08.PTA AB 2015 BA Evaluasi Penawaran
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
PERALATAN DAN FASILITAS KANTOR
PENGADILAN TINGGI AGAMA AMBON
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
1259555
Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
Jl. Raya Kebun Cengkeh Batu Merah Atas, Ambon
2015
Pada hari ini, Rabu tanggal Delapan belas bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Panitia
untuk Pengadaan tersebut di atas telah melakukan evaluasi dokumen penawaran dengan
hasil sebagai berikut:
Evaluasi
Administrasi
1. CV Agung Bina Sarana
TMS
2. CV. Rizky Pratama
MS
3. CV. Nusantara Jaya
MS
4. CV. Banda Bahari
MS
Ket: - MS : Memenuhi Syarat
- TMS : Tidak Memenuhi Syarat
- Evaluasi Penawaran terlampir
No
Nama Perusahaan
Evaluasi
Teknis
TMS
MS
MS
MS
Evaluasi
Harga
671.143.000
727.512.500
712.965.000
719.922.500
Evaluasi
Kualifikasi
TMS
MS
MS
MS
Hasil Akhir
GUGUR
LULUS
LULUS
LULUS
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini kami buat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
Nama
HASDIN, S.H, M.H
Jabatan
Tanda Tangan
Ketua
Ttd
Sekretaris
Ttd
SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
ANNANG MAKRUF, S.Kom
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 1
Pagu Dana
HPS
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
: Koreksi Aritmatik
: Rp. 727.900.000
: Rp. 727.512.500
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
NILAI PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
SELISIH TERHADAP HPS
(%)
RANKING
( Rp. )
SEBELUM
KOREKSI
SESUDAH
KOREKSI
1
CV. Agung Bina Sarana
671.143.000
-
7.7
56,369,25
I
-
2
CV. Rizky Pratama
677.314.000
727.512.500
6.9
50,198,25
II
III
3
CV. Nusantara Jaya
712.965.000
712.965.000
2.0
14,547,25
III
I
4
CV. Banda Bahari Permai
717.472.250
719.922.500
1.0
7.589.750
IV
II
KET
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
Ketua
Ttd
Sekretaris
Ttd
Ttd
1
HASDIN, S.H, M.H
2
ANNANG MAKRUF, S.Kom
3
SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
4
AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
5
ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
EVALUASI ADMINISTRASI
CV.Agung Bina Sarana
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Tidak
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Sesuai
Tidak
Tidak
Tidak
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
V
V
V
V
V
V
v
GUGUR, Tidak
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Rizky Pratama.CV)
CV.Rizky Pratama
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Nusantara Jaya .CV)
CV.Nusantara Jaya
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Banda Bahari Permai .CV)
CV.Banda Bahari Permai
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
(Rizky Pratama.CV)
CV.Rizky Pratama
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI TEKNIS
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
v
v
v
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
v
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
(Nusantara Jaya .CV)
CV.Nusantara Jaya
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI TEKNIS
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ada
Ya
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
(Banda Bahari Permai .CV)
CV.Banda Bahari Permai
EVALUASI TEKNIS
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
v
v
v
v
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 4
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Evaluasi Harga
Rp. 727.900.000
Rp. 727.512.500
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
NILAI
PENAWARAN
TERKOREKSI
NILAI PENAWARAN TERHADAP
HPS
PROSENTASE
HARGA
> HPS
PENAWARAN
THD HPS
KESIMPULAN
KETERANGAN
=
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
1
(Rizky Pratama.CV) CV.Rizky Pratama
677.314.000
727.512.500
2
(Nusantara Jaya .CV) CV.Nusantara Jaya
712.965.000
712.965.000
98.00
0
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
3
(Banda Bahari Permai .CV) CV.Banda
Bahari Permai
717.472.250
719.922.500
98.96
0
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
100
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon Tahun
Anggaran 2015
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, SH. MH
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 5
Pagu Dana
HPS
NO
1
:
:
:
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Rekapitulasi Evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis dan Evaluasi Harga
Rp. 727.900.000
Rp. 727.512.500
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
%
CV.Agung Bina Sarana
671.143.000
92.25
EVALUASI
ADMINISTRASI
Tidak Memenuhi
Syarat
EVALUASI TEKNIS
-
EVALUASI HARGA
HASIL AKHIR
EVALUASI
-
GUGUR
KETERANGAN
-
Tidak Melampirkan Jaminan Penawaran.
NILAI
PENAWARAN
%
1 CV Agung Bina Sarana
671.143.000
92,25
2 CV Rizky Pratama
727.512.500 100,00
Memenuhi Syarat
3 CV Nusantara Jaya
712.965.000
98,00
4 CV Banda Bahari Permai 719.922.500 98,96
NO
NAMA PERUSAHAAN
EVALUASI
ADMINISTRASI
Tidak Memenuhi
Syarat
EVALUASI TEKNIS
EVALUASI HARGA
-
HASIL AKHIR
EVALUASI
KETERANGAN
-
GUGUR
Tidak melampirkan Jaminan Penawaran
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, SH. MH
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV Rizky Pratama
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Ada
Terisi dan sesuai
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
j. Pakta Integritas
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
LULUS
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
V
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV.Nusantara Jaya
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Ada
Terisi dan sesuai
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
j. Pakta Integritas
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV.Banda Bahari
Permai
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
Ada
Terisi dan sesuai
j.
Pakta Integritas
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi
PERALATAN DAN FASILITAS KANTOR
PENGADILAN TINGGI AGAMA AMBON
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
1259555
Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
Jl. Raya Kebun Cengkeh Batu Merah Atas, Ambon
2015
Pada hari ini, Rabu tanggal Delapan belas bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Panitia
untuk Pengadaan tersebut di atas telah melakukan evaluasi dokumen penawaran dengan
hasil sebagai berikut:
Evaluasi
Administrasi
1. CV Agung Bina Sarana
TMS
2. CV. Rizky Pratama
MS
3. CV. Nusantara Jaya
MS
4. CV. Banda Bahari
MS
Ket: - MS : Memenuhi Syarat
- TMS : Tidak Memenuhi Syarat
- Evaluasi Penawaran terlampir
No
Nama Perusahaan
Evaluasi
Teknis
TMS
MS
MS
MS
Evaluasi
Harga
671.143.000
727.512.500
712.965.000
719.922.500
Evaluasi
Kualifikasi
TMS
MS
MS
MS
Hasil Akhir
GUGUR
LULUS
LULUS
LULUS
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini kami buat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
Nama
HASDIN, S.H, M.H
Jabatan
Tanda Tangan
Ketua
Ttd
Sekretaris
Ttd
SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
ANNANG MAKRUF, S.Kom
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 1
Pagu Dana
HPS
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
: Koreksi Aritmatik
: Rp. 727.900.000
: Rp. 727.512.500
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
NILAI PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
SELISIH TERHADAP HPS
(%)
RANKING
( Rp. )
SEBELUM
KOREKSI
SESUDAH
KOREKSI
1
CV. Agung Bina Sarana
671.143.000
-
7.7
56,369,25
I
-
2
CV. Rizky Pratama
677.314.000
727.512.500
6.9
50,198,25
II
III
3
CV. Nusantara Jaya
712.965.000
712.965.000
2.0
14,547,25
III
I
4
CV. Banda Bahari Permai
717.472.250
719.922.500
1.0
7.589.750
IV
II
KET
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
Ketua
Ttd
Sekretaris
Ttd
Ttd
1
HASDIN, S.H, M.H
2
ANNANG MAKRUF, S.Kom
3
SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
4
AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
5
ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
EVALUASI ADMINISTRASI
CV.Agung Bina Sarana
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Tidak
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak Sesuai
Tidak
Tidak
Tidak
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
V
V
V
V
V
V
v
GUGUR, Tidak
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Rizky Pratama.CV)
CV.Rizky Pratama
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Nusantara Jaya .CV)
CV.Nusantara Jaya
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
3
4
YANG DITELITI
(Banda Bahari Permai .CV)
CV.Banda Bahari Permai
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 15 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin A.6): 90 HK
JAMINAN PENAWARAN
a. Hasil pemindaian/scan jaminan penawaran asli
b. Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahan Asuransi
b. Masa berlakunya jaminan
c. Nilai jaminan penawaran
d. Paket pekerjaan
e. Nama pengguna yang menerima jaminan
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 15 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 90 HK
v
v
Ada
Ya
Ya
Sesuai
Ya
Ya
Ya
-
Dilampirkan
Memindai/scan jaminan penawaran asli
Diterbitkan oleh Bank Umum/Perusahaan Asuransi
Masa berlaku jaminan sesuai dokumen lelang
Dicantumkan dalam angka dan huruf
Paket pekerjaan sesuai dokumen lelang
Nama pengguna sesuai dokumen lelang
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, S.E
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
(Rizky Pratama.CV)
CV.Rizky Pratama
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI TEKNIS
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
v
v
v
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
v
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
(Nusantara Jaya .CV)
CV.Nusantara Jaya
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI TEKNIS
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ada
Ya
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 18 Maret 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
NO
1
2
YANG DITELITI
SPESIFIKASI BARANG
a. Memenuhi persyaratan yang diminta
b. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan sesuai
c. Surat dukungan dari distributor (jika ada)
d. Sertifikat mutu barang (jika ada)
e. Surat jaminan purna jual (jika ada)
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Bentuk Kurva
c. Uraian pekerjaan dan bobot perminggunya
(Banda Bahari Permai .CV)
CV.Banda Bahari Permai
EVALUASI TEKNIS
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan
mencantumkan bobot perminggunya
v
v
v
v
Memenuhi Syarat,
dilanjutkan ke Evaluasi
Biaya
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. HASDIN, S.H, M.H
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 4
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Evaluasi Harga
Rp. 727.900.000
Rp. 727.512.500
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
NILAI
PENAWARAN
TERKOREKSI
NILAI PENAWARAN TERHADAP
HPS
PROSENTASE
HARGA
> HPS
PENAWARAN
THD HPS
KESIMPULAN
KETERANGAN
=
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
1
(Rizky Pratama.CV) CV.Rizky Pratama
677.314.000
727.512.500
2
(Nusantara Jaya .CV) CV.Nusantara Jaya
712.965.000
712.965.000
98.00
0
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
3
(Banda Bahari Permai .CV) CV.Banda
Bahari Permai
717.472.250
719.922.500
98.96
0
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
100
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon Tahun
Anggaran 2015
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, SH. MH
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 5
Pagu Dana
HPS
NO
1
:
:
:
:
:
:
08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
18 Maret 2015
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Rekapitulasi Evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis dan Evaluasi Harga
Rp. 727.900.000
Rp. 727.512.500
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
%
CV.Agung Bina Sarana
671.143.000
92.25
EVALUASI
ADMINISTRASI
Tidak Memenuhi
Syarat
EVALUASI TEKNIS
-
EVALUASI HARGA
HASIL AKHIR
EVALUASI
-
GUGUR
KETERANGAN
-
Tidak Melampirkan Jaminan Penawaran.
NILAI
PENAWARAN
%
1 CV Agung Bina Sarana
671.143.000
92,25
2 CV Rizky Pratama
727.512.500 100,00
Memenuhi Syarat
3 CV Nusantara Jaya
712.965.000
98,00
4 CV Banda Bahari Permai 719.922.500 98,96
NO
NAMA PERUSAHAAN
EVALUASI
ADMINISTRASI
Tidak Memenuhi
Syarat
EVALUASI TEKNIS
EVALUASI HARGA
-
HASIL AKHIR
EVALUASI
KETERANGAN
-
GUGUR
Tidak melampirkan Jaminan Penawaran
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
LULUS
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
Ambon, 18 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. HASDIN, SH. MH
Ketua
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV Rizky Pratama
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
v
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Ada
Terisi dan sesuai
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
j. Pakta Integritas
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
LULUS
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
V
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV.Nusantara Jaya
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Ada
Terisi dan sesuai
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
j. Pakta Integritas
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
: 08/BA-EVAPNW/POKJA-ULP/PTA.AB/III/2015
: 19 Maret 2015
: Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
NO
1
2
YANG DITELITI
CV.Banda Bahari
Permai
ISI DOKUMEN PENAWARAN
EVALUASI KUALIFIKASI
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e.
Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Data Personil
Ada
Terisi dan sesuai
g.
Data Peralatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
Ada
Terisi dan sesuai
j.
Pakta Integritas
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan)
b. Laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ada
Dilampirkan dan Sesuai
v
Ambon, 19 Maret 2015
Pokja ULP Peralatan dan Fasilitas Kantor Pengadilan Tinggi Agama Ambon
Tahun Anggaran 2015
No. Nama
1. HASDIN, SH. MH
Jabatan
Ketua
Tanda Tangan
Ttd
2. ANNANG MAKRUF, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
3. SAMSUDIN NARAHAUBUN, S.HI
Anggota
Ttd
4. AGUSNAWAR ARSYAD TERE, S.HI
Anggota
Ttd
5. ENDANG ARIANINGSIH, SE
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke
Pembuktian
Kualifikasi