Contoh Surat Pernyataan Peserta Didik Baru dan Orang Tua Wali untuk PPDB

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
2. NISN/M
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Nomor Pendaftaran
7. Diterima di kelas
8. Nama Orang tua/wali
9. Pekerjaan Orang Tua
10. Agama Orang Tua
11. Nama Wali
12. Pekerjaan Wali
13. Hubungan Keluarga dengan wali
14. Alamat orang tua/wali
Telp/HP

Contoh

: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2.

Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;

3.

Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan
pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.

4.

Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui :

..................., …...................... 2017

Orang tua/wali

Yang membuat pernyataan

( ………………………………………….. )

( ………………………………………….. )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun 2017-2018

Page 19

Lampiran 2

Contoh
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama orang tua/wali
2. Pekerjaan orang tua/wali
3. Alamat orang tua/wali
4. Telepon/HP orang tua/wali
5. Agama
6. Nama Peserta Didik

7. Jenis Kelamin Peserta Didik
8. Diterima di kelas
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik

:
:
:
:
:
:
:
:

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

...................................................................
...................................................................

MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ................................... kelas
.............. RA/MI/MTs/MA/MAK ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati tata tertib
madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui ;

......................., …..…………….. 2017

Kepala Madrasah

Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali

( ………………………………………….. )

( ………………………………………….. )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun 2017-2018

Page 20