PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SPI

PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
SUMBANGAN PEMBANGUNAN INSTITUSI (SPI)
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI SMMPTN
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:…………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

:…………………………………………………………

Pekerjaan

:…………………………………………………………

Alamat

:…………………………………………………………

Kabupaten/Kota/Propinsi

:…………………………………………………………

No. Telepon/HP

:…………………………………………………………

Adalah benar Orang Tua/Wali dari Peserta Jalur Mandiri SMMPTN UNIMAL,
Nama

:…………………………………………………………

Nomor Peserta

:…………………………………………………………

Alamat

:…………………………………………………………

Nomor Telepon/HP

:…………………………………………………………

Lolos pada Program Studi

:…………………………………………………………

Biaya Sumbangan Pembangunan Institusi :……………………………………………………
Menyatakan kesanggupan untuk:
1. Membayar SPI yang telah ditetapkan oleh pihak UNIVERSITAS MALIKUSSALEH,
sesuai program studi dimana anak saya dinyatakan lolos seleksi;
2. Membayar SPI secara tunai dan sekaligus pada saat registrasi calon mahasiswa baru jalur
mandiri SMMPTN;
3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri pada saat registrasi ulang, maka dana SPI yang
telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.
Peserta Ujian,

………………………, ……….2017.

Orang Tua/Wali,
Materai
6000

(…………………………….………)
Nama :

(…………………………………………)
Nama :