TARUNA RISQI MAULANA BAB II

BAB II TINJAUAN TEORI A. PENGERTIAN Dengue Hemoragic Fever (DHF) merupakan penyakit menular yang

  disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes

  

Aegypti dan dapat menyerang semua orang terutama anak-anak dan dapat

menyebabkan kematian (Departemen Kesehatan RI, 2000).

  Sedangkan menurut Smeltzer 2001, mendefinisikan bahwa Dengue Hemoragic

  

Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh vektor virus yang dibawa oleh

nyamuk Aedes Aegypti.

  Demam Berdarah Dengue (dengue haemorhagie fever) ialah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Demamberdarah dengue disebabkan oleh beberapa virus dengue yang dibawa arthropoda. Demam berdarah dengue ini dapat menimbulkan manifestasi perdarahan dan cenderung terjadi syok yang dapat menimbulkan kematian (Hendarwanto, 2000).

  Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.(Suriadi,Rita Yuliani,2006 : 57 ). Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe serotipe virus dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya

  7 renjatan ( sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian.(Abdul Rohim,dkk,2002 : 45) Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa Dengue

  

Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang dapat ditularkan melalui nyamuk

Aedes Aegypti yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri otot dan sendi, syok

  serta dapat menimbulkan kematian.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Sel-sel darah ada 3 macam, yaitu : a.

   Eritrosit ( Sel Darah Merah)

  Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensiasi jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen. Pada pria jumlah eritrosit 5-5,5 juta/mmk dan wanita 4,5-5 juta/mm3.

  b. Leukosit (Sel Darah Putih) Sel darah putih yang mengandung inti, normalnya 5000-9000/mm3.

  Lekosit ikut serta dalam pertahanan seluler dan hormonal (zat setengah cair) organism asing dan melakukan fungsinya di dalam jaringan ikat, melakukan gerakan amuboid, membantu untuk menerobos dinding pembuluh dahrah ke dalam jaringan ikat.

  c. Trombosit (Sel Pembeku Darah)

  Keping ddarah berwujud cakram. Protoplasmanya kecil yang dalam peredaran darah tidak berwarna, jumlahnya bervariasi antara 200.000- 300.000/mm3 darah. Fungsi trombosit penting dalam pembekuan darah. Jika pembuluh darah terpotong, trombosit dengan cepat menggumpal melekat satu sama lain dan menjadi fibrin. Masa trombosit menggumpal dan fibrin adalah dasar untuk pembekuan.

  (Encyclopaedia Britannica, 2006)

Gambar 2.1 Anatomi Darah

2. Struktur Sel :

  a. Membran Sel (Selaput Sel) Membran sel merupakan struktur elastis yang sangat tipis, tebalnya hanya 7,5-10nm (nano meter). Hampir seluruhnya terdiri dari keping0keping halus gabungan protein lemak yang merupakan tempat lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas untuk mengatur hidup sel dan menerima segala bentuk rangsangan yang datang.

  b. Plasma (Sitoplasma) Bahan-bahan yang terdapat dalam plasma adalah bahan anorganik (garam, mineral, air, oksigen, karbon dioksida dan amoniak), bahan organis (karbohidrat, lemak, protein, hormon, vitamin dan asam nukleat) dan peralatan sel yang disebut organes sel yang terdiri dari ribosom, retikulum

endoplasma, mitokondria, sentrosom, alat golgi, lisosom dan nukleus.

C. ETIOLOGI

  Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue

  

Hemoragic Fever adalah melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Virus dengue

  mempunyai 4serotive, yaitu: 1, 2, 3 dan 4 yang ditularkan melalui nyamuk Aedes

  

Aegypti . Nyamuk ini biasanya hidup di kawasan tropis dan berkembang biak pada

  sumber air yang tergenang (Smeltzer, 2001). Virus dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap inaktivitas oleh diatiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70ºC. Keempat serotive tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotive ke 3 sebagai serotive yang paling banyak (Hendarwanto, 2000).

  Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue.

  Keempat serotipe ditemukan di indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, japanese encehphalitis dan west nille virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci,anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak di dapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes ( stegomyia ) dan toxorhynchites. ( Suhendro,2007 : 1709 ).

D. PATOFISIOLOGI

  Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali memberikan gejala sebagai Dengue Fever (DF).

  Pasien akan mengalami keluhan dan gejala seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, hiperemia di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali).

  Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue berlainan. Kemudian timbullah apa yang disebut Secondary Heterologow Injection atau The Seguential Infeltion hipothesisi, yaitu seseorang yang terkena DHF bila telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan mengakibatkan suatu reaksi anamnesiv antibodi. Sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks virus antibodi yang tinggi.

  Terdapat kompleks antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut:

  1. Aktivitas sistem komoplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi pembesaran plasma di ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler.

  2. Agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini akan mengakibatkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sum-sum tulang.

  3. Kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivisi pembekuan. Kegiatan faktor pembekuan yaitu: a. Peningkatan permeabilitas kapiler, mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).

  b. Kelainan hemostasis yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia dan koagulopati.

E. TANDA DAN GEJALA

  Masa tunas 3-5 hari tetapi rata-rata 5-8 hari. Gejala klinis timbul secara mendadak. Adapun tanda dan gejala DHF adalah sebagai berikut:

  1. Demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik:

  b. Anoreksia

  c. Nyeri punggung

  d. Nyeri perut

  e. Nyeri sendi dan otot

  f. Nyeri kepala hebat

  g. Nyeri di belakang kepala

  h. Demam terjadi 2-7 hari (demam ringan atau tinggi dengan suhu >

  o

  39 C)

  2 Hepatomegali 3 Manifestasi perdarahan muncul hari ke 2 dan 3.

  a. Uji turniguet (+)

  b. Petechie (seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi)

  c. Epitaksis

  d. Perdarahan (gusi, hidung, perdarahan saluran cerna dan perdarahan dalam urine) e. Hemotemesis

  f. Melena

  4 Hasil pemeriksaan darah (ditemukan pada hari ke 3 sampai 7) Kenaikan nilai hematokrit (konsentrasi sel darah) 20%

  5 Manifestasi lain

  a. Nyeri epigastrium

  b. Nyeri menelan

  c. Nyeri di tulang rusuk kanan atau di seluruh tubuh

  o

  d. Kadang demam mencapai 40-41 C

  e. Pada bayi terjadi kejang demam

  f. Mual-mual dan muntah g. Bintik-bintik perdarahan di tenggorokan dan selaput benang mata.

  6 Renjatan menjadi berat dan terjadi DSS (Dengue Syok Syndrome)

  a. Nadi lemah dan cepat dan kecil sampai tak teraba

  b. Sianosis disekitar mulut, yang jari tangan dan kaki

  c. Kulit teraba dingin dan lembag terutama darah akral seperti ujung hidung, jari dan kaki d. Tekanan darah turun menjadi 20 mmHg atau kurang

  e. Capillary revil lebih dari dua detik

  3

  f. Leucopenia kurang dari 500 mm

  g. Gelisah bahkan kesadaran menurun

  h. Oliguria sampai anuria Keadaan DSS yang tidak seagera ditangani maka dalam waktu 12-24 jam penderita akan meninggal.

  Gejala klinis DHF menurut patokan WHO, 1985:

  1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas.

  2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji turniguet positif dan adanya salah satu bentuk perdarahan lain seperti petekia, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.

  3. Pembesaran hati dan nyeri tanpa ikterus.

  4. Dengan atau tanpa renjatan. Renjatan yang terjadi pada saat demam biasanya mempunyai progrmosis yang buruk.

  5. Kenaikan nilai Ht atau hemakonsentrasi yaitu sekitar 20%.

  Berdasarkan WHO, Demam Berdarah Dengue dibagi menjadi empat derajat sebagai berikut : a. Derajat I Adanya demam tanpa perdarahan spontan, manifestasi perdarahan hanya berupa torniket tes yang positif.

  b. Derajat II Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

  c. Derajat III Ditemukan kegagalan sirkulasi darah dengan adanya nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (kurang dari 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin dan lembab, gelisah (tanda – tanda awal renjatan).

  d. Derajat IV Renjatan berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur.

  (Ngastiyah, 2005). Tanda dan Gejala Lainnya dari Dengue Hemoragic Fever (DHF)

  1. Masa Inkubasi Sesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukkan virus dengue ke dalam kulit, terdapat masa laten yang berlangsung 4-5 hari diikuti oleh demam, sakit kepala dan malaise.

  2. Demam Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung, nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya

  3. Perdarahan Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniquet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis.

  Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat.

  4. Hepatomegali

  Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita

  5. Renjatan (Syok) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda

• – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk.

  6. Gejala klinik lain Nyeri epigastrum, muntah-muntah, diare maupun obstipasi dan kejang- kejang. Keluhan nyeri perut yang hebat seringkali menunjukkan akan terjadinya perdarahan gastrointestinal dan syok. 7. ( Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002 ). PENGKAJIAN

  Identitas Umur, jenis kelamin, tempat tinggal bisa menjadi indicator terjadinya DHF

  Riwayat kesehatan Keluhan utama

  Panas Riwayat kesehatan sekarang

  Panas tinggi, nyeri otot, dan pegal, ruam, malaise, muntah, mual, sakit kepala, sakit pada saat menelan, lemah, nyeri pada efigastrik, penurunan nafsu makan,perdarahan spontan. Riwayat kesehatan dahulu

  Pernah menderita yang sama atau tidak Riwayat kesehatan keluarga

  Adanya anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dan adanya penyakit herediter (keturunan).

  Pemeriksaan fisik System pernapasan

  Sesak, epistaksia, napas dangkal, pergerakan dinding dada, perkusi, auskultasi System cardivaskular

  Pada grade I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni.

  Pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat (tachycardia), penurunan tekanan darah (hipotensi), cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari. Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur. System neurologi

  Nyeri pada bagian kepala, bola mata dan persendian. Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat terjadi DSS

  System perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarna merah

  System pencernaan Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa diserta dengan ikterus, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat muntah darah (hematemesis), berak darah (melena).

  System integument Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering, ruam makulopapular, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi bintik merah seluruh tubuh/ perdarahan dibawah kulit (petikie), pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

F. PENATALAKSANAAN

  Penatalaksanaan Medis Pada dasarnya pengobatan pasien DHF bersifat simptomatis dan suportif.

  Pengobatan terhadap virus ini bersifat menunjang agar pasien dapat bertahan hidup.

  1. DHF Tanpa Renjatan Pada pasien ini diberikan banyak minum, yaitu 1 ½ liter, 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirop, susu dan bila mau lebih baik oralit. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak dibenarkan pemasangan sonde karena resiko merangsang terjadinya perdarahan. Keadaan hiperpireksia di atasi luminal atau anti konvulsan lainnya. Luminal diberikan dengan dosis: anak kurang 1 tahun 50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg jika 15 menit kejang belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/BB. Anak di atas 1 tahun diberi 50 mg di bawah 1 tahun 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital.

  Infuse diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan dilaksanakan apabila : a. Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengencam terjadinya dehidrasi atau hematokrit yang cenderung meningkat.

  b. Nilai hematokrit menentukan apakah pasien perlu diberikan infuse atau tidak.

  2. DHF Disertai Renjatan Pasien yang mengalami syok harus segera dipasang infuse sebagai pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma cairan yang diberikan ringer laktat. Jika pemberian cairan tidak ada respon, diberikan plasma atau plasma ekspaner banyaknya 20

• – 30 ml/kg BB. Pada pasien dengan renjatan berat pembesaran infus harus diguyur. Apabila renjatan telah diatasi nadi sudah teraba, tekanan sistolik 80 mmHg atau lebih, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml kg BB. Kebocoran plasma biasanya terjadi 24
• – 48 jam, maka pemberian infuse dipertahankan sampai 1 – 2 hari lagi waktupun tanda-tanda vitalnya baik.

  Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan secara periodik. Kecepatan tetesan diberikan sesuai dengan keadaan gejala klinis dan nilai hemotokrit. Terapi oksigen 2 liter per menit harus diberikan pada semua pasien syok. Pada pasien dengan renjatan berat atau renjatan berulang perlu dipasang CVP (Centra Venous Pressure Pengaturan Tekanan Vena Central) untuk mengukur tekanan vena sentral melalui safena magna atau vena jugularis dan biasanya pasien dirawat di ICU.

  Indikasi pemberian transfuse darah adlah pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga apabila nilai Hb dan Ht menurun. Sedangkan perdarahannya sendiri telah kelihatan. Dapat memperhatikan keadaan inipun dianjurkan pemberian darah.

  3 Perawatan pasien DHF derajat I

  a. Observasi TTV setiap 3 jam terutama tekanan darah dan nadi

  b. Pasien perlu istirahat mutlak

  c. Perilaku Hb, Ht dan trombosit secara periodic (4 jam sekali)

  d. Berikan minum 1 ½ - 2 liter dalam 24 jam jika mau pasien diberi oralit.

  e. Cara memberikan minum sedikit demi sedikit, bila perlu setiap 5 menit 1 sendok makan atau setiap ¼ jam 1/3 gelas.

  f. Kompres dingin jika pasien demam

  g. Bila tidak terjadi sesuatu setelah dirawat 2-3 hari, dan pasien dalam keadaan membaik dengan ditandai dengan nafsu makan yang baik, pasien di pulangkan.

  4 Perawatan pasien DHF derajat II

  a. Pemberian cara intravena Bila keadaan pasien sangat lemah infuse sebaiknya dipasang pada dua tempat karena dalam keadaan renjatan walaupun klem dibuka tetesan tetap tidak lancar, maka jika dua tempat akan membantu memperlancar.

  b. Observasi TTV

  c. Periksa gejala-gejala renjatan seperti nadi menjadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, nauria atau anak mengeluh sakit perut sekali. d. Periksa Hb, Ht dan trombosit secara periodic.

  5 Perawatan DHF derajat III (DSS)

  a. Pertolongan yang utama adalah mengganti plasma yang keluar dengan memberikan cairan dan elektrolit biasanya RL dan cara memberikan diguyur ialah dengan ketepatan 20 ml/kg BB. Karena darah kehilangan plasma maka alirannya menjadi sangat lambat maka dapat dimasukkan cairan secara paksa dengan menggunakan spuit 20-30 cc. Sebanyak 100-200 ml melalui slang infuse.

  b. Bila pasien dipsneu, pasien dapat dibaringkan semi-fowler dan diberikan oksigen.

  c. Observasi TTV dilakukan setipap 15 menit.

  d. Periksa gejala-gejala renjatan, renjatan biasanya sering diawali dengan gejala anemia, untuk memantau output urine dapat dipasang kateter.

  e. Periksa Hb, Ht dan trombosit secara periodik.

  Resiko syok Hippovolemi

  Resiko Tinggi kekurangan volume cairan

  Resiko Perdarahan

  Perubahan Perfusi Jaringan Perifer G.

   PATHWAY

  Virus Dengue Viremia

  Hipertermi Hepatomegali Depresi Sumsum Permeabilitas Tulang Kapiler Meningkat

  Anoreksia, Manifestasi Permeabilitas Muntah Perdarahan Kapiler Meningkat

  Hippovolemia EfusiPleura Ascites Hemokonstric

  Syok Kematian

  Sumber : Cristian Effendy, 2000

Gambar 2.2 Pathway

  Perubahan Nutrisi Kurang dari

  Kebutuhan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif (mual, muntah).

  2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (uremia)

  3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (proses patologis penyakit)

  4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

  5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

I. INTERVENSI

  3.1 Tabel Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA NIC NOC

1 Kurangnya Tujuan : Setelah dilakukan NIC : Fluid Management (

  volume tindakan keperawatan selama proses Pengaturan Cairan) cairan keperawatan diharapkan ketuban

  1. Menghitung Balance Cairan berhubungan cairan dan elektrolit terpenuhi

  2. Memonitor Status Hidrasi dengan dengan Kriteria Hasil :

  3. Memonitor Vital Sign kehilangan NOC : Fluid Balance

  4. Memonitor Cairan/makanan. volume (Keseimbangan Cairan)

  5. Kolaborasikan pemberian cairan aktif. cairan IV

  Indikator Awal Tujuan

  6. Berikan terapi sesuai Mempertahan

  2

  5 program kan urine output sesuai usia Vital sign

  2

  5 dalam batas normal Tidak ada

  2

  5 tanda-tanda dehidrasi, elastisitas rurgor kulit baik. Membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

  Keterangan :

  1. Keluhan Ekstrim

  2. Keluhan Berat

  3. Keluhan Sedang

  4. Keluhan Ringan

  5. Tidak Ada Keluhan

2 Hipertermia

  Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal (36,5

  o

  berhubungan dengan proses penyakit (uremia)

  Indikator Awal Tujuan NIC : Fever

  treatment ( perawatan

  demam )

  1. Memonitor suhu sesering mungkin

  2. Memonitor IWL

  3. Beri cairan IFIV 30 tpm

  4. Beri antipiretik

  C) dengan Kriteria Hasil : NOC : Thermoregulation (termoregulasi)

  5. Beri kompres hangat pada Suhu tubuh

  2

  5 lipat paha dan lipat aksila dalam rentang normal (36’5) Nadi dan RR

  2

  5 dalam batas normal (80x/menit dan 15-20 x/menit) Tidak ada

  2

  5 perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

  Keterangan :

  1. Keluhan Ekstrim

  2. Keluhan Berat

  3. Keluhan Sedang

  4. Keluhan Ringan

  5. Tidak Ada Keluhan

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain management

  berhubungan keperawatan selama proses (Penanganan nyeri) dengan agen keperawatan diharapkan rasa nyeri

  1. Kaji secara komprehensif injuri biologis (proses patologis penyakit) berkurang dengan kriteria hasil :

  NOC : Pain Control ( Kontrol nyeri )

  2. Keluhan Berat

  5. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.

  4. Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan.

  3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri.

  2. Observasi, isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secaa efektif.

  4. Keluhan Ringan tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik dan durasi frekwensi, kualitas/beratnya nyeri.

  3. Keluhan Sedang

  1. Keluhan Ekstrim

  Indikator Awal Tujuan Mengenal faktor penyebab nyeri

  5 Keterangan :

  2

  5 Mengenali gejala nyeri (gelisah, ekspresi wajah, merintih)

  2

  5 Menggunakan metode pencegahan non analgetik (relaksasi)

  2

  6. Tingkatan tidur/istirahat yang cukup.

  5. Tidak Ada Keluhan

4 Perubahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC : Nutrition management

  nutrisi keperawatan selama proses (Manajemen nutrisi) kurang dari keperawatan diharapkan nutrisi

  1. Monitor adanya kebutuhan pasien terpenuhi dengan kriteria penurunan BB. tubuh hasil :

  2. Monitor interaksi berhubungan NOC : Nutritial status food dan fluid anak/orang tua selama dengan mual intake makan. muntah. Indikator Awal Tujuan

  3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Adanya

  2

  5 monitor turgor kulit peningkatan BB

  4. Monitor pucat, sesuai tujuan kemerahan dan kekeringan

  (BB dan TB dan konjungtiva. ideal) BB ideal sesuai

  2

  5 dengan TB Mampu

  2

  5 mengidentifikas i kebutuhan nutrisi Tidak ada

  2

  5 tanda-tanda malnutrisi Mampu menunjukan fungsi pengecapan menelan

  2

  5 Tidak terjadi npenurunan BB yang berarti

  2

  5 Keterangan :

  1. Keluhan Ekstrim

  2. Keluhan Berat

  3. Keluhan Sedang

  4. Keluhan Ringan

  5. Tidak Ada Keluhan

5 Kurang

  pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

  Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pengetahuan pasien dan keluarga bertambah dengan kiteria hasil : NOC : Knowledge, disease process

  Indikator Awal Tujuan NIC : Teaching: disease process

  1. Jelaskan patofisiologi dan penyakit

  2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang benar

  3. Gambarkan proses penyakit Pasien dan

  2

  5 dengan cara yang tepat keluarga mengatakan

  4. Sedangkan informasi pada pasien tentang kondisi tentang pemahaman, dengan cara yang tepat

  5. Diskusikan perubahan gaya kondisi, hidup yang tepat. prognosis dan program pengobatan Pasien dan

  2

  5 keluarga mampu program/prosed ur pengobatan secara benar Pasien dan

  2

  5 keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat/ tim kesehatan lainya Keterangan :

  1. Keluhan Ekstrim

  2. Keluhan Berat

  3. Keluhan Sedang

  4. Keluhan Ringan

  5. Tidak Ada Keluhan