PERNYATAAN ORANG TUA WALI CALON MAHASISW

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama

: DRS. H. MOH. NAJIB S

Alamat

: JALAN MANAO NO.66 DESA TEGALWANGI KAB. CIREBON

Adalah orang tua/wali dari :
Nama

: MOHAMAD IED K

No Pendaftaran

: 4144101630

Program Studi

: Teknik Geologi

Menyatakan bersedia membayar biaya pendidikan / Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar :
Nominal

: 4.500.000

Terbilang

: EMPAT JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila kami tidak dapat membayar biaya pendidikan/UKT tersebut kami bersedia diberi sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Cirebon, 13 Agustus 2014
Calon Mahasiswa,

Orang Tua/Wali
materai

MOHAMAD IED K

DRS. H. MOH. NAJIB S