Form Surat Permohonan Izin Observasi Rev 01

KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-066
1 Maret 2010
01

1/1

SURAT PERMOHONAN IZIN OBSERVASI
Nomor: B/F1./KM.01.3/Bulan/2018
Lamp. : -Hal
: Observasi
Kepada Yth.
..................................................
diTempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat kami sampaikan bahwa:
Nama

: ........................................................

NIM

: ........................................................

Jurusan

: ........................................................

Semester : ........................................................
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta dan sehubungan dengan penyelesaian tugas Mata
Kuliah ”...................................................”, mahasiswa tersebut memerlukan
observasi dengan pihak terkait. Oleh karena itu, kami mohon kesediaan
Saudara untuk menerima mahasiswa tersebut dan memberikan bantuannya.
Demikianlah, atas perhatian dan bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta,
2018
a.n. Dekan
Kabag Tata Usaha,

Imam Thobroni, SE
NIP. 19730605 199803 1 001
Tembusan:

Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan