PTA Mtr 2015 07 BA Evaluasi Penawaran
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
: 1697555
: Pengadilan Tinggi Agama Mataram
: Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor
Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Lokasi Pekerjaan : Jl. Majapahit No.58 Mataram, 83126
Tahun Anggaran : 2015
Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja
untuk pengadaan tersebut di atas telah melakukan evaluasi dokumen penawaran dengan
hasil sebagai berikut:
Evaluasi
Administrasi
1. CV Inter Nusa Jaya
MS
2. CV Harapan Jaya
MS
3. CV Rinjani Mas
MS
4. CV Beak Ganggas
MS
Ket: - MS : Memenuhi Syarat
- TMS : Tidak Memenuhi Syarat
- Evaluasi Penawaran terlampir
No
Nama Perusahaan
Evaluasi
Teknis
MS
TMS
TMS
TMS
Evaluasi
Harga
389.400.000
393.250.000
396.000.000
415.030.000
Evaluasi
Kualifikasi
MS
-
Hasil Akhir
LULUS
GUGUR
GUGUR
GUGUR
NSUL
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini kami buat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2015
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
TATANG WINARTO, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
Anggota
Ttd
BAIQ NANING SURYATNI, S.T.
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 1
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Koreksi Aritmatik
Rp.
400.000.000
Rp.
396.000.000
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
SELISIH TERHADAP HPS
NILAI PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
(%)
( Rp. )
RANKING
SEBELUM
KOREKSI
SESUDAH
KOREKSI
1
CV Inter Nusa Jaya
389.400.000
389.400.000
1,67
6.600.000
I
I
2
CV Harapan Jaya
393.250.000
393.250.000
0,69
2.750.000
II
II
3
CV Rinjani Mas
396.000.000
396.000.000
0,00
-
III
III
4
CV Beak Ganggas
415.030.000
415.030.000
-4,81
(19.030.000)
IV
IV
KET
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV HARAPAN JAYA
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV RINJANI MAS
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
KESIMPULAN
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2.
TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3.
B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV BEAK GANGGAS
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
KESIMPULAN
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
: 18 Agustus 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI TEKNIS
NO
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
2
3
3
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
Ada
Dilampirkan
v
Ya
Ya
Ya
Ada
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci
v
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS, Memenuhi
Syarat, dilanjutkan ke
Evaluasi Biaya
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV HARAPAN JAYA
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
2
3
3
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ada
Dilampirkan
v
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci
v
v
v
v
v
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV RINJANI MAS
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
2
3
3
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
Tidak
Tidak dilampirkan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Tidak Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak Menguraikan item pekerjaan lengkap,
terperinci
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV BEAK GANGGAS
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Tidak
Ya
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
2
3
3
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
Tidak
Dilampirkan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak menguraikan item pekerjaan lengkap,
terperinci
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 4
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Evaluasi Harga
Rp. 400.000.000
Rp. 396.000.000
KOREKSI ARITMATIKA
NO
1
NAMA PERUSAHAAN
CV Inter Nusa Jaya
NILAI
PENAWARAN
389.400.000
NILAI
PENAWARAN
TERKOREKSI
389.400.000
NILAI PENAWARAN TERHADAP
HPS
PROSENTASE
HARGA
PENAWARAN
THD HPS
98,33
KESIMPULAN
KETERANGAN
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
> HPS
0
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 5
Pagu Dana
HPS
NO
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Rekapitulasi Evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis dan Evaluasi Harga
Rp. 400.000.000
Rp. 396.000.000
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
389.400.000
98,33
EVALUASI
ADMINISTRASI
Memenuhi Syarat
%
1
CV Inter Nusa Jaya
2
CV Harapan Jaya
393.250.000
99,31
3
CV Rinjani Mas
396.000.000
100,00
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
HASIL AKHIR
EVALUASI
LULUS
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
Syarat
-
GUGUR
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
Syarat
-
GUGUR
EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA
KETERANGAN
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Tidak melampirkan brosur/gambar Genset yang
dilegalisir Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Dukungan dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Garansi dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pendaftaran sebagi
Distributor Tunggal Barang Produksi Luar Negeri
- Tidak melampirkan Sertifikat ISO 9001:2008, ISO
14001:2004 untuk Unit Genset
- Tidak melampirkan Surat Perjanjian Penunjukan
(Letter Autorized/LA)
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Instalasi, Training Pengoperasian dan Perawatan
Genset
- Tidak melampirkan Surat Dukungan Ketersidiaan Suku
Cadang & Tempat Pelayanan Servis di Wilayah NTB
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
NO
4
NAMA PERUSAHAAN
CV Beak Ganggas
NILAI
PENAWARAN
415.030.000
%
104,81
EVALUASI
ADMINISTRASI
Memenuhi Syarat
EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA
Tidak Memenuhi
Syarat
-
HASIL AKHIR
EVALUASI
GUGUR
KETERANGAN
- Tidak melampirkan brosur/gambar Genset yang
dilegalisir Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Dukungan dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Garansi dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pendaftaran sebagi
Distributor Tunggal Barang Produksi Luar Negeri
- Tidak melampirkan Sertifikat ISO 9001:2008, ISO
14001:2004 untuk Unit Genset
- Tidak melampirkan Surat Perjanjian Penunjukan
(Letter Autorized/LA)
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Instalasi, Training Pengoperasian dan Perawatan
Genset
- Tidak melampirkan Surat Dukungan Ketersidiaan Suku
Cadang & Tempat Pelayanan Servis di Wilayah NTB
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Evaluasi Kualifikasi
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI KUALIFIKASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e. Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Data Personil
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Terisi dan sesuai
g. Data Peralatan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
Ada
Terisi dan sesuai
j.
Lembar penutup Form2 Kualifikasi
Ada
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
k.
Pakta Integritas
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
v
v
v
v
v
v
v
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Laporan Tahunan Pajak terakhir
Ada
Dilampirkan
v
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke Pembuktian
Kualifikasi
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
: 1697555
: Pengadilan Tinggi Agama Mataram
: Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor
Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Lokasi Pekerjaan : Jl. Majapahit No.58 Mataram, 83126
Tahun Anggaran : 2015
Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja
untuk pengadaan tersebut di atas telah melakukan evaluasi dokumen penawaran dengan
hasil sebagai berikut:
Evaluasi
Administrasi
1. CV Inter Nusa Jaya
MS
2. CV Harapan Jaya
MS
3. CV Rinjani Mas
MS
4. CV Beak Ganggas
MS
Ket: - MS : Memenuhi Syarat
- TMS : Tidak Memenuhi Syarat
- Evaluasi Penawaran terlampir
No
Nama Perusahaan
Evaluasi
Teknis
MS
TMS
TMS
TMS
Evaluasi
Harga
389.400.000
393.250.000
396.000.000
415.030.000
Evaluasi
Kualifikasi
MS
-
Hasil Akhir
LULUS
GUGUR
GUGUR
GUGUR
NSUL
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini kami buat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2015
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
TATANG WINARTO, S.Kom.
Sekretaris
Ttd
Anggota
Ttd
BAIQ NANING SURYATNI, S.T.
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 1
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Koreksi Aritmatik
Rp.
400.000.000
Rp.
396.000.000
KOREKSI ARITMATIKA
NO
NAMA PERUSAHAAN
SELISIH TERHADAP HPS
NILAI PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI
(%)
( Rp. )
RANKING
SEBELUM
KOREKSI
SESUDAH
KOREKSI
1
CV Inter Nusa Jaya
389.400.000
389.400.000
1,67
6.600.000
I
I
2
CV Harapan Jaya
393.250.000
393.250.000
0,69
2.750.000
II
II
3
CV Rinjani Mas
396.000.000
396.000.000
0,00
-
III
III
4
CV Beak Ganggas
415.030.000
415.030.000
-4,81
(19.030.000)
IV
IV
KET
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 2
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Evaluasi Administrasi
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV HARAPAN JAYA
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
KESIMPULAN
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV RINJANI MAS
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
KESIMPULAN
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2.
TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3.
B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV BEAK GANGGAS
EVALUASI ADMINISTRASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan)
a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan
Ada
Ya
b. Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin
H.): 30 HK
c. Harga penawaran (angka dan huruf)
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (sesuai yang tercantum dalam
LDP poin N.1): 60 HK
SURAT KUASA (jika dikuasakan)
a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000
b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA
OPERASI ( Bila Ada )
a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan
b. Sesuai dengan Aslinya.
Ada
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab perusahaan dan dicap
stempel perusahaan
Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 50 HK
Ada
Ya
Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf
Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan, yaitu 60 HK
-
Dilampirkan
Cap, materai Rp 6000 dan bertanggal
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
v
v
v
Dilanjutkan ke Evaluasi
Teknis
Dilampirkan
Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan
Sesuai Dengan Aslinya
-
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
KESIMPULAN
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 3
: 07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
: 18 Agustus 2015
: Evaluasi Teknis
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI TEKNIS
NO
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
2
3
3
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
Ada
Dilampirkan
v
Ya
Ya
Ya
Ada
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci
v
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS, Memenuhi
Syarat, dilanjutkan ke
Evaluasi Biaya
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV HARAPAN JAYA
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
2
3
3
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ya
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Ada
Dilampirkan
v
Tidak
Tidak
Tidak
Ada
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci
v
v
v
v
v
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV RINJANI MAS
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
2
3
3
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
Tidak
Tidak dilampirkan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Dilampirkan
Memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Tidak Memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak Menguraikan item pekerjaan lengkap,
terperinci
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
CV BEAK GANGGAS
EVALUASI TEKNIS
YANG DITELITI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
1
SPESIFIKASI BARANG, SURAT PERNYATAAN & DATA PENDUKUNG
a. Spesifikai Barang memenuhi persyaratan yang diminta
b. Daftar Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan dilengkapi dengan
brosur & gambar berwarna
c. Brosur/gambar Genset sesuai spesifikasi (tanpa rekayasa digital), dilegalisir
dan distempel Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
d. Surat Pernyataan Dukungan dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi yang
minimal berisi pernyataan keasilian barang / Certificate of Original (COO)
dan barang baru 100% (bukan rekondisi), Ready Stock, Purnal Jual dan
Ketersidiaan Suku Cadang
e. Surat Pernyataan Garansi dari Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
Ada
Tidak
Ya
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
2
3
3
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
NO
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
f. Surat Pendaftaran sebagai Distributor Tunggal Barang Produksi Luar
Negeri yang dikeluarkan Dirjen Perdagangan Dalam Negeri
g. Sertifikat ISO 9001:1008, ISO 14001:2004 untuk Unit Genset dan Engine
Penggerak Genset yang ditawarkan dilegalisir dan distempel basah
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
h. Surat Perjanjian Penunjukan (Letter Autorized/LA) dari pabrikan ke
Distributor yang memberikan dukungan
i. Surat Pernyataan Kesanggupan Instalasi, Training Pengoperasian dan
Perawatan Genset
j. Surat Pernyataan Dukungan Ketersediaan Suku Cadang dan Tempat
Pelayanan Servis di Wilayah NTB
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
TENAGA PELAKSANA
Daftar Tenaga Pelaksana dilengkapi copy KTP & Ijazah
- Teknisi Kepala (1 orang) : minimal Sarjana Elektro
- Teknisi Pendukung (1 orang) : STM/SMK Listrik
- Tenaga Administrasi (1 orang) : SMA sederajat
DAFTAR PERALATAN
Truk bak terbuka (1 unit) dilengkapi copy STNK, BPKP disertai dengan
dukungan bukti kepemilikan/sewa
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN & PENGIRIMAN
a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Uraian pekerjaan
Tidak
Dilampirkan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Ya
Ya
Dilampirkan
Tidak memenuhi persyaratan dokumen lelang
Tidak menguraikan item pekerjaan lengkap,
terperinci
v
v
v
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
GUGUR
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 4
Pagu Dana
HPS
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Evaluasi Harga
Rp. 400.000.000
Rp. 396.000.000
KOREKSI ARITMATIKA
NO
1
NAMA PERUSAHAAN
CV Inter Nusa Jaya
NILAI
PENAWARAN
389.400.000
NILAI
PENAWARAN
TERKOREKSI
389.400.000
NILAI PENAWARAN TERHADAP
HPS
PROSENTASE
HARGA
PENAWARAN
THD HPS
98,33
KESIMPULAN
KETERANGAN
Masih Wajar
Memenuhi Syarat
> HPS
0
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Kegiatan
Lamp. 5
Pagu Dana
HPS
NO
:
:
:
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram
Rekapitulasi Evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis dan Evaluasi Harga
Rp. 400.000.000
Rp. 396.000.000
NAMA PERUSAHAAN
NILAI
PENAWARAN
389.400.000
98,33
EVALUASI
ADMINISTRASI
Memenuhi Syarat
%
1
CV Inter Nusa Jaya
2
CV Harapan Jaya
393.250.000
99,31
3
CV Rinjani Mas
396.000.000
100,00
Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
HASIL AKHIR
EVALUASI
LULUS
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
Syarat
-
GUGUR
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi
Syarat
-
GUGUR
EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA
KETERANGAN
Dilanjutkan ke Evaluasi Kualifikasi
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Tidak melampirkan brosur/gambar Genset yang
dilegalisir Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Dukungan dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Garansi dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pendaftaran sebagi
Distributor Tunggal Barang Produksi Luar Negeri
- Tidak melampirkan Sertifikat ISO 9001:2008, ISO
14001:2004 untuk Unit Genset
- Tidak melampirkan Surat Perjanjian Penunjukan
(Letter Autorized/LA)
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Instalasi, Training Pengoperasian dan Perawatan
Genset
- Tidak melampirkan Surat Dukungan Ketersidiaan Suku
Cadang & Tempat Pelayanan Servis di Wilayah NTB
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
NO
4
NAMA PERUSAHAAN
CV Beak Ganggas
NILAI
PENAWARAN
415.030.000
%
104,81
EVALUASI
ADMINISTRASI
Memenuhi Syarat
EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA
Tidak Memenuhi
Syarat
-
HASIL AKHIR
EVALUASI
GUGUR
KETERANGAN
- Tidak melampirkan brosur/gambar Genset yang
dilegalisir Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Dukungan dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Garansi dari
Pabrik/ATPM/Distributor Resmi
- Tidak melampirkan Surat Pendaftaran sebagi
Distributor Tunggal Barang Produksi Luar Negeri
- Tidak melampirkan Sertifikat ISO 9001:2008, ISO
14001:2004 untuk Unit Genset
- Tidak melampirkan Surat Perjanjian Penunjukan
(Letter Autorized/LA)
- Tidak melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan
Instalasi, Training Pengoperasian dan Perawatan
Genset
- Tidak melampirkan Surat Dukungan Ketersidiaan Suku
Cadang & Tempat Pelayanan Servis di Wilayah NTB
- Tenaga Pelaksana Teknis tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
- Daftar Peralatan tidak sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dokumen lelang.
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor
Tanggal
Lamp. 6
:
:
:
07-PB/Pokja.PTA-Mtr/VIII/2015
18 Agustus 2015
Evaluasi Kualifikasi
Pengadaan Generator Set 100 KVA Beserta Instalasinya pada Kantor Pengadilan
Tinggi Agama Mataram
NO
1
2
3
YANG DITELITI
CV INTER NUSA JAYA
EVALUASI KUALIFIKASI
ISI DOKUMEN PENAWARAN
KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI
SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)
a. Data Administrasi
Ada
Terisi dan sesuai
b. Data Ijin Usaha
Ada
Terisi dan sesuai
c.
Ada
Terisi dan sesuai
d. Data Pengurus Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
e. Data Keuangan
Ada
Terisi dan sesuai
f.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Data Personil
MEMENUHI
YA
TIDAK
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Ada
Terisi dan sesuai
g. Data Peralatan
Ada
Terisi dan sesuai
h. Data Pengalaman Perusahaan
Ada
Terisi dan sesuai
i.
Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani
Ada
Terisi dan sesuai
j.
Lembar penutup Form2 Kualifikasi
Ada
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
k.
Pakta Integritas
Ada
Terisi dan ditanda tangani penanggungjawab
PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan
b. Copy SIUP
c. Copy NPWP
d. Copy KTP
e. Copy Akte Perusahaan
f. Surat - Surat Pernyataan
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Dilampirkan dan Masih Berlaku
Dilampirkan
Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel
v
v
v
v
v
v
v
BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR
a. Laporan Tahunan Pajak terakhir
Ada
Dilampirkan
v
Keterangan :
√ = Memenuhi
- = Tidak Memenuhi
Mataram, 18 Agustus 2015
Pokja Peradilan Agama III
Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
No. Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1. AGUS HADI SURYONO, S.H.
Ketua
Ttd
2. TATANG WINARTO, S.Kom
Sekretaris
Ttd
3. B. NANING SURYATNI, ST.
Anggota
Ttd
KESIMPULAN
LULUS
Dilanjutkan ke Pembuktian
Kualifikasi