surat pernyataan ppa bpp 2014

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Alamat Rumah

:

(No.Telp/HP yang aktif)

: Hp:

Fakultas

: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman

Jurusan/Prog. Studi

:

Semester

:

NIM

:

Jenis beasiswa yang diusulkan

: 1. Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA)
2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya

-

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2014;

-

Melampirkan persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) / Bantuan
Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA) sesuai dengan Pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak
memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda,
Mengetahui
An..Rektor
Pembantu Rektor III,

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM
NIP. 19580820.198403.1.004

2014

………………………..
NIM.