2. Perubahan fisiologis pada kehamilan - Leny Dwi Oktaviani BAB II

BAB II TINJAUAN TEORI A. KEHAMILAN

  1. Pengertian kehamilan Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.

  Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid pertama haid terakhir (Prawirohardjo, 2009: 89).

  Kehamilan adalah periode yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga mulainya persalinan sejati, ini yang menandai awal periode antepartum. Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester yang masing-masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang lebih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan, atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) (Varney, 2006: 492).

  Jadi kehamilan dimulai dari terjadinya konsepsi sampai lahirnya janin, yang lama kehamilannya selama 280 hari yaitu 40 minggu atau 9 bulan lebih.

  2. Perubahan fisiologis pada kehamilan

  Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh sistem genitalia wanita mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormon somatomamotropin, estrogen, dan progestron yang menyebabkan perubahan pada bagian-bagian tubuh seperti:

  a. Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih

  8 kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2010: 175).

  b. Vagina Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah kebiru-kebiruan (tanda chadwicks) (Manuaba, 2010: 92).

  c. Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga di tunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal (Prawirohardjo, 2010: 178).

  d. Payudara Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mammae.

  Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumun dan laktoglobulin. Dengan demikian mammae dipersiapkan untuk laktasi (Kusmiyati dkk, 2010: 56-57).

  e. Sirkulasi darah ibu Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor, antara lain:

  1) Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. 2) Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retroplasenter. 3) Pengaruh hormon estrogen dan progesteron makin meningkat (Manuaba, 2010: 92). f. Plasenta Plasenta merupakan akar janin untuk menghisap nutrisi dari ibu dalam bentuk O , asam amino, vitamin, mineral, dan zat

  2

  lainnya ke janin dan membuang sisa metabolisme janin dan CO

  2 (Manuaba, 2010: 96).

  g. Likuor amnii (air ketuban) Fungsi air ketuban:

  1) Saat kehamilan berlangsung

  a) Memberikan kesempatan berkembangnya janin dengan bebas kesegala arah.

  b) Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma langsung

  c) Sebagai penyangga terhadap panas dan dingin d) Menghindari trauma langsung terhadap janin. 2) Saat inpartu

  a) Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membuka b) Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektan.

  c) Sebagai pelicin saat persalinan (Manuaba, 2010: 98).

3. Perubahan psikologis dalam masa kehamilan

  a. Pada kehamilan trimester I Setelah terjadinya peningkatan hormon estrogen dan progesteron dalam tubuh, maka akan muncul berbagai macam ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu misalnya mual muntah, keletihan, dan perbesaran pada payudara. Hal ini akan membuat perubahan psikologis seperti ibu membenci kehamilannya, merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan.

  Pada trimester ini ibu mencari tahu secara aktif apakah benar- benar hamil dengan memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan bila terjadi perubahan pada dirinya maka akan selalu diperhatikannya (Hani dkk, 2011: 68). b. Pada kehamilan trimester II Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan fisik dan ukuran perut wanita belum menjadi masalah besar. Lubrikasi vagina semakin banyak pada masa ini, kecemasan, kekhawatiran dan masalah-masalah yang sebelumnya menimbulkan ambivalensi pada wanita tersebut mereda. Perubahan dari seorang menuntut kasih sayang dari ibunya menjadi seorang yang mencari kasih sayang dari pasangannya, dan semua faktor ini turut mempengaruhi peningkatan libido dan kepuasan seksual (Walyani, 2015: 55).

  c. Pada kehamilan trimester III Trimester ketiga biasanya disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu sudah tidak sabar menunggu kehadiran bayinya keluar ke dunia. Gerakan bayi dan membesarnya perut membuat ibu tidak sabar menanti hari kelahiran bayinya, kadang ibu merasa khawatir bayinya akan lahir sewaktu-waktu atau bahkan lahir tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan berusaha melindungi dan menghindari bayinya dari orang atau benda apa saja yang dapat membahayakan bayinya (Hani dkk, 2011: 69).

4. Diagnosis kehamilan

  Untuk memastikan diagnosa suatu kehamilan, dibawah ini penilaian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan: a. Tanda dugaan kehamilan

  1) Amenorea (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan (Manuaba, 2010: 107). 2) Mual dan muntah (emesis). Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan, menimbulkan mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness, akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang (Rukiyah dkk, 2009: 79). 3) Ngidam. Wanita hamil sering mengiginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan tuanya kehamilan (Walyani, 2015: 70). 4) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu (Manuaba, 2010: 107). 5) Payudara tegang. Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotrofin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Walyani, 2015: 71). 6) Sering miksi. Sering kencing terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada trimester kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul, pada trimester ketiga gejala ini bisa timbul lagi karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kecing (Rukiyah dkk, 2009: 80). 7) Konstipasi atau obstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar (Manuaba, 2010: 107). 8) Pigmentasi kulit. Terdapat pembesaran payudara, disertai dengan hyper pigmentasi putting susu dan aerola, mammae menjadi tegang dan membesar, keadaan ini disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mammae. Glandula montgomeri

tampak lebih jelas. Pada wajah adanya melanophore stimulating harmore hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit dinding perut terdapat striae lipid atau albican dan alba menjadi nigra. Pada pipi, hidung, dan dahi kadang tampak pigmen yang berlebihan dikenal sebagai kloasma gravidarum (Rukiyah dkk, 2009: 81). 9) Epulis. Hipertrofi papila ginggivae/gusi sering terjadi trimester pertama (Walyani, 2015: 72). 10) Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010: 108).

  b. Tanda tidak pasti kehamilan 1) Pembesaran perut, terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.

  2) Tanda hegar, adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthimus uteri. 3) Tanda goodel, adalah pelunakan serviks, pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir. 4) Tanda chadwick, adalah perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. 5) Tanda piscaseck, merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris, terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu. 6) Kontraksi braxton hicks, merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin didalam otot uterus.

  Kontraksi ini tidak menimbulkan nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdomen pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya dan kekuatannya mendekati persalinan. 7) Teraba ballotement, ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena bisa saja itu merupakan myoma uteri. 8) Pemeriksaan tes biologis kehamilan, pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya hCG yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. Hormon ini dapat mulai dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30-60 (Walyani, 2015: 72-73).

  c. Tanda pasti kehamilan 1) Gerakan janin dalam rahim.

  2) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin. 3) Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop laenec, alat kardio tokografi, alat doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi (Manuaba, 2010: 109).

  d. Diagnosis banding kehamilan Pembesaran perut wanita tidak selamanya merupakan kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding diantaranya:

  1) Hamil palsu atau kehamilan spuria. Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukan kehamilan. 2) Tumor kandungan atau mioma uteri. Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil. 3) Kista ovarium. Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil dan menstruasi terus berlangsung.

  4) Hematometra. Terlambat datang bulan yang dapat melampaui usia kehamilan. Perut terasa nyeri setiap bulan, terjadi tumpukan darah dalam rahim. 5) Kandung kemih yang penuh. Dengan melakukan kateterisasi maka pembesaran perut akan hilang (Manuaba, 2010: 109).

5. Ketidaknyamanan dalam kehamilan

  a. Morning sickness (mual muntah) Penyebab yang pasti tidak diketahui, mungkin disebabkan peningkatan kadar HCG, estrogen/progesteron, relaksasi dan otot- otot halus, perubahan dalam metabolisme karbohidrat berlebihan, mekanisme kongesti inflamasi distensi pergeseran. Untuk asuhan yang diberikan yaitu hindari bau atau faktor penyebab, makan biskuit atau roti sebelum bangun dari tempat tidur dipagi hari, makan sedikit tapi sering, hindari makanan yang berminyak dan berbumbu merangsang (Kusmiyati dkk, 2009: 125).

  b. Mengidam Terjadi setiap saat, disebabkan karena respons papilla pengecap pada hormon sedangkan pada wanita mungkin untuk mendapatkan perhatian. Untuk asuhan yang diberikan yaitu dengan nasihat dan menenangkan perasaan pasien. Berikan pengertian dengan meyakinkan bahwa diet yang baik tidak akan terpengaruh oleh makanan yang tidak sehat (Rukiyah dkk, 2008: 117).

  c. Keputihan Disebabkan hiperplasia mukosa vagina, peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen. Untuk asuhan yang diberikan yaitu meningkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari, memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon, menghindari pencucian vagina dan mencuci vagina dengan sabun dari arah depan ke belakang (Kusmiyati dkk, 2009: 123). d. Konstipasi Terjadi pada bulan-bulan terakhir, dan disebabkan karena progesteron dan usus yang tertekan oleh rahim yang membesar, atau bisa juga karena efek dari terapi tablet zat besi. Asuhan yang diberikan dengan nasihat makanan tinggi serat, buah dan sayuran, ekstra cairan, hindari makanan berminyak dan anjurkan olahraga tanpa dipaksa (Rukiyah dkk, 2008: 117).

  e. Insomnia Karena tekanan pada kandung kemih, pruritis, kekhawatiran, gerakan janin yang sering menendang, kram, heartburn. Asuhan yang diberikan mengubah suhu dan suasana kamar menjadi sejuk dengan mengurangi sinar yang masuk atau mengurangi kegaduhan. Sebaiknya tidur miring ke kiri atau ke kanan dan beri ganjalan pada kaki, serta mandilah dengan air hangat sebelum tidur yang akan menjadikan ibu lebih santai dan mengantuk, minum susu sebelum tidur juga dapat membantu (Rukiyah dkk, 2008: 119).

  f. Buang air kecil yang sering Keluhan dirasakan pada trimester I dan trimester III disebabkan karena tekanan uterus pada kandung kemih, nocturia akibat eksresi sodium yang meningkat bersamaan dengan terjadinya pengeluaran air. Untuk asuhan yang diberikan yaitu kosongkan saat terasa dorongan untuk kencing, perbanyak minum pada siang hari, batasi minum kopi, teh, cola, dengan caffein (Kusmiyati dkk, 2009: 124).

6. Standar Pelayanan Antenatal Care

  Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada sepuluh standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 10 T. Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut (Sulistyawati, 2011: 121)

  1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

  2. Pemeriksaan Tekanan darah

  3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)

  4. Pemeriksaan puncak rahim (Tinggi fundus uteri)

  5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

  6. Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus

  Toksoid (TT)

  

7. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan

  8. Tes laboratorium (rutin dan khusus)

  9. Tatalaksana kasus

  10. Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.

  7. Kebutuhan gizi pada ibu hamil

  Menurut Kusmiyati dkk (2009: 85) standar minimal untuk ukuran lingkar lengan atas pada wanita dewasa atau usia reproduksi adalah 23,5 cm, jika ukuran LILA kurang dari 23,5 cm maka interpretasinya adalah Kurang Energi Kronis (KEK) atau pemenuhan kebutuhan gizi yang kurang.

  Status gizi ibu yang kurang baik sebelum dan selama kehamilan merupakan penyebab utama dari berbagai persoalan kesehatan yang serius pada ibu dan bayi, yang berakibat terjadinya anemia, abortus, inersia uteri, perdarahan pasca persalinan, bayi lahir dengan berat badan rendah, kelahiran prematur serta kematian neonatal dan perinatal. Kebutuhan makanan pada ibu hamil mutlak harus dipenuhi dengan meningkatkan asupan energinya sebesar 285 kkal per hari, tujuannya untuk memasok kebutuhan ibu dalam memenuhi kebutuhan janin. Kurang energi kronis (KEK) itu sendiri disebabkan kurangnya kebutuhan akan protein, sedangkan kebutuhan protein pada ibu hamil mengalami peningkatan sebanyak 68% sehingga menambahkan asupan protein menjadi 12% per hari atau 75- 100 gram, sumber protein yang baik yaitu daging tak berlemak, ikan, telur, dan susu (Sulistyawati, 2011: 107-108).

8. Tanda bahaya dalam kehamilan

  a. Perdarahan per vaginam Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah normal, pada awal kehamilan mungkin ibu akan mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting di sekitar waktu pertama haidnya terlambat. Perdarahan ini dinamakan perdarahan implantasi dan normal. Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah yang merah, perdarahan yang banyak, atau perdarahan yang sangat menyakitkan. Perdarahan ini dapat berarti abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik (Hani dkk, 2011: 108).

  1) Abortus imminens Jenis abortus tingkat permulaan merupakan suatu ancaman, ditandai dengan perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Diagnosis abortus imminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit ataupun tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam (Prawirohardjo, 2010: 467).

  2) Abortus insipiens Abortus yang sedang mengancam, ditandai dengan serviks yang telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena adanya kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya terus bertambah sesuai pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan (Prawirohardjo, 2010: 469). 3) Abortus inkomplet

  Didiagnosa apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal. Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak dan membahayakan ibu. Serviks terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (Walyani, 2015: 147).

  4) Abortus komplet Hasil konsepsi lahir dengan lengkap pada keadaan ini curretage tidak perlu dilakukan. Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan akan berhenti sama sekali, karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai, serviks dengan segera menutup kembali (Walyani, 2015: 148). 5) Kehamilan ektopik terganggu

  Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar uterus. Tuba fallopi merupakan tempat yang sering terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih besar dari 90%). Tanda dan gejalanya bermacam-macam tergantung dengan pecah atau tidaknya kehamilan tersebut (Hani dkk, 2011: 112). 6) Mola hidatidosa

  Merupakan penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan yang tidak disertai janin dan seluruh vili korealis mengalami perubahan hidrofik. Terdapat beberapa kejadian, sebagian janin dapat tumbuh dan berkembang bahkan sampai aterm, keadaan tersebut dinamakan mola hidatidosa parsialis (Manuaba, 2010: 326).

  b. Hipertensi gravidarum Hipertensi dalam kehamilan termasuk hipertensi kronik meningkatnya tekanan darah sebelum usia kehamilan 20 minggu.

  Nyeri kepala, kejang, dan hilangnya kesadaran sering berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan. Keadaan ini yang mengakibatkan kejang adalah epilepsi, malaria, trauma kepala, meningitis, dan ensefalitis (Hani dkk, 2011: 112).

  c. Sakit kepala yang hebat Sakit kepala yang sangat fatal adalah sakit kepala hebat, yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Bahkan dapat menimbulkan penglihatan kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari preeklamsia (Rukiyah, 2009: 126).

  d. Bengkak pada muka atau tangan Hampir sebagian ibu hamil akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul sore hari dan hilang setelah beristirahat atau meletakan kaki lebih tinggi. Bengkak dapat menjadi masalah serius jika muncul pada permukaan muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan diikuti keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan pertanda anemia, gagal jantung, atau preeklamsia (Hani dkk, 2011: 121).

  e. Bayi kurang bergerak seperti biasa Ibu mulai merasakan gerakan bayinya pada bulan ke-5 atau ke-6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal.

  Jika bayi tidur gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak sedikitnya 3 kali dalam waktu 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik (Rukiyah, 2009: 127).

9. Pemeriksaan kehamilan ANC

  Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam keselamatan baik ibu maupun janinnya. Oleh karena itu setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan (Saifuddin dkk, 2011: N-2), yaitu:

  a. Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) b. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-

  28)

  c. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah minggu ke-36).

Tabel 2.1 Kunjungan ANC

  Informasi penting Kunjungan Waktu Trimester Sebelum 1) Membangun hubungan saling pertama minggu ke 14 percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. 2) Mendeteksi masalah dan menanganinya.

  3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunakan praktek tradisional yang merugikan. 4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. 5) Mendorong perilaku yang sehat

  a) Gizi: meningkatkan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari, mengonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang).

  b) Latihan: normal tidak berlebihan, seperti jalan-jalan, istirahat jika lelah.

  c) Kebersihan: menjaga kebersihan personal hygiene, dari rambut sampai kaki terutama genitalia d) Istirahat: tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 7 jam jadi dalam sehari tidur minimal 8 jam. 6) Memberikan konseling tentang perubahan fisiologis: tambah berat badan, perubahan pada payudara, tingkat tenaga yang bisa menurun, mual selama trimester pertama, rasa panas dan atau varises, hubungan suami istri boleh dilanjutkan selama kehamilan (dianjurkan memakai kondom). Trimester Sebelum 1) Membangun hubungan saling kedua Minggu ke 28 percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. 2) Mendeteksi masalah dan menanganinya.

  3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunakan praktek tradisional yang merugikan. 4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. 5) Mendorong perilaku yang sehat:

  a) Gizi: meningkatkan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari, mengonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang).

  b) Latihan: normal tidak berlebihan, seperti jalan-jalan, istirahat jika lelah.

  c) Kebersihan: menjaga kebersihan personal hygiene, dari rambut sampai kaki terutama genitalia d) Istirahat: tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 7 jam jadi dalam sehari tidur minimal 8 jam. 6) Berikan konseling tanda-tanda bahaya kehamilan: a) Perdarahan pervaginam

  b) Sakit kepala lebih dari biasa

  c) Gangguan penglihatan

  d) Pembengkakan pada wajah/tangan e) Nyeri abdomen yang hebat

  f) Janin tidak bergerak sebanyak biasanya 7) Kewaspadaan khusus menangani preeklamsia periksa gejala-gejala preeklamsia (pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa protein urine). Trimester Ketiga

  Antara 28-36 minggu 1) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.

  2) Mendeteksi masalah dan menanganinya. 3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunakan praktek tradisional yang merugikan. 4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. 5) Mendorong perilaku yang sehat

  a) Gizi: meningkatkan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari, mengonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang).

  b) Latihan: normal tidak berlebihan, seperti jalan-jalan, istirahat jika lelah.

  c) Kebersihan: menjaga kebersihan personal hygiene, dari rambut sampai kaki terutama genitalia d) Istirahat: tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 7 jam jadi dalam sehari tidur minimal 8 jam. 6) Palpasi abdomen untuk ,mengetahui apakah ada kehamilan ganda.

  Trimester Setelah 1) Membangun hubungan saling ketiga 36 minggu percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. 2) Mendeteksi masalah dan menanganinya. 3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunakan praktek tradisional yang merugikan. 4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. 5) Mendorong perilaku yang sehat

  a) Gizi: meningkatkan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari, mengonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (menu seimbang).

  b) Latihan: normal tidak berlebihan, seperti jalan-jalan, istirahat jika lelah. c) Kebersihan: menjaga kebersihan personal hygiene, dari rambut sampai kaki terutama genitalia d) Istirahat: tidur siang minimal 1 jam dan tidur malam minimal 7 jam jadi dalam sehari tidur minimal 8 jam. 6) Deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit.

B. PERSALINAN

  1. Definisi persalinan

  Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal apabila terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa adanya penyulit (JNPK-KR, 2008: 39).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan yang adekuat, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan lahirnya plasenta (Varney, 2008: 672).

  Jadi persalinan adalah proses keluarnya hasil konsepsi dari uterus ibu melalui proses kontraksi persalinan yang adekuat, yang ditandai perubahan pada serviks dan berakhir dengan keluarnya plasenta.

  2. Sebab-sebab terjadinya persalinan

  Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya proses persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya teori-teori yang kompleks antara lain karena faktor-faktor hormon, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi.

  a. Teori penurunan hormon Saat 1-2 minggu sebelum proses melahirkan dimulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenag otot-otot polos rahim, jika kadar progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan menimbulkan his.

  b. Teori plasenta menjadi tua Dengan semakin matangnya usia kehamilan, vili chorialis dalam plasenta mengalami beberapa perubahan, hal ini menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang mengakibatkan tegangnya pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi uterus.

  c. Teori distensi rahim 1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregangkan dalam batas tertentu.

  2) Setelah melewati batas tersebut, akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. 3) Contohnya pada kehamilan gemeli, sering terjadi kontraksi karena uterus teregang oleh ukuran janin ganda, sehingga kadang kehamilan gemeli mengalami persalinan yang lebih dini.

  d. Teori iritasi mekanis Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila gangglion ini digeser dan ditekan maka akan timbul kontraksi uterus.

  e. Teori oksitosin 1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior.

  2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. 3) Menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, dan akhirnya persalinan dimulai.

  f. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis 1) Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan.

  2) Teori ini menunjukkan, pada kehamilan dengan bayi anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus.

  g. Teori prostagladin Prostagladin yang dihasilkan oleh desidua disangka sebagai salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostagladin F ^{2 atau E 2 yang diberikan secara} intravena menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap usia kehamilan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostagladin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan.

  h. Induksi persalinan Persalinan dapat juga ditimbulkan dengan jalan sebagai berikut:

  1) Gagang laminaria: dengan cara laminaria dimasukan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus

  frankenhauser.

  2) Amniotomi: pemecahan ketuban 3) Oksitosin drip: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus (Sulistyawati, 2010: 5-6).

3. Tanda persalinan

  Tanda-tanda persalinan (Manuaba, 2010: 173) yaitu:

  a. Terjadinya his persalinan. His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri yang menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar, mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks, makin dibawa aktivitas (jalan) kekuatannya semakin bertambah.

  b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan pembukaan. Pembukaan membuat lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.

  c. Pengeluaran cairan. Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

4. Tahapan persalinan

  Persalinan dibagi menjadi 4 tahap, yaitu:

  a. Kala I Serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan. Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu masih dapat berjalan-jalan. Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu:

  1) Fase laten (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. 2) Fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu: fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi dimana pembukaan menjadi lambat kembali (Sumarah dkk, 2008: 4-8).

  b. Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

  Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali (Sumarah dkk, 2008: 4-8).

  c. Kala III Yaitu waktu pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta). Setelah bayi lahir kontraksi rahim berhenti sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta. Kemudian timbul his untuk pengeluaran dan pelepasan uri, dalam waktu 1-5 menit plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan (Walyani dkk, 2015: 14-15). d. Kala IV Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak, yang berasal dari pembuluh darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta (Walyani dkk, 2015: 16).

5. Faktor yang mempengaruhi persalinan

  a. Power (Kekuatan) Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.

  b. Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).

  1) Bidang-bidang hodge Bidang hodge adalah bidang semu sebagian pedoman unttuk menentukan kemajuan persalinan, yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam/vagina toucher (VT).

  Bidang-bidang hodge sebagai berikut:

  a) Hodge I: bidang yang setinggi Pitu Atas Panggul (PAP) yang dibentuk oleh promontorium, artikulasio sakro-iliaca, sayap sacrum, linea inominata, ramus superior os pubis, tepi atas simfisis pubis.

  b) Hogde II: bidang setinggi pinggir bawah symfisis pubis berhimpit dengan PAP (hodge I) c) Hodge III: bidang setinggi spina ischikadika berhimpit dengan PAP (hodge I) d) Hodge IV: bidang setinggi ujung os soccygis berhimpit dengan PAP (hodge I) c. Passenger (Janin dan Plasenta)

  Passanger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

  1) Sutura, merupakan sela ruang antara dua tulang:

  a) Sutura frontalis: antara kedua tulang frontal

  b) Sutura sagitalis: antara kedua tulang pariental kiri dan kanan c) Sutura koronaris: antara tulang pariental dan frontal

  d) Sutura lamboidea: antara tulang pariental dan oksipital 2) Fontanel/Ubun-ubun

  Rongga tulang tengkorak, merupakan pertemuan beberapa sutura: a) Fontanel mayor/fontanel anterior/ubun-ubun besar

  Merupakan pertemuan antara sutura sagitalis, sutura frontalis, dan sutura koronaria, berbentuk segiempat panjang. Fontanel ini menutup pada usia bayi 18 bulan.

  b) Fontanel minor/fontanel posterior/ubun-ubun kecil Berbentuk segitiga dengan puncak segitiga runcing searah muka janin dan dasar segitiga searah dengan punggung janin, merupakan pertemuan antara sutura sagitalis dengan sutura lamboidea. Fontanel ini menutup pada usia 6-8 minggu.

6. Inisiasi menyusui dini

  Menurut Sondakh (2013: 170-172) Inisiasi menyusui dini atau permulaan menyusu dini adalah bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir. Kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya dibiarkan setidaknya satu jam atau lebih, bahkan sampai bayi dapat menyusu sendiri apabila sebelumnya tidak berhasil, bayi akan merangkak mencari payudara ibu dengan sendirinya. Manfaat inisiasi menyusui dini:

  a. Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk bayi yaitu kehangatan dada ibu dapat menghangatkan bayi, sehingga apabila bayi diletakkan di dada ibunya segera setelah melahirkan dapat menurunkan resiko hipotermia dan menurunkan kematian akibat kedinginan.

  b. Keuntungan untuk ibu yaitu sebagai hormon oksitosin alami dan menjadikan stimulasi kontraksi uterus dan menurunkan resiko perdarahan pasca persalinan, merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan produksi ASI, keuntungan dan hubungan mutualistik ibu dan bayi, menunda ovulasi.

  c. Keuntungan untuk bayi yaitu makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal dengan mendapatkan kolostrum segera sesuai kebutuhan bayi, memberikan kekebalan pasif pada bayi, meningkatkan kecerdasan, meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan bayi, mencegah kehilangan panas, meningkatkan berat badan.

7. Asuhan kebidanan pada persalinan normal

  Asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal (Prawirohardjo, 2010: 341):

  a. Kala I 1) Pemeriksaan detak denyut janin.

  2) Pemeriksaan kontraksi uterus. 3) Pemeriksaan nadi. 4) Pemeriksaan dalam (pembukaan serviks). 5) Pemeriksaan penurunan terbawah janin. 6) Pemeriksaan tekanan darah dan temperature tubuh.

  b. Kala II 1) Melihat tanda dan gejala kala dua.

  a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

  b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya.

  c) Perineum menonjol.

  d) Vulva vagina membuka.

  2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan tabung kecil steril sekali pakai didalam partus set. 3) Mengenakan baju penutup atau clemek plastik yang bersih. 4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6) Menghisap oksitosin 10 IU ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakan kembali dipartus set. 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati- hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkanya dengan seksama, dengan cara menyeka dari depan ke belakang.membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakan kedua sarung tangan tersebut dengan benar dalam larutan klorin). 8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih kotor kedalam larutan klori 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10) Memeriksa denyut jantung janin seelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa denyut jantung janin itu normal. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal, mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.

  a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.

  b) Menjelaskan keapada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu dalam meneran. (Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran: a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

  b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

  c) Membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya.

  d) Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi.

  e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.

  f) Menganjurkan asupan per oral.

  g) Menilai DJJ setiap 5 menit

  h) Jika bayi belum lahir dalam waktu 120 menit meneran untuk ibu primipara dan 60 menit untuk ibu multipara, merujuk segera jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat diantara kontraksi. j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. 14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15) Meletakan kain bersih dlipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar berlahan-lahan. Menganjurkan ibu meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. 19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi.

  a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

  b) Jika tali pusat melilit janin dengan erat, mengeklem di dua tempat dan memotongnya. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah dan arah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24) Setelah tubuh dan lengan lahir menelusurkan tangan yang ada diatas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. 25) Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari posisi tubuh ibunya. 26) Segera membungkus kepala dan badan bayi menggunakan handuk dan biarkan kontak kulit ibu dan bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin secara IM. 27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem yang pertama. 28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara klem tersebut. 29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.

  30) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. 31) Meletakan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan adanya bayi yang ke dua.

  c. Kala III 1) Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik.

  2) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM di sepertiga paha atas sebelah kanan ibu dibagian luar, sebelumnya diaspirasi terlebih dahulu. 3) Memindahkan klem pada tali pusat. 4) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan kiri untuk palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem menggunakan tangan yang lain. 5) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut.

  Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk merangsang putting susu. 6) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan pada arah uterus. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem berjarak 5-10 cm didepan vulva. Jika plasenta tidak lahir setelah dilakukan peregangan tali pusat selama 15 menit: a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara IM. b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung .kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.

  c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

  d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.