SURAT PERNYATAAN peserta didik baru.docx
Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
2. Tempat/tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Nomor pendaftaran
6. Nama orang tua
7. Pekerjaan
8. Agama orang tua
9. Nama wali
10. Pekerjaan wali
11. Hubungan dengan wali
12. Alamat orang tua wali:
a. Jalan
b. Desa/kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. No. Telp./Hp.
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga masyarakat dan Madrasah.
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa:
a. Teguran
b. Diskors dalam waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui
Kota Bima,..............Juli 2015
Orang Tua / Wali
(..........................................................)
Yang Membuat Pernyataan
(.........................................................)
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama orang tua/wali peserta didik
Pekerjaan orang tua/wali peserta didik
Agama
Nama peserta didik
Jenis kelamin peserta didik
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
6. Hubungan dengan peserta didik
7. Alamat orang tua wali
:
a. Jalan
b. Desa/kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. No. Telp./Hp.
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua / wali dari peserta didik yang
bernama ................................................................................. dari
SD/MI..........................................................................
Dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati tata tertib
madrasah.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi antara lain:
a. Teguran
b. Diskors dalam waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui
Kota Bima,..............Juli 2015
Kepala Madrasah
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6.000
(..........................................................)
(.........................................................)
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1P
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan rok
Kaos olah raga
3 set jilbab @ Rp. 50. 000
Atribut madrasah
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
150. 000
17. 000
417. 000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1P. Untuk siswa baru
2P. Untuk Panitia
NB:
1. PRAMOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 8 JULI 2015 JAM 08,00
2. MOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 9 – 11 JULI 2015 JAM 08. 00 SAMPAI SELESAI
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
2P
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan rok
Kaos olah raga
3 set jilbab @ Rp.
Atribut madrasah
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
150. 000
17. 000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1P. Untuk siswa baru
2P. Untuk Panitia
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1L
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
5
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan celana pjg.
Kaos olah raga
Kopiah Hitam
Atribut madrasah
Ikat Pinggang
Dasi
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
45. 000
17. 000
20. 000
15. 000
357.000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1L. Untuk siswa baru
2L. Untuk Panitia
NB:
1. PRAMOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 8 JULI 2015 JAM 08,00 SAMPAI SELESAI
2. MOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 9 – 11 JULI 2015 JAM 08. 00 SAMPAI SELESAI
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
2L
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
5
PERINCIAN
HARGA
(RP)
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Baju kotak-kotak dan celana pjg.
Kaos olah raga
Kopiah hitam
Atribut madrasah
Ikat pinggang
jumlah
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1L. Untuk siswa baru
2L. Untuk Panitia
.......
KARTU PESERTA
SELEKSI CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................................................................
NAMA
: .............................................................................................................................
ASAL SEKOLAH
: .............................................................................................................................
ALAMAT
: .............................................................................................................................
Kota Bima,
Juni 2015
Panitia PPDB MTsN Bima 1 Kota Bima
Ketua
FOTO 3X4cm
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nip: 196909211998031001
KARTU PESERTA
SELEKSI CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................................................................
NAMA
: .............................................................................................................................
ASAL SEKOLAH
: .............................................................................................................................
ALAMAT
: .............................................................................................................................
Kota Bima,
Juni 2015
Panitia PPDB MTsN Bima 1 Kota Bima
FOTO 3X4cm
Ketua
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nip: 196909211998031001
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
2. Tempat/tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Nomor pendaftaran
6. Nama orang tua
7. Pekerjaan
8. Agama orang tua
9. Nama wali
10. Pekerjaan wali
11. Hubungan dengan wali
12. Alamat orang tua wali:
a. Jalan
b. Desa/kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. No. Telp./Hp.
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga masyarakat dan Madrasah.
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa:
a. Teguran
b. Diskors dalam waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui
Kota Bima,..............Juli 2015
Orang Tua / Wali
(..........................................................)
Yang Membuat Pernyataan
(.........................................................)
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama orang tua/wali peserta didik
Pekerjaan orang tua/wali peserta didik
Agama
Nama peserta didik
Jenis kelamin peserta didik
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
6. Hubungan dengan peserta didik
7. Alamat orang tua wali
:
a. Jalan
b. Desa/kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. No. Telp./Hp.
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua / wali dari peserta didik yang
bernama ................................................................................. dari
SD/MI..........................................................................
Dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati tata tertib
madrasah.
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi antara lain:
a. Teguran
b. Diskors dalam waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui
Kota Bima,..............Juli 2015
Kepala Madrasah
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6.000
(..........................................................)
(.........................................................)
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1P
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan rok
Kaos olah raga
3 set jilbab @ Rp. 50. 000
Atribut madrasah
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
150. 000
17. 000
417. 000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1P. Untuk siswa baru
2P. Untuk Panitia
NB:
1. PRAMOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 8 JULI 2015 JAM 08,00
2. MOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 9 – 11 JULI 2015 JAM 08. 00 SAMPAI SELESAI
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
2P
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan rok
Kaos olah raga
3 set jilbab @ Rp.
Atribut madrasah
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
150. 000
17. 000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1P. Untuk siswa baru
2P. Untuk Panitia
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1L
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
5
PERINCIAN
Baju kotak-kotak dan celana pjg.
Kaos olah raga
Kopiah Hitam
Atribut madrasah
Ikat Pinggang
Dasi
jumlah
HARGA
(RP)
170. 000
80. 000
45. 000
17. 000
20. 000
15. 000
357.000
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
.......
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1L. Untuk siswa baru
2L. Untuk Panitia
NB:
1. PRAMOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 8 JULI 2015 JAM 08,00 SAMPAI SELESAI
2. MOS DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 9 – 11 JULI 2015 JAM 08. 00 SAMPAI SELESAI
BUKTI REGISTRASI SISWA BARU
MTsN BIMA 1 KOTA BIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
2L
NO. PESERTA
:
NAMA
:
NO
1
2
3
4
5
PERINCIAN
HARGA
(RP)
PEMBAYARAN
BAYAR
SISA
BARANG
TERIMA BELUM
Baju kotak-kotak dan celana pjg.
Kaos olah raga
Kopiah hitam
Atribut madrasah
Ikat pinggang
jumlah
Paraf petugas
Kota Bima ,...................juli 2015
Yang menerima
Ketua Panitia PSB
Bendahara PSB
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nuraini, S.Pd
Nip: 196909211998031001
Nip :
.
Bukti ini harap dibawa pada saat registrasi dan pengambilan barang
1L. Untuk siswa baru
2L. Untuk Panitia
.......
KARTU PESERTA
SELEKSI CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................................................................
NAMA
: .............................................................................................................................
ASAL SEKOLAH
: .............................................................................................................................
ALAMAT
: .............................................................................................................................
Kota Bima,
Juni 2015
Panitia PPDB MTsN Bima 1 Kota Bima
Ketua
FOTO 3X4cm
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nip: 196909211998031001
KARTU PESERTA
SELEKSI CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................................................................
NAMA
: .............................................................................................................................
ASAL SEKOLAH
: .............................................................................................................................
ALAMAT
: .............................................................................................................................
Kota Bima,
Juni 2015
Panitia PPDB MTsN Bima 1 Kota Bima
FOTO 3X4cm
Ketua
Drs. Syahruddin, M.Pd
Nip: 196909211998031001