Korelasi Kadar Status Besi Dengan Derajat Kelas Fungsional Pasien Gagal Jantung Kronis yang Dirawat Inap di Rsup Haji Adam Malik Medan Chapter III V
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Studi Potong Lintang
3.2
Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Januari-November 2015 di Instalasi
Rawat Inap RSUP H Adam Malik dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK
USU.
Pengambilan
dan
pemeriksaan
sampel
darah
dilaksanakan
oleh
Laboratorium Patologi Klinik RSUP H Adam Malik.
3.3
Subjek Penelitian
Semua pasien gagal jantung kronis yang yang menjalani rawatan di ruang
rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan.
3.4
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi:
1.
Pria dan wanita usia >18 tahun dan < 75 tahun
2.
Pasien yang dirawat inapdi RSUP HAM Medan dengan gagal jantung
3.
Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent
Kriteria Eksklusi:
1.
Pasien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan
2.
Penyakit ginjal kronik
3.
Gagal jantung kronisdisertai dengan infeksi
4.
Riwayat transfusi dalam 1 bulan terakhir, atau mengkonsumsi suplemen
besi
13
Universitas Sumatera Utara
3.5
Besar Sampel
(Z
n≥
(1−α / 2 )
Po (1 − Po ) + Z (1− β ) ) Pa (1 − Pa )
(Po − Pa )2
)
2
Dimana :
Z (1−α / 2) = deviat baku alpha. utk α = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
Z (1− β ) = deviat baku betha. utk β = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
3
P0 = proporsi penderita gagal jantung kronis di Negara berkembang 0,02 (2%)
Pa = perkiraan proporsi penderita gagal jantung kronisyang diteliti, sebesar =
0,13 (13 %)
P0 − Pa = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,15
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 41 orang.
3.6
Cara Penelitian
Terhadap seluruh pasien yang termasuk dalam penelitian diminta
memberikan persetujuan tertulis (informed consent) dan dilakukan pemeriksaan
sebagai berikut :
a. Pengumpulan data pasien dari rekam medis, yaitu umur, jenis kelamin,
riwayat transfusi darah, maupun penggunaan preparat besi.
b. Semua pasien diminta membaca dan memahami lembaran informasi
tentang penelitian yang dilakukan dan apabila bersedia ikut serta dalam
penelitian, harus menandatangani lembaran persetujuan
c. Semua pasien ditegakkan diagnosis dan ditentukan kelas fungsionalnya
d. Semua pasien mengikuti pemeriksaan status zat besi (SI, TIBC, dan
Ferritin serum) pada saat pasien akan pulang dari rawat inap
e. Semua prosedur, termasuk pemeriksaan status zat besi akan dilakukan di
laboratorium patologi klinik di RSUP H.Adam Malik Medan
f. Semua data akan dikumpulkan dalam lembaran pengumpulan data dan
akan dikumpulkan pada akhir periode untuk dianalisis
g. Pemeriksaan laboratorium akan dilaksanakan oleh staf laboratorium yang
berpengalaman dan terlatih. Penelitian ini tidak memberikan pengobatan
apapun atau investigasi lain
14
Universitas Sumatera Utara
h. Semua pasien sebagai partisipan akan melanjutkan pengobatan sesuai
standar pelayanan masing-masing. Tidak dibebankan biaya bagi pasien
yang mengikuti penelitian maupun pusat pelayanan.
3.7
Definisi operasional
a. Usia
: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan
satuan tahun
b. Jenis kelamin
: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil
pria atau wanita
c. Gagal jantung
Kronis
: adanya tanda dan gejala dari gagal jantung yang dapat
ditegakkan melalui kriteria Framingham
d. Kelas
:
fungsional
kelas
fungsionalberdasarkan
New
York
Heart
Association (NYHA), menjadi kelas fungsional I,II,III,
dan IV
e. Status Besi
: parameter yang digunakan untuk menilai kadar besi di
dalam tubuh dengan mengukur kadar hemoglobin, kadar
besi serum, kadar saturasi transferin, kadar ferritin serum,
dan kadar TIBC
f. Kadar Hb
: hasil pemeriksaan kadar Hb dalam plasma darah dengan
satuan g/dl. Menggunakan metode SLS (Sodium Laurel
Sulphate) dengan nilai normal wanita 14±2 g/dl, pria
15,5±2 g/dl
g. Kadar
Besi
Kadar : hasil pemeriksaan kadar KBS dalam plasma darah
Serum
(KBS)
h. Kadar TIBC
dengan
satuan
µg/dl.
Diperiksa
dengan
metode
Guanidine/Ferrozine dengan nilai normal 50-150 µg/dl
: hasil pemeriksaan kadar TIBC dalam plasma darah
dengan satuan µmol/L. Diperiksa dengan metode
Guanidine/Ferrozine, nilai normal 112-346 µmol/L
i. ST
: hasil pembagian nilai KBS/TIBC, dalam %
15
Universitas Sumatera Utara
j. Kadar feritin
serum
: hasil pemeriksaan kadar feritin dalam plasma darah
dengan satuan ng/ml. Diperiksa dengan metode electro
chemiluminescence immunoassay (ECLIA) dengan nilai
normal 15-300 ng/ml
3.8
Analisis Data
a. Untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien digunakan
sistem tabulasi.
b. Untuk menyatakan korelasi antara variabel (kadar besi serum, TIBC,
ferritin serum dan kelas fungsional NYHA) digunakan uji korelasi
Spearmen
c. Nilai p0,05).
19
Universitas Sumatera Utara
4.4 Pembahasan
Dalam penelitian ini didapatkan tidak adanya perbedaan yang bermakna
status besi berdasarkan beratnya kelas fungsional NYHA, dimana pada kelas
fungsional NYHA IV justru didapatkan kadar ferritin serum yang sangat
meningkat. Hal ini mungkin tidak sepenuhnya menyatakan bahwa cadangan besi
yang tersedia dalam tubuh cukup, namun lebih sebagai petanda adanya kondisi
inflamasi pada saat dilakukan pemeriksaan, oleh karena ferritin serum merupakan
protein fase akut yang kadarnya dapat meningkat pada kondisi inflamasi
meskipun terjadi defisiensi besi.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Koo HM yang
menilai parameter kardiovaskular dan outcome status besi pada pasien dialysis,
dimana dilaporkan adanya korelasi positif antara kadar ferritin serum dan
konsentrasi penanda inflamasi Ln hs-CRP.
Namun berbeda dengan studi yang dilaporkan oleh Klip dkk, dilaporkan
beberapa karakteristik klinis yang mempunyai hubungan dengan defisiensi besi,
diantaranya beratnya penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA
dankadar NT-proBNP terbukti merupakan prediktor independen gangguan status
besi yang kuat. Studi sebelumnya oleh Onkonko dkk dan Jankowska dkk juga
mendapati bahwa kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP merupakan
prediktor independen dan berbanding terbalik dengan gangguan status besi.Dalam
penelitian-penelitian tersebut dilaporkan adanya kecenderungan penurunan status
besi, yaitu kadar ferritin serum yang sejalan dengan peningkatan beratnya
penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP.
Penurunan kadar ferritin serum erat pula korelasinya dengan penurunan kadar
hepsidin baik pada pasien dengan atau tanpa anemia. Namun dilaporkan bahwa
kadar IL-6 dan hs-CRP juga mengalami peningkatan sejalan dengan peningkatan
kelas fungsional NYHA.
Perbedaan hasil yang diperoleh pada penelitian ini dibanding penelitian
yang ada sebelumnya mungkin disebabkan penelitian ini menggunakan sampel
dengan komorbid yang berbeda, seperti diabetes yang belum terkontrol atau
tekanan darah yang belum terkotrol juga dapat dipertimbangkan sebagai penyebab
timbulnya perbedaan tersebut. Hiperglikemia pada diabetes juga memegang
20
Universitas Sumatera Utara
peranan dalam meningkatkan sitokin proinflamasi, seperti IL-6 dan TNF-α,
sedangkan hipertensi berperan dalam pelepasan C-reactive protein (CRP) dan
stress oksidatif. Namun bukti kondisi inflamasi kronis dan akut tidak diperkuat
dengan adanya pemeriksaan petanda inflamasi seperti CRP maupun IL-6
sebagaimana studi sebelumnya
Setelah dilakukan analisis menggunakan uji korelasi Spearman untuk
mencari hubungan antara status besi dengan kelas fungsional NYHA, tidak
diperoleh korelassi yang signifikan secara statistic antara kadar hemoglobin, kadar
besi serum (KBS), kadar ferritin serum, saturasi transferin dan TIBC dengan kelas
fungsional NYHA.
Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh Rangel at al yang
melaporkan tidak adanya hubungan antara defisiensi besi dengan kelas fungsional
NYHA, Namun dilaporkan adanya hubungan antara defisiensi besi dengan
beratnya penyakit yang dinilai dengan kadar BNP.
Kelemahan penelitian ini antara lain besar sampel yang sedikit, adanya
komorbid lain yang dapat mempengaruhi kondisi inflamasi pada sampel,
beratnya penyakit gagal jantung (kelas fungsional NYHA) tidak diperkuat dengan
penanda seperti NT-proBNP, dan bukti adanya kondisi inflamasi tidak diperkuat
dengan pemeriksaan petanda inflamasi.
21
Universitas Sumatera Utara
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Tidak didapatkan korelasi yang signifikan secara statistic antara status besi
dan kelas fungsional NYHA pada pasien gagal jantung kronis yang dirawat inap
di RSUP Haji Adam Malik Medan.
5.2 Saran
Diperlukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar serta
intervensi pemberian terapi zat besi pada pasien gagal jantung di RSUP Haji
Adam Malik Medan untuk melihat korelasi dan manfaat perbaikan status besi
pada pasien gagal jantung.
22
Universitas Sumatera Utara
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Studi Potong Lintang
3.2
Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Januari-November 2015 di Instalasi
Rawat Inap RSUP H Adam Malik dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK
USU.
Pengambilan
dan
pemeriksaan
sampel
darah
dilaksanakan
oleh
Laboratorium Patologi Klinik RSUP H Adam Malik.
3.3
Subjek Penelitian
Semua pasien gagal jantung kronis yang yang menjalani rawatan di ruang
rawat inap RSUP H.Adam Malik Medan.
3.4
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi:
1.
Pria dan wanita usia >18 tahun dan < 75 tahun
2.
Pasien yang dirawat inapdi RSUP HAM Medan dengan gagal jantung
3.
Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent
Kriteria Eksklusi:
1.
Pasien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan
2.
Penyakit ginjal kronik
3.
Gagal jantung kronisdisertai dengan infeksi
4.
Riwayat transfusi dalam 1 bulan terakhir, atau mengkonsumsi suplemen
besi
13
Universitas Sumatera Utara
3.5
Besar Sampel
(Z
n≥
(1−α / 2 )
Po (1 − Po ) + Z (1− β ) ) Pa (1 − Pa )
(Po − Pa )2
)
2
Dimana :
Z (1−α / 2) = deviat baku alpha. utk α = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
Z (1− β ) = deviat baku betha. utk β = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
3
P0 = proporsi penderita gagal jantung kronis di Negara berkembang 0,02 (2%)
Pa = perkiraan proporsi penderita gagal jantung kronisyang diteliti, sebesar =
0,13 (13 %)
P0 − Pa = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,15
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 41 orang.
3.6
Cara Penelitian
Terhadap seluruh pasien yang termasuk dalam penelitian diminta
memberikan persetujuan tertulis (informed consent) dan dilakukan pemeriksaan
sebagai berikut :
a. Pengumpulan data pasien dari rekam medis, yaitu umur, jenis kelamin,
riwayat transfusi darah, maupun penggunaan preparat besi.
b. Semua pasien diminta membaca dan memahami lembaran informasi
tentang penelitian yang dilakukan dan apabila bersedia ikut serta dalam
penelitian, harus menandatangani lembaran persetujuan
c. Semua pasien ditegakkan diagnosis dan ditentukan kelas fungsionalnya
d. Semua pasien mengikuti pemeriksaan status zat besi (SI, TIBC, dan
Ferritin serum) pada saat pasien akan pulang dari rawat inap
e. Semua prosedur, termasuk pemeriksaan status zat besi akan dilakukan di
laboratorium patologi klinik di RSUP H.Adam Malik Medan
f. Semua data akan dikumpulkan dalam lembaran pengumpulan data dan
akan dikumpulkan pada akhir periode untuk dianalisis
g. Pemeriksaan laboratorium akan dilaksanakan oleh staf laboratorium yang
berpengalaman dan terlatih. Penelitian ini tidak memberikan pengobatan
apapun atau investigasi lain
14
Universitas Sumatera Utara
h. Semua pasien sebagai partisipan akan melanjutkan pengobatan sesuai
standar pelayanan masing-masing. Tidak dibebankan biaya bagi pasien
yang mengikuti penelitian maupun pusat pelayanan.
3.7
Definisi operasional
a. Usia
: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan
satuan tahun
b. Jenis kelamin
: berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil
pria atau wanita
c. Gagal jantung
Kronis
: adanya tanda dan gejala dari gagal jantung yang dapat
ditegakkan melalui kriteria Framingham
d. Kelas
:
fungsional
kelas
fungsionalberdasarkan
New
York
Heart
Association (NYHA), menjadi kelas fungsional I,II,III,
dan IV
e. Status Besi
: parameter yang digunakan untuk menilai kadar besi di
dalam tubuh dengan mengukur kadar hemoglobin, kadar
besi serum, kadar saturasi transferin, kadar ferritin serum,
dan kadar TIBC
f. Kadar Hb
: hasil pemeriksaan kadar Hb dalam plasma darah dengan
satuan g/dl. Menggunakan metode SLS (Sodium Laurel
Sulphate) dengan nilai normal wanita 14±2 g/dl, pria
15,5±2 g/dl
g. Kadar
Besi
Kadar : hasil pemeriksaan kadar KBS dalam plasma darah
Serum
(KBS)
h. Kadar TIBC
dengan
satuan
µg/dl.
Diperiksa
dengan
metode
Guanidine/Ferrozine dengan nilai normal 50-150 µg/dl
: hasil pemeriksaan kadar TIBC dalam plasma darah
dengan satuan µmol/L. Diperiksa dengan metode
Guanidine/Ferrozine, nilai normal 112-346 µmol/L
i. ST
: hasil pembagian nilai KBS/TIBC, dalam %
15
Universitas Sumatera Utara
j. Kadar feritin
serum
: hasil pemeriksaan kadar feritin dalam plasma darah
dengan satuan ng/ml. Diperiksa dengan metode electro
chemiluminescence immunoassay (ECLIA) dengan nilai
normal 15-300 ng/ml
3.8
Analisis Data
a. Untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien digunakan
sistem tabulasi.
b. Untuk menyatakan korelasi antara variabel (kadar besi serum, TIBC,
ferritin serum dan kelas fungsional NYHA) digunakan uji korelasi
Spearmen
c. Nilai p0,05).
19
Universitas Sumatera Utara
4.4 Pembahasan
Dalam penelitian ini didapatkan tidak adanya perbedaan yang bermakna
status besi berdasarkan beratnya kelas fungsional NYHA, dimana pada kelas
fungsional NYHA IV justru didapatkan kadar ferritin serum yang sangat
meningkat. Hal ini mungkin tidak sepenuhnya menyatakan bahwa cadangan besi
yang tersedia dalam tubuh cukup, namun lebih sebagai petanda adanya kondisi
inflamasi pada saat dilakukan pemeriksaan, oleh karena ferritin serum merupakan
protein fase akut yang kadarnya dapat meningkat pada kondisi inflamasi
meskipun terjadi defisiensi besi.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Koo HM yang
menilai parameter kardiovaskular dan outcome status besi pada pasien dialysis,
dimana dilaporkan adanya korelasi positif antara kadar ferritin serum dan
konsentrasi penanda inflamasi Ln hs-CRP.
Namun berbeda dengan studi yang dilaporkan oleh Klip dkk, dilaporkan
beberapa karakteristik klinis yang mempunyai hubungan dengan defisiensi besi,
diantaranya beratnya penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA
dankadar NT-proBNP terbukti merupakan prediktor independen gangguan status
besi yang kuat. Studi sebelumnya oleh Onkonko dkk dan Jankowska dkk juga
mendapati bahwa kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP merupakan
prediktor independen dan berbanding terbalik dengan gangguan status besi.Dalam
penelitian-penelitian tersebut dilaporkan adanya kecenderungan penurunan status
besi, yaitu kadar ferritin serum yang sejalan dengan peningkatan beratnya
penyakit yang dinilai dengan kelas fungsional NYHA dan kadar NT-proBNP.
Penurunan kadar ferritin serum erat pula korelasinya dengan penurunan kadar
hepsidin baik pada pasien dengan atau tanpa anemia. Namun dilaporkan bahwa
kadar IL-6 dan hs-CRP juga mengalami peningkatan sejalan dengan peningkatan
kelas fungsional NYHA.
Perbedaan hasil yang diperoleh pada penelitian ini dibanding penelitian
yang ada sebelumnya mungkin disebabkan penelitian ini menggunakan sampel
dengan komorbid yang berbeda, seperti diabetes yang belum terkontrol atau
tekanan darah yang belum terkotrol juga dapat dipertimbangkan sebagai penyebab
timbulnya perbedaan tersebut. Hiperglikemia pada diabetes juga memegang
20
Universitas Sumatera Utara
peranan dalam meningkatkan sitokin proinflamasi, seperti IL-6 dan TNF-α,
sedangkan hipertensi berperan dalam pelepasan C-reactive protein (CRP) dan
stress oksidatif. Namun bukti kondisi inflamasi kronis dan akut tidak diperkuat
dengan adanya pemeriksaan petanda inflamasi seperti CRP maupun IL-6
sebagaimana studi sebelumnya
Setelah dilakukan analisis menggunakan uji korelasi Spearman untuk
mencari hubungan antara status besi dengan kelas fungsional NYHA, tidak
diperoleh korelassi yang signifikan secara statistic antara kadar hemoglobin, kadar
besi serum (KBS), kadar ferritin serum, saturasi transferin dan TIBC dengan kelas
fungsional NYHA.
Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh Rangel at al yang
melaporkan tidak adanya hubungan antara defisiensi besi dengan kelas fungsional
NYHA, Namun dilaporkan adanya hubungan antara defisiensi besi dengan
beratnya penyakit yang dinilai dengan kadar BNP.
Kelemahan penelitian ini antara lain besar sampel yang sedikit, adanya
komorbid lain yang dapat mempengaruhi kondisi inflamasi pada sampel,
beratnya penyakit gagal jantung (kelas fungsional NYHA) tidak diperkuat dengan
penanda seperti NT-proBNP, dan bukti adanya kondisi inflamasi tidak diperkuat
dengan pemeriksaan petanda inflamasi.
21
Universitas Sumatera Utara
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Tidak didapatkan korelasi yang signifikan secara statistic antara status besi
dan kelas fungsional NYHA pada pasien gagal jantung kronis yang dirawat inap
di RSUP Haji Adam Malik Medan.
5.2 Saran
Diperlukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar serta
intervensi pemberian terapi zat besi pada pasien gagal jantung di RSUP Haji
Adam Malik Medan untuk melihat korelasi dan manfaat perbaikan status besi
pada pasien gagal jantung.
22
Universitas Sumatera Utara