspek Glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan”.
Penelitian untuk mengetahui apakah pemeriksaan OCT mempunyai
sensitifitas yang lebih baik dibandingkan dengan fundus kamera dan
mengetahui perbedaan gambaran kelainan optic nerve head serta
membandingkan
kemampuan
dalam
mendeteksi
perubahan
glaukomatous dengan pemeriksaan OCT dan fundus kamera pada pasien
suspek glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya
akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya
Segala biaya
pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi
tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya :
Nama
: dr. Siti Hajar
Alamat
: Jl. Pancasila No.1 Medan.
(dr. Siti Hajar)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: …………………………………………………….(L/P)
Umur
: …………Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Alamat
:………………...………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta
dalam penelitian tentang “Perbandingan Gambaran Optic nerve Head
Dengan Optical Coherence Tomography dan Foto Fundus Pada Penderita
Suspek Glaukoma di RSUP.H. Adam Malik Medan”. Apabila sewaktuwaktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak
dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 28 Juni 2012
(
)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555
Fax: +62-61-8216264,
[email protected]
E-mail:
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
S1
( dr. dr. Siti Hajar
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2 Jj Jl. Pancasila Denai No.1 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
08126985060 / [email protected]
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
RSUP.H. Adam Malik Medan Jl.Bungalau No. 17 Medan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5
061- 7354105
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6
Polikinik Ilmu Kesehatan Mata RSUP.H. Adam Malik Medan
Judul Penelitian :
7
Perbandingan Gambaran Optic nerve Head Dengan Optical Coherence
Tomography dan Foto Fundus Pada Penderita Suspek Glaukoma di RSUP.H.
Adam Malik Medan
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :
(orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan
27
(Zα √ Po Qo) + Zᵝ √Pa Qa)
N=
(Po-Pa)2
Subjek penelitian adalah semua penderita suspek glaukoma yang
datang berobat ke poliklinik mata RSUP.H. Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan)
untuk setiap subjek : 3 Jam (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian
usulan
penelitian mencakup objektif
penelitian
manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi
dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara
penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat
dimengerti secara umum).
Pada glaukoma terjadi neuropati optik yang berhubungan dengan
hilangnya fungsi
penglihatan, sehingga diperlukan deteksi dini
kerusakan nervus opticus dengan Optical Coherence Tomography
dan foto fundus untuk diagnosa awal glaukoma pada pasien suspek
glaukoma. Dengan diagnosis dini yang akurat dan waktu terapi tepat
dapat mencegah glaukoma terkait kebutaan.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda
ini : Tidak ada masalah etik pada penelitian ini
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah
pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung
dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas
dan mudah dimengerti).
Subjeknya pada manusia karena pemeriksaan dengan Optical
Coherence Tomography dan foto fundus tidak in vasif dan aman
dilakukan
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval,
dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Pasien dengan suspek glaukoma diperisa optic nerve head dengan
menggunakan OCT dan foto fundus untuk melihat apakah sudah
terdapat kerusakan pada nervus opticus
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan
jenis bahayanya).
Tidak ada baharya yang potensial
Pada penelitian ini menggunakan tetes mata midriatil untuk
melebarkan pupil sebelum dilakukan pemeriksaan optic nerve head
dengan menggunakan OCT dan fundus kamera, dimana pemakaian
obat ini menyebabkan penglihatan silau dan terjadi secara sementara
sekitar 4 jam setelah diteteskan oleh karena itu sebaiknya pasien
ditemani oleh keluarganya
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan
yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada resiko terhadap pasien yang ditimbulkan pada penelitian
yang pernah dilakukan
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan
bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika
terjadi kerugian pada jiwanya.
Kegunaan bagi pasien adalah pasien dapat mengetahui kelainan yang
terjadi pada optic nerve head sehingga dapat ditentukan terapi
Universitas Sumatera Utara
selanjutnya untuk mencegah kebutaan yang dapat ditimbulkan oleh
penyakit glaukoma
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Cara memilih pasien : pasien suspek glaukoma yang datang berobat
kepoliklinik mata yang didiagnosa dengan suspek glaukoma dilakukan
pemeriksaan selanjutnya untuk kepentingan penelitian
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan
imbalan bagi objek tersebut? Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula
berapa jumlah yang diberikan!
Hak pasien : mengetahui kondisi penyakit pada matanya karena
kerusakan optic nerve head yang mengakibatkan optik neuropati.
Kewajiban pasien : mematuhi segala pelaksanaan pemeriksaan untuk
penelitian
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan
peneliti? (ceklist yang benar) :
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15.Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping
dan komplikasinya bila ada!
Dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, segmen anterior, dan
pengukuran tekanan intra okular (TIO) pada pasien suspek glaukoma,
apabila TIO < 21mmHg pupil dilebarkan untuk dapat dilakukan
pemeriksaan selanjutnya dan hasilnya dicatat sebagai data penelitian
dan diolah menggunakan program komputer SPSS versi 17
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh
surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya
secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat
diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Penderita diberikan penjelasan secara lisan bahwa matanya akan
diperiksa untuk mengetahui apakah terjadi kelainan pada optic nerve
head untuk mendapatkan terapi selanjutnya sehingga dapat mencegah
kebutaan akibat glaukoma
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak
Medan, 28 April 2012
Mengetahui,
Kepala Departemen I. Kesehatan Mata
(dr.Delfi, SpM (K))
NIP. 196709221998031005
Menyatakan :
Peneliti Utama
( dr. Siti Hajar )
NIP. 1973121519990320
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
Identitas
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Alamat
Suami
Anak
: dr. Siti Hajar, M.Kes
: Leupung Ulee Alu / 15 Desember 1973
: Aceh/ Indonesia
: Islam
: Jl. Pancasila denai No.1 Medan
: Ir. Jalaluddin, MT
: Najla Aliqa Faiha Jalaluddin
Fatih Aaqilah Fawwaz Jalaluddin
Hiraz Aaqilah Hawwas Jalaluddin
II.
Pendidikan
SD Negeri Lamteubee Aceh Besar, Tamat Tahun 1985
SMP Negeri Darussalam Banda Aceh, Tamat Tahun 1988
SMA Negeri 2 Banda Aceh, Tamat Tahun 1991
FK Universitas Syiah Kuala, Tamat Tahun 2000
Pasca Sarjana FK Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, Tamat
Tahun 2004
PPDS Ilmu Kes Mata FK – USU Medan s/d sekarang
III.
Riwayat Pekerjaan
Staff pengajar di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Darussalam Banda aceh, Tahun 1997 s/d sekarang
IV.
Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Banda Aceh
Anggota PERDAMI Cabang Sumut dan NAD
V.
Tulisan
Kadar Malondialdehid pada Manula di daerah Dataran Rendah
dan Dataran Tinggi, publikasi dijurnal UGM
Profil Hematologi Penduduk Pulau Aceh, publikasi dijurnal Yarsi
Small Limphocitic Limphoma, Kongres nasional & Pertemuan
Ilmiah Tahunan ke -35, semarang 2010
Nervus Abdusen
Lensa Kontak Lunak
Abducen Palsy
Entropion
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Universitas Sumatera Utara
NO
NAMA
UMUR
SEX
SUKU
PENDIDIKAN VISUS
1
2
3
4
5
6
7
8
5/5,
5/5,
5/25,
5/25,
5/5,
5/5,
5/8,
5/10,
5/5,
5/8,
5/50,
5/50,
5/7,
5/12,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/5,
5/33,
4/60,
5/7,
5/10,
5/5,
5/5,
5/16,
5/8,
5/7,
5/6,
5/8,
5/25,
5/12,
5/12,
5/10,
5/5,
5/25,
5/25,
5/5,
5/5,
23
24
27
29
24
24
15
23
31
27
24
24
27
20
19
23
27
26
26
26
27
25
25
12
29
16
22
24
23
23
8
24
24
22
25
25
22
31
22
23
22
25
1
Roos Agustina Hutagaol
41
2
2
3
2
Novaily Zuliartha
33
2
6
5
3
Siti Mariam
59
2
7
3
4
Lumina Hutagaol
74
2
2
3
5
Nuralimah Maha
40
2
8
5
6
Posma goldaria t,torrop
41
2
2
5
7
Donna Sitohang
53
1
3
5
8
Tampak Marbun
36
1
2
3
9
Purnama batubara
40
2
4
3
10
Andi Eka saputra
40
1
3
3
11
Suarni Hendarto
55
2
3
3
12
Koster Batubara
40
1
4
2
13
Risma Tampubolon
22
2
2
4
14
Evalista Bangun
31
2
2
3
15
Intan salmiah
64
2
6
2
16
Marni Zebua
48
2
8
2
17
Artalina Sianipar
61
2
2
2
18
Aulia Safrida
22
2
3
3
19
Falexius
22
1
8
5
20
Nurhanifah Dalimunte
45
2
2
3
21
Theresa Borju Agustina
29
2
4
5
TIO
FUNDUS FUNDUS
CDR
CDR
HOR
VER
10
11
0.3
0.6
0.7
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.7
0.7
0.6
0.6
0.3
0.3
0.8
0.8
0.6
0.6
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.6
0.6
0.2
0.5
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.5
0.5
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.5
0.6
0.2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.5
0.6
0.7
0.7
0.2
0.2
0.8
0.8
0.5
0.5
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.7
0.7
0.3
0.6
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.6
0.6
0.3
0.3
0.3
0.3
OCT
CDR
HOR
13
OCT
CDR
VERT
14
0.503
0.783
0.867
0.815
0.900
0.949
0.276
0.296
0.604
0.408
0.808
0.792
0.625
0.452
0.867
0.815
0.809
0.682
0.836
0.833
0.640
0.830
0.310
0.386
0.654
0.757
0.692
0.740
0.867
0.815
0.638
0.866
0.460
0.647
0.579
0.739
0.773
0.773
0.690
0.501
0.502
0.446
0.448
0.584
0.574
0.672
0.962
0.799
0.218
0.298
0.659
0.617
0.668
0.565
0.605
0.493
0.574
0.672
0.661
0.497
0.695
0.618
0.519
0.718
0.240
0.358
0.892
0.665
0.678
0.521
0.574
0.672
0.544
0.710
0.537
0.626
0.479
0.571
0.578
0.578
0.494
0.501
0.526
0.484
Disk
Area
Rim
Area
RC AREA
Rim
Vol
Cup
Area
Cup Vol
C/D Ratio
16
17
18
19
20
21
22
2.670
2.568
2.653
2.202
2.627
2.582
2.335
2.318
2.508
1.854
2.460
3.023
2.544
2.494
2.653
1.713
1.728
1.716
3.204
2.695
2.084
2.093
2.003
1.697
1.845
1.886
2.105
2.868
2.653
2.372
2.323
2.787
2.202
2.110
2.356
2.272
3.303
3.303
3.304
2.314
2.563
2.871
2.085
1.351
1.263
1.006
0.000
0.001
2.202
2.119
1.515
1.209
1.018
0.001
1.567
1.767
1.263
1.509
1.048
0.001
1.358
1.306
1.409
0.001
1.854
1.462
0.001
0.001
1.168
1.707
1.263
1.086
1.516
0.001
1.006
1.213
1.684
1.394
1.818
1.818
2.268
1.787
1.838
2.263
1.252
1.433
1.473
1.353
0.001
1.160
2.000
1.867
1.524
1.588
1.051
1.755
1.594
1.535
1.473
0.001
1.136
0.001
1.433
1.536
1.391
1.141
1.954
1.635
0.001
1.003
1.581
1.631
1.473
1.333
1.586
1.168
1.353
1.094
1.263
1.470
1.850
1.850
1.267
1.468
1.615
1.806
0.301
0.196
0.194
0.240
0.007
0.115
0.839
0.608
0.318
0.343
0.110
0.241
0.281
0.229
0.194
0.051
0.291
0.107
0.176
0.194
0.239
0.080
0.737
0.486
0.084
0.062
0.411
0.219
0.194
0.136
0.295
0.125
0.240
0.095
0.337
0.253
0.281
0.281
0.218
0.429
0.329
0.424
0.585
1.217
1.390
0.001
2.144
1.962
0.135
0.000
0.993
0.001
1.442
1.406
0.977
0.001
1.390
0.000
0.680
0.001
1.846
1.389
0.675
1.246
0.149
0.000
0.934
1.112
0.937
1.161
1.390
1.286
0.007
1.817
0.596
0.001
0.672
0.001
1.485
1.485
1.036
0.001
0.725
0.001
0.165
0.268
0.094
0.045
0.128
0.404
0.008
0.014
0.117
0.054
0.341
0.357
0.154
0.054
0.094
0.050
0.156
0.342
0.408
0.251
0.109
0.179
0.007
0.013
0.205
0.319
0.126
0.164
0.094
0.164
0.098
0.384
0.045
0.050
0.074
0.910
0.132
0.132
0.212
0.197
0.114
0.079
0.285
0.386
0.524
0.271
0.816
0.760
0.058
0.080
0.396
0.348
0.568
0.465
0.384
0.291
0.524
0.119
0.531
0.335
0.576
0.515
0.324
0.595
0.074
0.138
0.506
0.590
0.445
0.405
0.524
0.542
0.347
0.652
0.271
0.425
0.285
0.386
0.450
0.450
0.314
0.228
0.283
0.212
Universitas Sumatera Utara
22
Azizah
42
2
1
4
23
Rahel Rajagukguk
45
2
2
3
24
Jesagas Sembiring
48
1
2
3
25
Otenieli Lase
48
1
9
3
26
Tody Valery Marpaung
25
1
2
5
27
Rita Herlinda
48
2
3
5
28
Hirim Las mariko
32
2
2
5
1.laki-laki
2.wanita
5/10,
5/10,
5/10,
5/10,
5/5,
5/5,5
5/16,
5/12,
5/25,
5/5,
5/5,
5/5,
5/10,
5/5,
23
17
22
22
23
22
27
29
11
11
12
12
12
11
0.2
0.2
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.6
0.6
0.6
0.6
0.4
0.4
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.7
0.7
0.6
0.6
0.5
0.5
0.308
0.377
0.859
0.878
0.460
0.647
0.667
0.654
0.709
0.858
0.753
0.805
0.691
0.721
0.252
0.325
0.727
0.782
0.537
0.626
0.474
0.597
0.637
0.647
0.685
0.638
0.628
0.610
1.805
1.866
1.936
1.986
2.202
2.110
1.845
2.054
0.000
3.102
3.324
3.227
1.412
2.769
1.665
1.618
0.001
0.001
1.006
1.213
1.253
1.272
1.545
1.402
1.612
1.668
0.001
0.000
1.918
1.727
0.001
1.040
1.353
1.094
1.452
1.308
1.718
1.527
1.643
1.668
0.001
1.529
0.721
0.462
0.077
0.104
0.240
0.095
0.316
0.170
0.261
0.185
0.173
0.239
0.159
0.402
0.140
0.000
1.176
1.320
0.596
0.001
0.592
0.001
1.128
1.700
1.712
1.559
0.846
2.769
0.006
0.015
0.260
0.344
0.045
0.050
0.027
0.081
0.317
0.269
0.301
0.223
0.158
0.012
0.078
0.133
0.607
0.425
0.271
0.425
0.321
0.381
0.454
0.548
0.515
0.483
0.442
0.435
1. SD
2. SLTP
3.SLTA
1.
Minang 4. Akademi
2.
5. Sarjana
Batak
3.jawa
4. Mandailing
5. Karo
6. Melayu
7. Aceh
8. Nias
9. Pak-pak
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara