Sepsis Neonatal; Penatalaksanaan Terkini Serta Berbagai Masalah Dilematis.
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
SEPSIS NEONATAL;
PENATALAKSANAAN TERKINI SERTA BERBAGAI
MASALAH DILEMATIS
Sjarif Hidajat Effendi
PENDAHULUAN
Infeksi neonatal menunjukkan ciri khas yang tidak ditemukan pada usia
kehidupan yang lain.1,2 Neonatus, terutama bayi kurang bulan mempunyai
pertahanan fisik yang lemah dan fungsi imunitas yang imatur, sehingga
menyebabkan rentan terhadap invasi bakteri (yang secara normal hanya
merupakan bakteri komensal).1,2
Sepsis merupakan salah satu keadaan yang paling sering terjadi pada
masa neonatal.3 Sindrom klinis ini ditandai dengan gejala respons inflamasi
sistemik pada saat tersebut sebagai akibat dari suatu kecurigaan ataupun
sudah jelas terdapat infeksi.4
Walaupun teknik penatalaksanaan dan pelayanan intensif telah maju,
sepsis masih merupakan penyebab kematian utama pada masa neonatal,
tercermin dari insidens global sepsis neonatal yang tetap tinggi, dari
1−8/1.000 lahir hidup, dan dihubungkan dengan case fatality rate berkisar
10−50%.5
Infeksi neonatal ini bersifat unik karena penyebab dapat berasal dari ibu
saat masa janin atau masa neonatal dengan berbagai macam cara.7
Bandung, 15–16 Juni 2013
1
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
DEFINISI
Sepsis adalah keadaan penyakit sistemik disebabkan oleh invasi mikrob
pada bagian tubuh yang biasanya steril. 8
Definisi ini memberi arti bahwa berbeda dengan penyakit oleh mikrob
yang berasal dari kelainan yang bukan disebabkan mikrob. Apabila disertai
dengan gejala hipoperfusi atau disfungsi minimal 1 sistem organ, maka
dinamakan sepsis berat. Akhirnya, apabila sepsis ini diikuti oleh hipotensi
dan memerlukan vasopresor
selain resusitasi cairan, hal ini dinamakan
syok septik.
Ada dua macam sepsis neonatal yaitu sepsis awitan dini (early onset
sepsis/EOS) dan sepsis awitan lanjut (late onset sepsis/LOS).
Ada yang menyatakan bahwa EOS adalah sepsis yang terjadi dalam 24
jam, atau terjadi dalam 24 jam sampai 6 hari, atau ada juga yang
menyatakan terjadi dalam 72 jam, sedangkan LOS adalah sepsis yang
terjadi >6 hari atau >72 jam. Selain itu, ada juga istilah very late onset
sepsis, yaitu onset >30 hari.6
PATOFISIOLOGI
Onset penyakit, dosis penyebab, status imunitas, dan virulensi
kuman
penyebab sangat memengaruhi ekspresi penyakitnya.7
Berbagai jenis bakteri, virus, protozoa, dan mycoplasma dapat
menyerang neonatus. Neonatus imatur, bayi berat lahir sangat rendah yang
telah berhasil hidup namun harus dirawat lama di NICU mempunyai risiko
berkelanjutan terhadap infeksi ini.
Berbagai faktor ibu dan bayi merupakan faktor risiko infeksi neonatal.
Gabungan beberapa faktor risiko ini harus dicurigai sebagai suspek sepsis. 9
Faktor risiko itu adalah:9
2
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
- Prematuritas dan BBLR
- Ketuban pecah sebelum waktunya
- Demam/infeksi pada ibu
- Resusitasi pada bayi
- Kembar
- Prosedur invasif
- Galaktosemia (predisposisi sepsis E. coli), defek imunitas, atau
asplenia
- Faktor lain (jenis kelamin, pemberian ASI, sosioekonomi rendah,
kekurangwaspadaan penjagaan infeksi/cuci tangan).
Patofisiologi sepsis terutama merupakan peran kurangnya respons
imunitas bayi di samping pengaruh faktor genetik. Sepsis berasal dari
gabungan antara lemahnya keutuhan barier baik karena fisik ataupun
imunologis dan penetrasi langsung patogen terhadap aliran darah seperti
terlihat pada bagan berikut ini.8
Bandung, 15–16 Juni 2013
3
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Gambar 1 Bagan Pathophysiological Pathways
Organisme penyebab infeksi dan pola kepekaan terhadap infeksi
sering kali berubah dan berbeda antara satu negara dan negara lain.11 Di
negara maju pada umumnya group B Streptococcus (GBS) dan E. coli
sebagai penyebab EOS, sedangkan penyebab LOS yaitu coagulase
negative Staphylococci (CONS) disusul dengan GBS dan Staphylococci
aureus.
Di negara yang sedang berkembang keseluruhan penyebab adalah
organisme gram−negatif (Klebsiella, E. coli, dan Pseudomonas) dan
gram−positif
yaitu
Streptococcus
pneumoniae
dan
Streptococcus
pyogenes.6,12
Penyebab infeksi nosokonial adalah CONS, bakteri gram−negatif (E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Enterobacter,
4
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia), Enterococci dan S.
aureus.7
GEJALA KLINIS
Gejala klinis dipengaruhi oleh virulensi patogen, port d’entrée, respons imun
bayi, dan perubahan evolusi.8
Gejala awal :
- Umum: demam, suhu tidak stabil, “not doing well”, malas minum,
edema
- Sistem pencernaan: distensi abdomen, muntah, diare,
hepatomegali
- Sistem napas: apnea, dispnea, takipnea, retraksi, pernapasan
cuping hidung, grunting, sianosis
- Sistem ginjal: oliguria
- Sistem kardiovaskular: pucat, “mottling”, letargis, tremor, kejang,
hiporefleksi, hipotonia, Refleks MORO (-), nafas ireguler, fontanel
cembung, “high pitched cry”
- Sistem hematologi, kuning, splenomegali, pucat, petekia, purpura,
perdarahan.
Biasanya EOS merupakan penyakit multisistem dengan gejala utama
gangguan sistem pernapasan, ditandai dengan onset yang mendadak dan
berat dan secara cepat berkembang menjadi syok septik. Biasanya LOS
berkembang lebih perlahan tetapi dapat berubah menjadi berat. Biasanya
fokus penyebab dapat ditemukan dan sering kali disertai dengan meningitis.
Berikut ini adalah daftar kriteria diagram sepsis.7,1
Bandung, 15–16 Juni 2013
5
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Tabel 1 Kriteria Klinis Diagnosis Sepsis
Kriteria
Kriteria IMCI
untuk Infeksi
Bakteri yang
Berat*
Kejang
X
Frekuensi napas
X
Retraksi dada yang berat
Pernapasan cuping hidung
Murung
Ubun-ubun cembung
Pus dari telinga
Kemerahan pada umbilikus
Suhu
>37,70C
(teraba
panas) atau 0,4
CRP + (>1,0 mg/dL)
CRP + (> 5,0 mg/dL)
Point Value
1 poin
1 poin
1 poin
2 poin
1 poin
2 poin
Hasil menunjukkan positif apabila diperoleh 2 atau lebih angka. Penting untuk
diketahui bahwa tidak ada satupun teknik skrining yang sempurna.
8
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
e)
Alat diagnosis baru
Candidate biomarkers for diagnosis of sepsis:8
Acute phase reactants: C-reactive protein, feritin, laktoferrin,
neopterin, prokalsitonin, amiloid A serum
Sitokin: tumor necrosis factor-alpha, Interleukin (1-alpha, 1-beta, 6,
8, 10, 18)
Leucocyte surface markers: Cell differentiation antigen CD11b,
intercellular adhesion molecule
(ICAM-1), CD63, CD64, CD66b
Microbial products: endotoksin
Polymerase chain reaction (PCR): 100% sensitivitas dan 95,6%
spesifisitas.
Ketepatan
diagnostik
dan
count
effective
harus
dipertimbangkan sebelum melakukan pemeriksaan-pemeriksaan ini.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding ini adalah beberapa kelainan noninfeksi yang sebaiknya
dipertimbangkan dengan perlengkapan yang memadai.7
Gangguan jantung
-
Congenital: hypoplastic left heart syndrome
-
Other structural disease
-
Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)
-
Acquired: myocarditis
-
Hypovolemic or cardiogenic shock
-
PPHN
Gangguan gastrointestinal
-
Necrotizing enterocolitis
-
Spontaneous gastrointestinal perforation
Bandung, 15–16 Juni 2013
9
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Structural abnormalities
-
Gangguan hematologi
-
Neonatal purpura fulminans
-
Immune-mediated thrombocytopenia
-
Immune-mediated neutropenia
-
Severe anemia
-
Malignancies (congenital leukemia)
-
Hereditary clotting disorders
Gangguan metabolisme
-
Hypoglycemia
-
Adrenal disorders: adrenal hemorrhage
-
Adrenal insufficiency
-
Congenital adrenal hyperplasia
-
Inborn errors of metabolism: organic acidurias
-
Lactic acidosis
-
Urea cycle disorders
-
Galactosemia
Gangguan neurologi
10
-
Intracranial hemorrhage
-
Hypoxic-ischemic encephalopathy
-
Neonatal seizures
-
Infant botulism
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Gangguan respirasi
- Respiratory distress syndrome
- Aspiration pneumonia: amniotic fluid
- Meconium or gastric contents
- Lung hypoplasia
- Tracheoesophageal fistula
- Transient tachypnea of the newborn
PENATALAKSANAAN
Ada 10 langkah yang harus dilaksanakan dalam perencanaan penggunaan
antibiotik:
1.
Selalu melakukan pengambilan kultur darah (dan mungkin CSP
dan/atau urin) sebelum memulai pemberian antibiotik
2.
Sedapat−dapatnya pergunakan antibiotik dengan spektrum yang
paling sempit, hampir selalu berupa penisilin dan aminoglikosida
3.
Sebagai aturan yang umum, janganlah memberi terapi dengan
sefalosporin generasi ketiga (misalnya cefotaxime, cefftazedine) atau
carbapenem (misalnya imipenem, mesopenem)
4.
Pergunakan antibiotik buatan lokal/nasional untuk mengurangi terapi
antibiotik broad spectrum yang mahal
5.
Percayai hasil kultur
6.
Peningkatan CRP tidak berarti bayi terkena sepsis
7.
Bila hasil kultur negatif dalam
2−3 hari lebih baik apabila
menghentikan pemberian antibiotik
8.
Usahakan agar tidak menggunakan antibiotik untuk jangka panjang
9.
Terapi ditujukan terhadap sepsis, bukan terhadap kolonisasi
Bandung, 15–16 Juni 2013
11
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
10. Upayakan semaksimal−maksimalnya tindakan pencegahan infeksi
nosokomial, dengan menggalakkan upaya pencegahan infeksi
terutama dengan upaya cuci tangan yang baik.
Pemberian antibiotik sebaiknya diklasifikasikan menjadi 3 kategori utama:
1.
Profilaksis
2.
Terapi empirik
3.
Terapi definitif
1.
Terapi Profilaksis
Pencegahan ini dilakukan dengan pemberian antibiotik yang bertujuan
untuk mencegah infeksi.Terapi antibiotik profilaksis ini tidak diindikasi untuk
diberikan hampir di setiap keadaan di bidang neonatologi. Didapatkan
tingginya angka kejadian kegagalan terapi profilaksis ini sesudah dilakukan
pemasangan kateter umbilikal ataupun PICC.16 Terapi profilaksis ini hanya
dianjurkan terhadap infeksi jamur pada bayi prematur yang mendapat
antibiotik
atau
pemasangan
PICC.
Lampiran
sistematis
Cochrane
menganjurkan terapi antijamur oral atau topikal untuk menurunkan kejadian
infeksi jamur.
2.
Terapi empirik
Terapi ini sering kali sudah dimulai sebelum agen ditemukan, terdiri atas
pemberian penisilin, biasanya ampisilin, ditambah dengan aminoglikosida
seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial, harus dipertimbangkan jenis
flora di NICU, pada umumnya Staphylococcal diatasi dengan memulai
pemberian
amikasin.
12
vancomycin
dan
aminoglikosid
seperti
gentamisin
atau
13
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
3.
Terapi Definitif
a.
Terapi terhadap sepsis neonatus:
Terapi ini berdasarkan atas hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis,
serta hasil laboratorium serial yang lain. Penting untuk melakukan evaluasi
toksisitas
antibiotik,
seperti
mengukur
kadar
aminoglikosid
dan
13
vancomycin.
Tabel 3 Rekomendasi Pemberian Antibiotik pada Sepsis
Nama Obat
Dosis yang Dianjurkan dan Interval Dosis
Amikasin
PMA ≤29 minggu PN: 0–7 hari 18 mg/kg tiap 48 jam, 8 – 28
hari 15 mg/kg tiap 36 jam, ≥29 hari 15 mg/kg tiap 24 jam
PMA: 30–34 minggu PN 0 – 7 hari 18 mg/kg tiap 36 jam, ≥8
hari 15 mg/kg tiap 24 jam
PMA ≥ 35 minggu, 15mg/kg tiap 24 jam
Dosis: 25–50 mg/kg per dosis melalui imtravena lambat
atau intramuskular cepat
Ampisilin
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0 –14 hari tiap 12 jam, >14 hari
tiap 8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0–7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap 8
jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
Dosis: 25 mg/kg intravena lambat atau intramuskular cepat
Sefazolin
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0–7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap 8
jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
Sefepim
Term/Preterm; ≤28 minggu 30 mg/kg per dosis tiap 12 jam
≥28 hari 50 mg/kg per dosis tiap 12 jam Meningitis/infeksi
berat: 50 mg/g tiap 12 jam
Sefotaksim
50 mg/kg per dosis intravena dengan syringe pump lebih
dari 30 menit atau im.
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari
tiap 8 jam
Bandung, 15–16 Juni 2013
13
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Seftazidim
Klindamisin
Gentamisin
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Piperacillin–
Tazobactam
Vankomisin
14
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
30 mg/kg per dosis infus IV dengan syringe pump lebih dari
30 menit, atau IM
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 8 jam
5 –7,5 mg/kg per dosis infuse intravena dengan syringe
pump lebih dari 30 menit
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
PMA ≤29 minggu PN: 0–7 hari 5 mg/kg tiap 48 jam, 8–28
hari
4 mg/kg tiap 36 jam, ≥29 hari 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: 30–34 minggu PN: 0–7 hari 4,5 mg/kg tiap 36 jam, ≥8
hari 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: ≥35 minggu 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
20 – 25 mg/kg per dosis tiap 12 jam infus intravena lebih
dari 30 menit
Sepsis: 20 mg/kg per dosis IV
14 hari PNA
tiap 8 jam, jam, 32 minggu dan lebih tua: ≤7 hari PNA, tiap
12 jam, >7 hari PNA tiap 8 jam
50 – 100 mg/kg per dosis infus intravena dengan syringe
pump lebih dari 30 menit
PMA < 29 Minggu PN: 0–28 hari 12 tiap jam, > 28 hari 8 tiap
jam PMA: 30–36 Minggu PN: 0–14 hari 12 jam, > 14 hari 8
jam PMA: 37–44 Minggu PN: 0–7 hari 12 jam, >7 hari 8 jam
PMA > 45 Minggu 8 jam
Meningitis: 15 mg/Kg per dosis. Bakteremia: 10 mg/Kg per
dosis infus Intra Vena dengan syringe pump lebih dari 60
menit.
PMA < 28 Minggu PN: 0–14 hari 18 jam, > 14 hari 12 jam
PMA: 30–36 Minggu PN: 0–14 hari 12 jam, > 14 jam 8 jam
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
PMA: 37–44 Minggu PN: 0–7 hari 12 jam, > 7 hari 8 jam
PMA > 45 Minggu 6 jam
*PMA: Post menstrual age *PN: Post natal
b.
Pemberian antibiotik terhadap sepsis dengan meningitis:
Apabila meningitis terdeteksi dialami pada EOS, maka direkomendasikan
pemberian ampisilin dengan aminoglikosida atau sefotaksim sebagai
terapi empiris untuk mengatasi GBS, E. coli, Listeria monocytogenes, dan
Klebsiella.
Untuk
LOS
diberikan
antistaphylococus,
nafsilin
atau
vankomisin ditambah dengan sefotaksim atau seftazidim atau tanpa
aminoglikosida.
c.
Lama pemberian antibiotik:
Dengan dipandu oleh pemeriksaan C-reactive protein (CRP) yang
merupakan penanda utama untuk menegakkan diagnosis infeksi, maka
penurunan CRP pada pemeriksaan serial menunjukkan perbaikan sepsis
tersebut. Keadaan CRP normal merupakan indikasi untuk menghentikan
terapi antibiotik. Tetapi penggunaan CRP sebagai pemandu pemberian
antibiotik ini dikecualikan pada bayi yang menggunakan PICC, ventilator,
postoperasi, meningitis, asfiksia lahir dan bayi yang syok awal kadar CRPnya tinggi.14 Lama pemberian antibiotik empirik 48−72 jam sampai
didapatkan hasil kultur yang negatif.15 Pada sepsis neonatal tanpa
meningitis, pemberian antibiotik ini berlangsung selama 10−14 hari.16
Pada sepsis dengan meningitis, antibiotik diberikan selama 14−21 hari
untuk GBS dan >21 hari untuk L. monocytogenes (gram-negatif). Tidak
dianjurkan melakukan LP ulangan untuk mendeteksi perbaikan meningitis
tersebut. Pemeriksaan LP tersebut harus dilakukan terhadap semua
penderita yang tidak menunjukkan respons terapi dalam 48 jam dengan
Bandung, 15–16 Juni 2013
15
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
penggunaan antibiotik yang sesuai. Pada neonatus yang mengalami
meningitis disebabkan oleh bakteri gram−negatif sebaiknya dilakukan LP
ulangan untuk melihat hasil LP yang steril, karena durasi pemberian
antibiotik ini ditentukan oleh hasil LP tersebut.
4.
Terapi Suportif
a.
Penatalaksanaan suhu
b.
Penatalaksanaan pernapasan, oksigenasi yang baik, dengan analisis
gas darah, awali pemberian oksigen, atau alat bantu napas
(ventilator)
c.
Penatalaksanaan kardiovaskular harus selalu dipantau tekanan darah
dan perfusi jaringan, untuk mencegah syok. Pemberian volume
expander seperti NaCl, inotropik seperti dopamin atau dobutamin
mungkin diperlukan. Harus dilakukan pemantauan intake output
d.
Penatalaksanaan hematologis:
DIC dan netropenia harus ditindaklanjuti dengan protokol baku
e.
Penatalaksanaan SSP:
Kejang dan SIADH harus diatasi dengan perhatian yang cermat
f.
Penatalaksanaan metabolik:
Hipoglikemia, hiperglikemia, dan asidosis metabolik harus secara
cermat diwaspadai dan diatasi sebaik−baiknya.
5.
Kemajuan Penatalaksanaan
Pemberian imunoglobulin secara intravena telah dianggap sebagai
terapi adjuvan pada sepsis neonatal.16,18 Diketahui bahwa ciri khas
perkembangan sistem imun dan pertahanan tubuh mengalami
16
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
kegagalan dalam melindungi bayi terhadap patogen, sehingga
dipikirkan untuk pemberian IVIg.19,20
Intra Venuos Immunoglobulin G ini digunakan untuk pembentukan
antibiotik spesifik dari kelas IgG yang dihubungkan dengan sel reseptor
permukaan, membentuk opsonization, antibodi yang dipengaruhi aktivitas
sitotoksik serta aktivasi komplemen, dan juga meningkatkan daya
kemotakis neutrofil.18
Suatu
penelitian
meta-analisis
ternyata
menunjukkan
bahwa
penggunaan IVIg sebagai terapi adjuvan tidak menunjukkan keunggulan
dibandingkan dengan aspek yang tidak mendukung teori tersebut.20
Pada beberapa laporan dikemukakan pemberian IVIG, G-CSF, GMCSF, pentoxifyline, laktoferin oral, dan sebagainya menunjukkan hasil yang
menjanjikan terutama dalam hal pencegahan sepsis neonatal. Selain itu,
pemberian imunoterapi berkembang dengan cepat dengan penemuan
berbagai vaksin, begitu pula hyperimmun globulin antibody monoclonal
sintetis untuk melawan patogen seperti antistaphylococcal antibodies.
Semua hal ini diharap dapat merupakan adjuvan yang nyata terhadap terapi
rutin pemberian antibiotik.
Bandung, 15–16 Juni 2013
17
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
DAFTAR PUSTAKA
1. Ceccon ME. Novas perspectivas na sepse neonatal. Pediatria (São
Paulo). 2008; 30: 198−202.
2. Lewis DB, Wilson CB. Developmental immunology and role of host
defenses in fetal and neonatal susceptibility to infection. Dalam:
Remington JS, Klein JO, penyunting. Infectious diseases of the fetus
and newborn infant. Edisi ke−5. Philadelphia: WB Saunders
Company; 2001. hlm. 25-138.
3. Campos DP, Silva MV, Machado JR, Castellano LR, Rodrigues V,
Barata CH. Early-onset neonatal sepsis: cord blood cytokine levels at
diagnosis and during treatment. J Pediatr (Rio J). 2010;86:509−14.
4. Herrmann DM, Amaral LM, Almeida SC. Fatores de risco para o
desenvolvimento de sepse neonatal tardia em uma Unidade de
Terapia Intensiva. Pediatria (São Paulo). 2008;30:228−36.
5. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz
RA, dkk. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the
experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics.
2002;110:285−91.
6. Klein JO. Bacteriology of neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J. 1990;
9: 777s−8.
7. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. Dalam: Kliegman RM. Edisi
ke−19. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: PA: Elsevier
Saunders; 2011. hlm 629−48.
18
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
8. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis.
BMJ. 2007;335:879−83.
9. Harris MC, Munson DA. Infection and immunity. Dalam: Polin RA,
Spitzer AR, penyunting: Fetal and neonatal secrets. New Delhi:
Elsevier; 2007: hlm. 292−344. Neonatal Sepsis – A Review
BANGLADESH J CHILD HEALTH 2012; VOL 36 (2) : 88
10. Vergnano S, Sharland M, Kazambe P, dkk. Neonatal sepsis: an
international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005;90:F220−4.
11. Zaidi AK, Huskins WC, Thaver D, dkk. Hospital acquired neonatal
infections in developing countries. Lancet. 2005; 365: 1175–88.
12. Wattal C,
Oberoi
JK.
Neonatal
sepsis.
Indian
J
Pediatr.
2011;78(4):473–4.
13. Gomella TL. Sepsis. Dalam: Gomella TL (eds): Neonatology:
management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs.
New York: McGraw-Hill; 2009:665-672.
14. Ehl S, Gering B,Bartmann P, ¨ogel JH, Pohland F. Creactive protein
is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in
suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 1997; 2: 216–21.
15. Saini S, Dutta S, Ray P, dan A. Narang: Short course versus 7-day
course of intravenous antibiotics for probable neonatal septicemia: a
pilot, open-label, randomized controlled trial. Indian Pediatrics. 2011;
48(1: 19–24).
16. Ferrieri P. Neonatal susceptibility and immunity to major bacterial
pathogens. Rev Infect Dis, 1990;12:S394−400.
Bandung, 15–16 Juni 2013
19
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
17. Mussi-Pinhata MM, Rego MA. Particularidades imunológicas do prétermo extremo: um desafio para a prevenção da sepse hospitalar. J
Pediatr (Rio J). 2005;81:S59-68.
18. Ceccon ME, Diniz EM, Vaz FA, Ramos JL. Immunity of the fetus and
the newborn infant. Pediatria (São Paulo), 1997:19:9-23.
19. Baker CJ, Melish ME, Hall RT, Casto DT, Vasan U, Givner LB.
Intravenous immune globulin for the prevention of nosocomial
infection in low-birth-weight neonates. The Multicenter Group for the
Study
of
Immune
Globulin
in
Neonates.
N
Engl
J
Med.
1992;327:213−9.
20. Lacy JB, Ohlsson A. Administration of intravenous immunoglobulins
for prophylaxis or treatment of infection in preterm infants:
metaanalyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F151−5.
20
Bandung, 15–16 Juni 2013
Meet The Professor
SEPSIS NEONATAL;
PENATALAKSANAAN TERKINI SERTA BERBAGAI
MASALAH DILEMATIS
Sjarif Hidajat Effendi
PENDAHULUAN
Infeksi neonatal menunjukkan ciri khas yang tidak ditemukan pada usia
kehidupan yang lain.1,2 Neonatus, terutama bayi kurang bulan mempunyai
pertahanan fisik yang lemah dan fungsi imunitas yang imatur, sehingga
menyebabkan rentan terhadap invasi bakteri (yang secara normal hanya
merupakan bakteri komensal).1,2
Sepsis merupakan salah satu keadaan yang paling sering terjadi pada
masa neonatal.3 Sindrom klinis ini ditandai dengan gejala respons inflamasi
sistemik pada saat tersebut sebagai akibat dari suatu kecurigaan ataupun
sudah jelas terdapat infeksi.4
Walaupun teknik penatalaksanaan dan pelayanan intensif telah maju,
sepsis masih merupakan penyebab kematian utama pada masa neonatal,
tercermin dari insidens global sepsis neonatal yang tetap tinggi, dari
1−8/1.000 lahir hidup, dan dihubungkan dengan case fatality rate berkisar
10−50%.5
Infeksi neonatal ini bersifat unik karena penyebab dapat berasal dari ibu
saat masa janin atau masa neonatal dengan berbagai macam cara.7
Bandung, 15–16 Juni 2013
1
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
DEFINISI
Sepsis adalah keadaan penyakit sistemik disebabkan oleh invasi mikrob
pada bagian tubuh yang biasanya steril. 8
Definisi ini memberi arti bahwa berbeda dengan penyakit oleh mikrob
yang berasal dari kelainan yang bukan disebabkan mikrob. Apabila disertai
dengan gejala hipoperfusi atau disfungsi minimal 1 sistem organ, maka
dinamakan sepsis berat. Akhirnya, apabila sepsis ini diikuti oleh hipotensi
dan memerlukan vasopresor
selain resusitasi cairan, hal ini dinamakan
syok septik.
Ada dua macam sepsis neonatal yaitu sepsis awitan dini (early onset
sepsis/EOS) dan sepsis awitan lanjut (late onset sepsis/LOS).
Ada yang menyatakan bahwa EOS adalah sepsis yang terjadi dalam 24
jam, atau terjadi dalam 24 jam sampai 6 hari, atau ada juga yang
menyatakan terjadi dalam 72 jam, sedangkan LOS adalah sepsis yang
terjadi >6 hari atau >72 jam. Selain itu, ada juga istilah very late onset
sepsis, yaitu onset >30 hari.6
PATOFISIOLOGI
Onset penyakit, dosis penyebab, status imunitas, dan virulensi
kuman
penyebab sangat memengaruhi ekspresi penyakitnya.7
Berbagai jenis bakteri, virus, protozoa, dan mycoplasma dapat
menyerang neonatus. Neonatus imatur, bayi berat lahir sangat rendah yang
telah berhasil hidup namun harus dirawat lama di NICU mempunyai risiko
berkelanjutan terhadap infeksi ini.
Berbagai faktor ibu dan bayi merupakan faktor risiko infeksi neonatal.
Gabungan beberapa faktor risiko ini harus dicurigai sebagai suspek sepsis. 9
Faktor risiko itu adalah:9
2
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
- Prematuritas dan BBLR
- Ketuban pecah sebelum waktunya
- Demam/infeksi pada ibu
- Resusitasi pada bayi
- Kembar
- Prosedur invasif
- Galaktosemia (predisposisi sepsis E. coli), defek imunitas, atau
asplenia
- Faktor lain (jenis kelamin, pemberian ASI, sosioekonomi rendah,
kekurangwaspadaan penjagaan infeksi/cuci tangan).
Patofisiologi sepsis terutama merupakan peran kurangnya respons
imunitas bayi di samping pengaruh faktor genetik. Sepsis berasal dari
gabungan antara lemahnya keutuhan barier baik karena fisik ataupun
imunologis dan penetrasi langsung patogen terhadap aliran darah seperti
terlihat pada bagan berikut ini.8
Bandung, 15–16 Juni 2013
3
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Gambar 1 Bagan Pathophysiological Pathways
Organisme penyebab infeksi dan pola kepekaan terhadap infeksi
sering kali berubah dan berbeda antara satu negara dan negara lain.11 Di
negara maju pada umumnya group B Streptococcus (GBS) dan E. coli
sebagai penyebab EOS, sedangkan penyebab LOS yaitu coagulase
negative Staphylococci (CONS) disusul dengan GBS dan Staphylococci
aureus.
Di negara yang sedang berkembang keseluruhan penyebab adalah
organisme gram−negatif (Klebsiella, E. coli, dan Pseudomonas) dan
gram−positif
yaitu
Streptococcus
pneumoniae
dan
Streptococcus
pyogenes.6,12
Penyebab infeksi nosokonial adalah CONS, bakteri gram−negatif (E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Enterobacter,
4
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia), Enterococci dan S.
aureus.7
GEJALA KLINIS
Gejala klinis dipengaruhi oleh virulensi patogen, port d’entrée, respons imun
bayi, dan perubahan evolusi.8
Gejala awal :
- Umum: demam, suhu tidak stabil, “not doing well”, malas minum,
edema
- Sistem pencernaan: distensi abdomen, muntah, diare,
hepatomegali
- Sistem napas: apnea, dispnea, takipnea, retraksi, pernapasan
cuping hidung, grunting, sianosis
- Sistem ginjal: oliguria
- Sistem kardiovaskular: pucat, “mottling”, letargis, tremor, kejang,
hiporefleksi, hipotonia, Refleks MORO (-), nafas ireguler, fontanel
cembung, “high pitched cry”
- Sistem hematologi, kuning, splenomegali, pucat, petekia, purpura,
perdarahan.
Biasanya EOS merupakan penyakit multisistem dengan gejala utama
gangguan sistem pernapasan, ditandai dengan onset yang mendadak dan
berat dan secara cepat berkembang menjadi syok septik. Biasanya LOS
berkembang lebih perlahan tetapi dapat berubah menjadi berat. Biasanya
fokus penyebab dapat ditemukan dan sering kali disertai dengan meningitis.
Berikut ini adalah daftar kriteria diagram sepsis.7,1
Bandung, 15–16 Juni 2013
5
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Tabel 1 Kriteria Klinis Diagnosis Sepsis
Kriteria
Kriteria IMCI
untuk Infeksi
Bakteri yang
Berat*
Kejang
X
Frekuensi napas
X
Retraksi dada yang berat
Pernapasan cuping hidung
Murung
Ubun-ubun cembung
Pus dari telinga
Kemerahan pada umbilikus
Suhu
>37,70C
(teraba
panas) atau 0,4
CRP + (>1,0 mg/dL)
CRP + (> 5,0 mg/dL)
Point Value
1 poin
1 poin
1 poin
2 poin
1 poin
2 poin
Hasil menunjukkan positif apabila diperoleh 2 atau lebih angka. Penting untuk
diketahui bahwa tidak ada satupun teknik skrining yang sempurna.
8
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
e)
Alat diagnosis baru
Candidate biomarkers for diagnosis of sepsis:8
Acute phase reactants: C-reactive protein, feritin, laktoferrin,
neopterin, prokalsitonin, amiloid A serum
Sitokin: tumor necrosis factor-alpha, Interleukin (1-alpha, 1-beta, 6,
8, 10, 18)
Leucocyte surface markers: Cell differentiation antigen CD11b,
intercellular adhesion molecule
(ICAM-1), CD63, CD64, CD66b
Microbial products: endotoksin
Polymerase chain reaction (PCR): 100% sensitivitas dan 95,6%
spesifisitas.
Ketepatan
diagnostik
dan
count
effective
harus
dipertimbangkan sebelum melakukan pemeriksaan-pemeriksaan ini.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding ini adalah beberapa kelainan noninfeksi yang sebaiknya
dipertimbangkan dengan perlengkapan yang memadai.7
Gangguan jantung
-
Congenital: hypoplastic left heart syndrome
-
Other structural disease
-
Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)
-
Acquired: myocarditis
-
Hypovolemic or cardiogenic shock
-
PPHN
Gangguan gastrointestinal
-
Necrotizing enterocolitis
-
Spontaneous gastrointestinal perforation
Bandung, 15–16 Juni 2013
9
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Structural abnormalities
-
Gangguan hematologi
-
Neonatal purpura fulminans
-
Immune-mediated thrombocytopenia
-
Immune-mediated neutropenia
-
Severe anemia
-
Malignancies (congenital leukemia)
-
Hereditary clotting disorders
Gangguan metabolisme
-
Hypoglycemia
-
Adrenal disorders: adrenal hemorrhage
-
Adrenal insufficiency
-
Congenital adrenal hyperplasia
-
Inborn errors of metabolism: organic acidurias
-
Lactic acidosis
-
Urea cycle disorders
-
Galactosemia
Gangguan neurologi
10
-
Intracranial hemorrhage
-
Hypoxic-ischemic encephalopathy
-
Neonatal seizures
-
Infant botulism
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Gangguan respirasi
- Respiratory distress syndrome
- Aspiration pneumonia: amniotic fluid
- Meconium or gastric contents
- Lung hypoplasia
- Tracheoesophageal fistula
- Transient tachypnea of the newborn
PENATALAKSANAAN
Ada 10 langkah yang harus dilaksanakan dalam perencanaan penggunaan
antibiotik:
1.
Selalu melakukan pengambilan kultur darah (dan mungkin CSP
dan/atau urin) sebelum memulai pemberian antibiotik
2.
Sedapat−dapatnya pergunakan antibiotik dengan spektrum yang
paling sempit, hampir selalu berupa penisilin dan aminoglikosida
3.
Sebagai aturan yang umum, janganlah memberi terapi dengan
sefalosporin generasi ketiga (misalnya cefotaxime, cefftazedine) atau
carbapenem (misalnya imipenem, mesopenem)
4.
Pergunakan antibiotik buatan lokal/nasional untuk mengurangi terapi
antibiotik broad spectrum yang mahal
5.
Percayai hasil kultur
6.
Peningkatan CRP tidak berarti bayi terkena sepsis
7.
Bila hasil kultur negatif dalam
2−3 hari lebih baik apabila
menghentikan pemberian antibiotik
8.
Usahakan agar tidak menggunakan antibiotik untuk jangka panjang
9.
Terapi ditujukan terhadap sepsis, bukan terhadap kolonisasi
Bandung, 15–16 Juni 2013
11
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
10. Upayakan semaksimal−maksimalnya tindakan pencegahan infeksi
nosokomial, dengan menggalakkan upaya pencegahan infeksi
terutama dengan upaya cuci tangan yang baik.
Pemberian antibiotik sebaiknya diklasifikasikan menjadi 3 kategori utama:
1.
Profilaksis
2.
Terapi empirik
3.
Terapi definitif
1.
Terapi Profilaksis
Pencegahan ini dilakukan dengan pemberian antibiotik yang bertujuan
untuk mencegah infeksi.Terapi antibiotik profilaksis ini tidak diindikasi untuk
diberikan hampir di setiap keadaan di bidang neonatologi. Didapatkan
tingginya angka kejadian kegagalan terapi profilaksis ini sesudah dilakukan
pemasangan kateter umbilikal ataupun PICC.16 Terapi profilaksis ini hanya
dianjurkan terhadap infeksi jamur pada bayi prematur yang mendapat
antibiotik
atau
pemasangan
PICC.
Lampiran
sistematis
Cochrane
menganjurkan terapi antijamur oral atau topikal untuk menurunkan kejadian
infeksi jamur.
2.
Terapi empirik
Terapi ini sering kali sudah dimulai sebelum agen ditemukan, terdiri atas
pemberian penisilin, biasanya ampisilin, ditambah dengan aminoglikosida
seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial, harus dipertimbangkan jenis
flora di NICU, pada umumnya Staphylococcal diatasi dengan memulai
pemberian
amikasin.
12
vancomycin
dan
aminoglikosid
seperti
gentamisin
atau
13
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
3.
Terapi Definitif
a.
Terapi terhadap sepsis neonatus:
Terapi ini berdasarkan atas hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis,
serta hasil laboratorium serial yang lain. Penting untuk melakukan evaluasi
toksisitas
antibiotik,
seperti
mengukur
kadar
aminoglikosid
dan
13
vancomycin.
Tabel 3 Rekomendasi Pemberian Antibiotik pada Sepsis
Nama Obat
Dosis yang Dianjurkan dan Interval Dosis
Amikasin
PMA ≤29 minggu PN: 0–7 hari 18 mg/kg tiap 48 jam, 8 – 28
hari 15 mg/kg tiap 36 jam, ≥29 hari 15 mg/kg tiap 24 jam
PMA: 30–34 minggu PN 0 – 7 hari 18 mg/kg tiap 36 jam, ≥8
hari 15 mg/kg tiap 24 jam
PMA ≥ 35 minggu, 15mg/kg tiap 24 jam
Dosis: 25–50 mg/kg per dosis melalui imtravena lambat
atau intramuskular cepat
Ampisilin
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0 –14 hari tiap 12 jam, >14 hari
tiap 8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0–7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap 8
jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
Dosis: 25 mg/kg intravena lambat atau intramuskular cepat
Sefazolin
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0–7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap 8
jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
Sefepim
Term/Preterm; ≤28 minggu 30 mg/kg per dosis tiap 12 jam
≥28 hari 50 mg/kg per dosis tiap 12 jam Meningitis/infeksi
berat: 50 mg/g tiap 12 jam
Sefotaksim
50 mg/kg per dosis intravena dengan syringe pump lebih
dari 30 menit atau im.
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari
tiap 8 jam
Bandung, 15–16 Juni 2013
13
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
Seftazidim
Klindamisin
Gentamisin
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Piperacillin–
Tazobactam
Vankomisin
14
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
30 mg/kg per dosis infus IV dengan syringe pump lebih dari
30 menit, atau IM
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 8 jam
5 –7,5 mg/kg per dosis infuse intravena dengan syringe
pump lebih dari 30 menit
PMA ≤29 minggu PN: 0–28 hari tiap 12 jam, >28 hari tiap 8
jam
PMA: 30–36 minggu PN: 0–14 hari tiap 12 jam, >14 hari tiap
8 jam
PMA: 37–44 minggu PN: 0 – 7 hari tiap 12 jam, >7 hari tiap
8 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
PMA ≤29 minggu PN: 0–7 hari 5 mg/kg tiap 48 jam, 8–28
hari
4 mg/kg tiap 36 jam, ≥29 hari 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: 30–34 minggu PN: 0–7 hari 4,5 mg/kg tiap 36 jam, ≥8
hari 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: ≥35 minggu 4 mg/kg tiap 24 jam
PMA: ≥45 minggu tiap 6 jam
20 – 25 mg/kg per dosis tiap 12 jam infus intravena lebih
dari 30 menit
Sepsis: 20 mg/kg per dosis IV
14 hari PNA
tiap 8 jam, jam, 32 minggu dan lebih tua: ≤7 hari PNA, tiap
12 jam, >7 hari PNA tiap 8 jam
50 – 100 mg/kg per dosis infus intravena dengan syringe
pump lebih dari 30 menit
PMA < 29 Minggu PN: 0–28 hari 12 tiap jam, > 28 hari 8 tiap
jam PMA: 30–36 Minggu PN: 0–14 hari 12 jam, > 14 hari 8
jam PMA: 37–44 Minggu PN: 0–7 hari 12 jam, >7 hari 8 jam
PMA > 45 Minggu 8 jam
Meningitis: 15 mg/Kg per dosis. Bakteremia: 10 mg/Kg per
dosis infus Intra Vena dengan syringe pump lebih dari 60
menit.
PMA < 28 Minggu PN: 0–14 hari 18 jam, > 14 hari 12 jam
PMA: 30–36 Minggu PN: 0–14 hari 12 jam, > 14 jam 8 jam
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
PMA: 37–44 Minggu PN: 0–7 hari 12 jam, > 7 hari 8 jam
PMA > 45 Minggu 6 jam
*PMA: Post menstrual age *PN: Post natal
b.
Pemberian antibiotik terhadap sepsis dengan meningitis:
Apabila meningitis terdeteksi dialami pada EOS, maka direkomendasikan
pemberian ampisilin dengan aminoglikosida atau sefotaksim sebagai
terapi empiris untuk mengatasi GBS, E. coli, Listeria monocytogenes, dan
Klebsiella.
Untuk
LOS
diberikan
antistaphylococus,
nafsilin
atau
vankomisin ditambah dengan sefotaksim atau seftazidim atau tanpa
aminoglikosida.
c.
Lama pemberian antibiotik:
Dengan dipandu oleh pemeriksaan C-reactive protein (CRP) yang
merupakan penanda utama untuk menegakkan diagnosis infeksi, maka
penurunan CRP pada pemeriksaan serial menunjukkan perbaikan sepsis
tersebut. Keadaan CRP normal merupakan indikasi untuk menghentikan
terapi antibiotik. Tetapi penggunaan CRP sebagai pemandu pemberian
antibiotik ini dikecualikan pada bayi yang menggunakan PICC, ventilator,
postoperasi, meningitis, asfiksia lahir dan bayi yang syok awal kadar CRPnya tinggi.14 Lama pemberian antibiotik empirik 48−72 jam sampai
didapatkan hasil kultur yang negatif.15 Pada sepsis neonatal tanpa
meningitis, pemberian antibiotik ini berlangsung selama 10−14 hari.16
Pada sepsis dengan meningitis, antibiotik diberikan selama 14−21 hari
untuk GBS dan >21 hari untuk L. monocytogenes (gram-negatif). Tidak
dianjurkan melakukan LP ulangan untuk mendeteksi perbaikan meningitis
tersebut. Pemeriksaan LP tersebut harus dilakukan terhadap semua
penderita yang tidak menunjukkan respons terapi dalam 48 jam dengan
Bandung, 15–16 Juni 2013
15
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
penggunaan antibiotik yang sesuai. Pada neonatus yang mengalami
meningitis disebabkan oleh bakteri gram−negatif sebaiknya dilakukan LP
ulangan untuk melihat hasil LP yang steril, karena durasi pemberian
antibiotik ini ditentukan oleh hasil LP tersebut.
4.
Terapi Suportif
a.
Penatalaksanaan suhu
b.
Penatalaksanaan pernapasan, oksigenasi yang baik, dengan analisis
gas darah, awali pemberian oksigen, atau alat bantu napas
(ventilator)
c.
Penatalaksanaan kardiovaskular harus selalu dipantau tekanan darah
dan perfusi jaringan, untuk mencegah syok. Pemberian volume
expander seperti NaCl, inotropik seperti dopamin atau dobutamin
mungkin diperlukan. Harus dilakukan pemantauan intake output
d.
Penatalaksanaan hematologis:
DIC dan netropenia harus ditindaklanjuti dengan protokol baku
e.
Penatalaksanaan SSP:
Kejang dan SIADH harus diatasi dengan perhatian yang cermat
f.
Penatalaksanaan metabolik:
Hipoglikemia, hiperglikemia, dan asidosis metabolik harus secara
cermat diwaspadai dan diatasi sebaik−baiknya.
5.
Kemajuan Penatalaksanaan
Pemberian imunoglobulin secara intravena telah dianggap sebagai
terapi adjuvan pada sepsis neonatal.16,18 Diketahui bahwa ciri khas
perkembangan sistem imun dan pertahanan tubuh mengalami
16
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
kegagalan dalam melindungi bayi terhadap patogen, sehingga
dipikirkan untuk pemberian IVIg.19,20
Intra Venuos Immunoglobulin G ini digunakan untuk pembentukan
antibiotik spesifik dari kelas IgG yang dihubungkan dengan sel reseptor
permukaan, membentuk opsonization, antibodi yang dipengaruhi aktivitas
sitotoksik serta aktivasi komplemen, dan juga meningkatkan daya
kemotakis neutrofil.18
Suatu
penelitian
meta-analisis
ternyata
menunjukkan
bahwa
penggunaan IVIg sebagai terapi adjuvan tidak menunjukkan keunggulan
dibandingkan dengan aspek yang tidak mendukung teori tersebut.20
Pada beberapa laporan dikemukakan pemberian IVIG, G-CSF, GMCSF, pentoxifyline, laktoferin oral, dan sebagainya menunjukkan hasil yang
menjanjikan terutama dalam hal pencegahan sepsis neonatal. Selain itu,
pemberian imunoterapi berkembang dengan cepat dengan penemuan
berbagai vaksin, begitu pula hyperimmun globulin antibody monoclonal
sintetis untuk melawan patogen seperti antistaphylococcal antibodies.
Semua hal ini diharap dapat merupakan adjuvan yang nyata terhadap terapi
rutin pemberian antibiotik.
Bandung, 15–16 Juni 2013
17
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
DAFTAR PUSTAKA
1. Ceccon ME. Novas perspectivas na sepse neonatal. Pediatria (São
Paulo). 2008; 30: 198−202.
2. Lewis DB, Wilson CB. Developmental immunology and role of host
defenses in fetal and neonatal susceptibility to infection. Dalam:
Remington JS, Klein JO, penyunting. Infectious diseases of the fetus
and newborn infant. Edisi ke−5. Philadelphia: WB Saunders
Company; 2001. hlm. 25-138.
3. Campos DP, Silva MV, Machado JR, Castellano LR, Rodrigues V,
Barata CH. Early-onset neonatal sepsis: cord blood cytokine levels at
diagnosis and during treatment. J Pediatr (Rio J). 2010;86:509−14.
4. Herrmann DM, Amaral LM, Almeida SC. Fatores de risco para o
desenvolvimento de sepse neonatal tardia em uma Unidade de
Terapia Intensiva. Pediatria (São Paulo). 2008;30:228−36.
5. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz
RA, dkk. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the
experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics.
2002;110:285−91.
6. Klein JO. Bacteriology of neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J. 1990;
9: 777s−8.
7. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. Dalam: Kliegman RM. Edisi
ke−19. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: PA: Elsevier
Saunders; 2011. hlm 629−48.
18
Bandung, 15–16 Juni 2013
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
8. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis.
BMJ. 2007;335:879−83.
9. Harris MC, Munson DA. Infection and immunity. Dalam: Polin RA,
Spitzer AR, penyunting: Fetal and neonatal secrets. New Delhi:
Elsevier; 2007: hlm. 292−344. Neonatal Sepsis – A Review
BANGLADESH J CHILD HEALTH 2012; VOL 36 (2) : 88
10. Vergnano S, Sharland M, Kazambe P, dkk. Neonatal sepsis: an
international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005;90:F220−4.
11. Zaidi AK, Huskins WC, Thaver D, dkk. Hospital acquired neonatal
infections in developing countries. Lancet. 2005; 365: 1175–88.
12. Wattal C,
Oberoi
JK.
Neonatal
sepsis.
Indian
J
Pediatr.
2011;78(4):473–4.
13. Gomella TL. Sepsis. Dalam: Gomella TL (eds): Neonatology:
management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs.
New York: McGraw-Hill; 2009:665-672.
14. Ehl S, Gering B,Bartmann P, ¨ogel JH, Pohland F. Creactive protein
is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in
suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 1997; 2: 216–21.
15. Saini S, Dutta S, Ray P, dan A. Narang: Short course versus 7-day
course of intravenous antibiotics for probable neonatal septicemia: a
pilot, open-label, randomized controlled trial. Indian Pediatrics. 2011;
48(1: 19–24).
16. Ferrieri P. Neonatal susceptibility and immunity to major bacterial
pathogens. Rev Infect Dis, 1990;12:S394−400.
Bandung, 15–16 Juni 2013
19
Simposium Ilmiah dan Workshop
Meet The Professor
17. Mussi-Pinhata MM, Rego MA. Particularidades imunológicas do prétermo extremo: um desafio para a prevenção da sepse hospitalar. J
Pediatr (Rio J). 2005;81:S59-68.
18. Ceccon ME, Diniz EM, Vaz FA, Ramos JL. Immunity of the fetus and
the newborn infant. Pediatria (São Paulo), 1997:19:9-23.
19. Baker CJ, Melish ME, Hall RT, Casto DT, Vasan U, Givner LB.
Intravenous immune globulin for the prevention of nosocomial
infection in low-birth-weight neonates. The Multicenter Group for the
Study
of
Immune
Globulin
in
Neonates.
N
Engl
J
Med.
1992;327:213−9.
20. Lacy JB, Ohlsson A. Administration of intravenous immunoglobulins
for prophylaxis or treatment of infection in preterm infants:
metaanalyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F151−5.
20
Bandung, 15–16 Juni 2013