Hubungan Morfologi Bleb Trabekulektomi Dengan Tekanan Intraokular Pada Pasien Glaukoma Primer Chapter III VII
BAB III
KERANGKA TEORI, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Teori
Glaukoma
Primer
TIO
Resistensi
pada TM
Aposisi Iris Perifer
kearah TM
Glaukoma Sudut
Terbuka Primer
Glaukoma Sudut
Tertutup Primer
Obat-obat anti
glaukoma
Medikamentosa
Gagal
Trabekulektomi
Morfologi
MBGS
Gambar.3.1 Kerangka Teori
Universitas Sumatera Utara
3.2 Kerangka Konsep
VARIABEL BEBAS
VARIABEL TERIKAT
TEKANAN INTRA OKULAR
Glaukoma sudut terbuka primer
Moorfields Bleb
System (MBGS)
Glaukoma sudut tertutup primer
Grading
Gambar.3.2 Kerangka Konsep
3.3 Hipotesa
Adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO
Tidak adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up pada
pasien glaukoma primer untuk menilai hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan
TIO.
4.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring,
mulai bulan Januari 2017 sampai jumlah sampel terpenuhi.
4.3 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma
sudut tertutup primer yang datang ke poliklinik Mata RSUP.H. Adam Malik Medan dan
rumah sakit jejaring yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak masuk kriteria eksklusi.
4.4. Sampel Penelitian
4.4.1 Besar sampel
Besar sampel penelitian di hitung berdasarkan rumus:
n
2 Z (1 / 2) Z (1 )
2
0 a 2
Universitas Sumatera Utara
Dimana :
Z (1 / 2) = deviatbaku alpha. utk = 0,05 makanilaibakunormalnya 1,96
Z (1 ) = deviatbaku alpha. utk = 0,10 makanilaibakunormalnya1,282
= Standar deviasi TIO pada penderta Glaukoma Perimer = 11,324
0 a = beda rerata yang bermakna, ditetapkan sebesar 8
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 21 mata.
4.5 Identifikasi Variabel
Penelitian ini memiliki 2 variabel :
1. Variabel Bebas adalah TIO
dan morfologi Moorfields Bleb Grading System
(MBGS) yang telah dilakukan trabekulektomi
2. Variabel Terikat adalah glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut
tertutup primer yang telah dilakukan trabekulektomi
4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.6.1 Kriteria inklusi
-
Pasien yang berobat ke divisi Glaukoma Poliklinik Mata RSUP.H.Adam Malik
Medan dan rumah sakit jejaring
-
Usia > 40 tahun
-
Pasien POAG yang menjalani operasi trabekulektomi karena setelah diterapi
medikamentosa maksimal tidak dapat ditoleransi, TIO > 21 mmhg
-
Pasien PACG yang telah menjalani operasi trabekulektomi
4.6.2 Kriteria Ekslusi
-
Inflamasi dan Infeksi bola mata
-
Riwayat operasi intraokular
-
Sikatriks kornea yang dapat mempengaruhi pembacaan TIO
Universitas Sumatera Utara
4.7. Defenisi Operasional
1. Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka
dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yang ditegakkan oleh dokter
konsultan divisi glaukoma RSUP. H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring.
2. Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang
dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer dibawah flap
sklera.
3. Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang di ukur yang menggunakan
tonometri non-kontak minimal dua kali pengukuran apabila selisih diantaranya ≤ 2
mmhg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran pertama dan kedua > 2
mmhg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan kemudian dicatat nilai mediannya.
4. Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO,
pengukuran dilakukan pada pukul 08.00-12.00 WIB.
5. Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan
pemeriksaan.
6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat
dilakukan pemeriksaan.
7. Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat antiglaukoma sebelum
trabekulektomi.
8. Kesuksesan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan ≥
6 mmhg dan ≤ 21 mmhg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan obat
penurunan TIO ( complete success) atau dengan bantuan obat penurunan TIO
(qualified success).
9. Kegagalan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan < 6
mmhg atau > 21 mmhg dan atau terjadi efek samping penurunan tajam penglihatan,
hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua kali kontrol.
10. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca
trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah salah satu atau lebih dari
penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO < 6 mmhg), komplikasi pada bleb
(dellen, kista tenon, kebocoran bleb), infeksi ( blebitis, endoftalmitis), dan
skleromalasia.
Universitas Sumatera Utara
4.8 Bahan dan Alat
-
Snellent chart
-
Slit lamp
-
Tonometer non kontak
-
Funduskopi direct
-
Kamera digital
4.9 Cara Kerja
-
Pengukuran TIO pra-operasi dengan tonometer non-kontak
-
Operasi Trabekulektomi dilakukan oleh ahli glaukoma dan dibantu 1 orang
resident
-
Pasca operasi mata ditutup selama 1 hari, tetes mata antibiotik dan
kortikosteroid topikal diberikan selama 4 minggu
-
Follow up hari 1, ke-7, ke-14, ke-30 yaitu tajam penglihatan dengan dan tanpa
koreksi terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer non-kontak
-
Foto bleb dengan kamera digital kemudian morfologinya dinilai sesuai dengan
fotografi MBGS
-
Data dicatat dan diolah sebagai hasil penelitian.
4.10 Analisa Data
Data
yang diperoleh dianalisa secara prospektif analitik serial menurut waktu
follow up sehingga didapatkan karakteristik sampel penelitian dan dicatat adalah usia, jenis
kelamin, lateralitas, visus, diagnosa, TIO pre dan pasca operasi dan morfologi bleb dan
sajikan dalam bentuk tabel. Data statistik diolah dengan program SPSS versi 15.0 . Analisa
statistik yang dipakai uji Kolmogorov-smirnov. Batas kemaknaan (p) adalah 0.05.
Universitas Sumatera Utara
4.11 Alur Penelitian
Penderita POAG dan PACG di poliklinik mata
Dicatat : visus dengan snellen chart, TIO dengan
tonometer non-kontak, keadaan segmen anterior dan
sudut bilik mata dengan slit lamp, papil sarap optik
dengan funduskopi.
Informed Consent
Sampel Penelitian
Trabekulektomi
Follow up hari pertama, tujuh hari, Empat belas hari,
Tiga puluh hari pasca operasi dicatat :Tajam penglihatan
terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer
non-kontak, Deskripsi morfologi bleb dengan sistem
penilaian tofografi Moorfioeld Bleb Grading System
(MBGS)
Analisis Statistik
Gambar 4.1 Alur Penelitian
Universitas Sumatera Utara
4.12 Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu di setujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan
Mata FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan kemudian akan diajukan ke Komite
Etika Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran USU.
4.14 Personal Penelitian
Peneliti : dr. Faisal Bustami
4.15 Biaya Penelitian
Biaya Penelitian di tanggung oleh Peneliti
4.16 Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance di peroleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk
ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian
ini.
Universitas Sumatera Utara
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up,
penelitian berlangsung dari bulan Januari sampai bulan April 2017. Pada penelitian ini
dilakukan trabekulektomi pada 21 mata yang memenuhi kriteria inklusi, dari jumlah
tersebut 4 pasien dilakukan trabekulektomi di RSUP.H.Adam Malik Medan dan 17 pasien
dilakukan trabekulektomi di RS.Khusus Mata Medan Baru. Seluruh pasien mengikuti
penelitian hingga follow up selesai ( hari ke 30).
Dari tabel 5.1 kisaran usia subjek penelitian 41- 81 tahun, terbanyak pada
kelompok usia > 60 tahun yaitu 9 orang (42,9%), kemudian kelompok usia 51-60 tahun
yaitu 8 orang (38,1%) serta usia 40-50 tahun yaitu 4 orang (19%).
Pada tabel 5.2 diketahui juga bahwa jenis kelamin pada subjek penelitian yang
menderita glaukoma primer pasca operasi trabekulektomi terbanyak adalah perempuan 15
orang (71,4%) sedangkan laki-laki sebanyak 6 (28,6%).
Tabel 5.1.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan usia( n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
Usia
- 40 – 50 (n)
4
19,0
- 51 – 60 (n)
8
38,1
- >60 (n)
9
42,9
Tabel 5.2.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan jenis kelamin (n= 21 )
Universitas Sumatera Utara
Karakteristik
Jumlah
%
Jenis kelamin
- Laki-laki (n)
6
28,6
- Perempuan (n)
15
71,4
Tabel 5.3.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan lateralitas (n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
- mata kanan (n)
13
61,9
- mata kiri (n)
8
38,1
Lateralitas
Dari tabel 5.3 ditemukan juga bahwa jumlah glaukoma primer pasca operasi
trabekulektomi lebih banyak mengenai mata kanan sebanyak 13 mata (61,9%) daripada
mata kiri sebanyak 8 ( 38,1%).
Tabel 5.4.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan diagnosis (n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
- Glaukoma primer sudut terbuka (n)
9
42,9
- Glaukoma primer sudut tertutup (n)
12
57,1
Diagnosis
Dari tabel 5.4 dijumpai 21 sampel mata galukoma primer yang telah dilakukan
trabekulektomi di dapatkan terbanyak adalah glaukoma primer sudut tertutup sebanyak 12
pasien ( 57,1%) sedangkan glaukoma primer sudut terbuka sebanyak 9 pasien ( 42,9%)
Tabel 5.5.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan visus ( n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
Universitas Sumatera Utara
Visus
- 6/60 – 4/60 (n)
3
14,2
- 3/60 – 1/60 (n)
1
4,8
- < 1/60 (n)
17
81,0
Pada tabel 5.5 juga menunjukkan bahwa tajam penglihatan glaukoma primer
sebelum dan sesudah dilakukan trabekulektomi terbanyak dengan kelompok Visus < 1/ 60
sebanyak 17 mata ( 81.0%) kemudian kelompok visus 6/60-4/60 sebanyak 3 mata ( 14,2%)
dan kelompok visus 3/60- 1/60 sebanyak 1 mata ( 4,8%).
Tabel 5.6.Rerata TIO pre- dan pasca operasi menurut waktu follow up
TIO
n
TIO pre-operasi (mmhg)
(mean ± SD)
21
36,8 ± 6,4
- Tioh1
21
9,7± 2,3
- Tioh7
21
11,7± 1,9
- Tioh14
21
13,9± 1,3
- Tioh30
21
16,0± 2,3
TIO pasca operasi (mmhg)
Pada tabel 5.6 ditemukan juga bahwa Tekanan intraokular pada subjek penelitian
yang menderita glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup preoperasi berkisar antara 28 – 54 mmhg dengan rerata 36,8 ± 6,4 mmhg. Semua subjek pasca
operasi 100% memiliki TIO < 21 mmhg pada hari ke-1, ke-7, ke-14 namun satu subjek
mencapai TIO > 21 mmhg (25 mmhg), serta TIO pasca operasi memperlihatkan
kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu follow up satu bulan namun masih dalam
batas normal.
Tabel 5.7.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 1 pasca operasi
Korelasi Tioh1
n
Range
P
Abch1
21
0,455
0,038*
Universitas Sumatera Utara
Abmh1
21
0,251
0,273
Hh1
21
0,287
0,207
Vsh1
21
0,095
0,681
Vph1
21
0,095
0,681
Vnh1
21
0,095
0,681
Pada tabel 5.7dari hasil uji statistika (uji Spearman’s) didapatkan bahwa hubungan
morfologi bleb dengan TIO pada hari 1 pasca operasi hanya dijumpai hubungan antara TIO
hari 1 dengan morfologi bleb area sentral (Abch1) (p0,05).
Tabel 5.8.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 7 pasca operasi
Korelasi Tioh7
n
Range
P
Abch7
21
0,109
0,637
Abmh7
21
0,275
0,227
Hh7
21
0,094
0,685
Vsh7
21
0,164
0,477
Vph7
21
0,164
0,477
Vnh7
21
0,164
0,477
Dari tabel 5.8 didapatkan pada hari 7 pasca operasi morfologi bleb area sentral
(Abch7), area maksimal (Abmh7), Ketinggian (hh7), vaskularisasi sentral (Vsh7),
vaskularisasi perifer (Vph7), vaskularisasi non-bleb (Vnh7) didapatkan bahwa tiap variabel
tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.9.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 14 pasca operasi
Korelasi Tioh14
n
Range
P
Abch14
21
0,190
0,410
Universitas Sumatera Utara
Abmh14
21
0,307
0,176
Hh14
21
0,193
0,402
Vsh14
21
0,273
0,231
Vph14
21
0,273
0,231
Vnh14
21
0,273
0,231
Dari tabel 5.9 ini menunjukkan pada hari 14 pasca operasi morfologi bleb area
sentral (Abch14), area maksimal (Abmh14), Ketinggian (hh14), vaskularisasi sentral
(Vsh14), vaskularisasi perifer (Vph14), vaskularisasi non-bleb (Vnh14) didapatkan bahwa
tiap variabel tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.10.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 30 pasca operasi
Korelasi Tioh30
n
Range
P
Abch30
21
0,194
0,398
Abmh30
21
0,347
0,123
Hh30
21
0,058
0,802
Vsh30
21
0,303
0,182
Vph30
21
0,095
0,682
Vnh30
21
0,010
0,967
Dari tabel 5.10 juga menunjukkan pada hari 30 pasca operasi morfologi bleb Abch30,
Abmh30, hh30, Vsh30, Vph30, Vnh30 didapatkan bahwa tiap variabel tersebut tidak
berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan 21 mata sebagai sampel pada pasien yang telah
terdiagnosa glaukoma primer dan telah dilakukan operasi trabekulektomi dan dilakukan
follow up pada hari ke-1,7,14 dan 30.
Pada penelitian ini didapatkan terbanyak pada usia > 60 tahun yaitu 9 orang
(42,9%). Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Beatty,dkk 1998 mendapatkan rerata usia
64,3±11 tahun,30 sedangkan penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan rerata usia pasien
67,5±10 tahun.28
Dari penelitian ini telah dilakukan trabekulektomi pada 6 (28,6%) sampel laki-laki
dan 15 (71,4%) sampel perempuan. Penelitian Made R, 2014 di Denpasar mendapatkan
jumlah sampel laki-laki 11 orang (45,83%) dan perempuan 13 orang (54,17%).17 Penelitian
Beatty dkk,1998 mendapatkan 45% sampel penelitiannya adalah laki-laki dan sisanya
55% perempuan,30 sedangkan penelitiaan Dian E dkk, 2011 di Jakarta mendapatkan 50%
laki-laki dan 50% perempuan,25 kemudian penelitian Mostafei, 2011 mendapatkan 81%
sampel laki-laki dan 19% perempuan.28
Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan resiko POAG adalah peningkatan
TIO, Peningkatan usia, Ketebalan kornea sentral yang tipis, ras, dan riwayat glaukoma
pada keluarga. Kejadian POAG tidak berhubungan dengan jenis kelamin, sedangkan pada
PACG faktor resiko yang diketahui adalah jenis kelamin perempuan, peningkatan usia,
hipermetropia, dan riwayat glaukoma pada keluarga.1
Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 13 (61,9%) mata kanan dan
sisanya 8 (38,1%) pada mata kiri. Penelitian Rahayu,2013 didapatkan 25 (62,5%) sampel
mata kanan dan 15 (37,5%) sampel mata kiri31, sedangkan penelitian Made R, 2014 di
Denpasar didapatkan total 11 (45,83%) mata kanan dan 13 (54,17%) mata kiri. Glaukoma
primer tidak memiliki predileksi lateralitas mata yang terlibat karena terjadi pada kedua
mata atau bilateral.17
Pada penelitian ini melibatkan 9 (42,9%) mata dengan diagnosis POAG dan 12
(57,1%) mata dengan diagnosis PACG. Hal ini sesuai dengan penelitian Rahayu,2013
Universitas Sumatera Utara
didapatkan 23 (46%) mata dengan POAG dan 27 (54%) mata dengan PACG,31 penelitian
Dian E dkk,2011 melibatkan 8 (33,3%) mata dengan POAG dan 16 (66,7%) mata dengan
PACG.25
Tajam penglihatan pada penelitian ini sebelum operasi trabekulektomi dengan visus
terbanyak adalah < 1/60 yaitu 17 (81,0%) pasien. Pada penelitian Rahayu, 2013 rerata
tajam penglihatan antara 1/60-4/60. Hal ini menunjukkan bahwa pasien yang menjalani
operasi datang dalam keadaan yang parah atau stadium lanjut, baik terancam kebutaan
sampai sudah mengalami kebutaan. Perbaikan tajam penglihatan pada pasien glaukoma
jarang dijumpai akibat resolusi penyakitnya karena kerusakan serat saraf retina akibat
glaukoma bersifat ireversibel.31
Pada penelitian ini tekanan intraokular pre-operasi berkisar antara 28 – 54 mmhg
dengan rerata 36,8±6,4 mmhg. Penelitian Made R,2014 mendapatkan rerata TIO awal
yaitu 36,08±11,43 mmhg.17Penelitian Dian E dkk,2011 didapatkan tekanan intraokular preoperasi antara 21-62 mmhg dengan rerata 36,8±11,3 mmhg.25Pada penelitian smith
dkk,1997 mendapatkan rerata TIO awal 24,3±7,6 mmhg,32 sedangkan penelitian oleh
Beatty dkk,1998 didapatkan TIO awal rerata 28,4±6,930 dan Mostafei,2011 mendapatkan
TIO awal pada penelitiannya 31,2±9,8 mmhg,28 serta penelitian oleh Rahayu,2013
didapatkan nilai rerata TIO awal 33.00±6,25.32 Perbedaan nilai rerata TIO awal
kemungkinan disebabkan perbedaan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi diagnosis
glaukoma yang dimasukkan sebagai sampel penelitian.
Semua subjek pasca operasi memiliki TIO < 21 mmhg (95,2%) pada hari ke-1 ( 9,7
± 2,3 mmhg) , hari ke-7 (11,7 ± 1,9 mmhg) , hari ke-14 (13,9 ± 1,3 mmhg), namun 1
subjek (4,8%) mencapai TIO > 21 mmhg( 25 mmhg) pada hari ke-30 (16,0 ± 2,3 mmhg),
serta TIO pasca operasi memperlihatkan kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu
follow up satu bulan. Dian E dkk,2011 melaporkan keberhasilan trabekulektomi dengan
TIO 0,05) walaupun terdapat kecenderungan peningkatan TIO sebagai dampak penurunan
tinggi bleb. Smith juga melaporkan makin tinggi bleb maka TIO makin rendah.32Pada
penelitian ini mungkin proses penyembuhan luka masih berjalan dan belum menimbulkan
fibrosis yang membuat TIO > normal. Picht dan Grenh mengatakan bahwa fase
fibroblastik di mulai hari ke-5 dan dapat berlangsung lebih dari satu tahun.38Ketinggian
bleb mencerminkan pengukuran tekanan daripada aliran yang akhirnya menggambarkan
keseimbangan antara kekuatan keluar dan tahanan dalam dinding bleb. Bleb sedikit
mengangkat konjungtiva mencerminkan tinggi bleb yang baik karena mampu mengontrol
TIO untuk jangka waktu lama.40
Pada penelitiaan ini, vaskularisasi sentral hari pertama gradasi 5(severe) pada
76,1% subjek lalu hari ke-14 menjadi gradasi 3 ( mild) pada 95,2% dan sampai hari ke-30
menjadi gradasi 2 (normal) pada 85,7%. Pada hari ke-30, vaskularisasi sentral bleb tidak
berkaitan dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Walaupun penurunan vaskularisasi sentral
cenderung disertai peningkatan TIO yang masih normal. Hal ini mungkin karena mayoritas
vaskularisasi awal pasca operasi dalam gradasi severe sehingga saat fase proliferasi
menghasilkan fibroblast lebih banyak berujung pada sikatrisasi bleb dan peningkatan TIO.
Picht dan Grenh melaporkan vaskularisasi yang hebat akan menyebabkan kegagalan fungsi
bleb karena terdapat peningkatan proses fibrosis.38Vaskularisasi menggambarkan dilatasi
dan peningkatan pembuluh darah, migrasi zat-zat kimia dalam proses penyembuhan luka
serta neovaskularisasi konjungtiva dalam bulan pertama dihubungkan dengan peningkatan
Universitas Sumatera Utara
kegagalan 3 bulan selanjutnya sedangkan sentral bleb avaskular merupakan gambaran yang
baik karena mengontrol TIO dalam jangka panjang.40
Pada penelitian ini juga dijumpai penurunan gradasi vaskularisasi terjadi pada
perifer bleb dan konjungtiva non-bleb disertai TIO yang cenderung meningkat walaupun
masih normal dan vaskularisasi perifer bleb dan vaskularisasi non-bleb tidak berkaitan
dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Hal ini sejalan dengan penelitian Dian E dkk,2011
bahwa tidak dijumpai hubungan morfologi luas area bleb, luas maksimal bleb, ketinggian
bleb serta vaskularisasi sentral, perifer dan non bleb dengan TIO (p>0,05).25
Satu subjek yang mengalami peningkatan TIO pada follow up terakhir memiliki
morfologi bleb berupa luas area demarkasi sentral sesuai gradasi 2, area maksimal sesuai
gradasi 3, tinggi bleb sesuai gradasi 3, vaskularisasi sentral sesuai gradasi 3 (mild),
vaskularisasi perifer sesuai gradasi 3 (mild) dan vaskularisasi non-bleb sesuai gradasi 3
(mild). Subjek merupakan pasien PACG dengan TIO 25 mmhg saat follow up terakhir.
Peningkatan TIO mungkin diakibatkan fibrosis subkonjungtiva yang terjadi setelah ± 2
minggu. Hal ini sesuai proses penyembuhan luka yang hampir sempurna pada hari ke-14
pasca luka.37 Morfologi internal bleb mungkin perlu dipantau dengan alat penunjang
seperti Optical Coherence Tomography (OCT) segmen anterior.16,42,43 Kegagalan
trabekulektomi dapat juga dipengaruhi oleh penggunaan terapi topikal glaukoma pra
operasi jangka panjang karena meningkatkan reaktivitas konjungtiva terhadap luka operasi
dan mengakibatkan perubahan proses inflamasi dan fibrosis konjungtiva episklera.
Makrofag, limfosit, sel mast dan fibroblast mengalami peningkatan disertai penurunan sel
goblet pada epitel konjungtiva. Proliferasi fibroblastik mengakibatkan kontraksi jaringan
parut pada daerah insisi,44golongan β-bloker bersifat toksik terhadap fibroblast kapsul
tenon pada kultur sel sedangkan preservative sediaan obat terutama benzalkonium chloride
bersifat merangsang perubahan inflamasi dan fibrosis konjungtiva pada hewan percobaan
serta sitotoksik ( nekrosis ) terhadap sel konjungtiva.44
Keterbatasan dari penelitian adalah waktu waktu follow up yang kurang untuk menilai
hubungan antara morfologi bleb dan TIO sesuai proses penyembuhan luka.
Universitas Sumatera Utara
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1.
KESIMPULAN
1. Adanya hubungan morfologi bleb area sentral dengan TIO yang signifikan pada
hari pertama pasca trabekulektomi (p
KERANGKA TEORI, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Teori
Glaukoma
Primer
TIO
Resistensi
pada TM
Aposisi Iris Perifer
kearah TM
Glaukoma Sudut
Terbuka Primer
Glaukoma Sudut
Tertutup Primer
Obat-obat anti
glaukoma
Medikamentosa
Gagal
Trabekulektomi
Morfologi
MBGS
Gambar.3.1 Kerangka Teori
Universitas Sumatera Utara
3.2 Kerangka Konsep
VARIABEL BEBAS
VARIABEL TERIKAT
TEKANAN INTRA OKULAR
Glaukoma sudut terbuka primer
Moorfields Bleb
System (MBGS)
Glaukoma sudut tertutup primer
Grading
Gambar.3.2 Kerangka Konsep
3.3 Hipotesa
Adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO
Tidak adanya hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan TIO
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up pada
pasien glaukoma primer untuk menilai hubungan morfologi bleb trabekulektomi dengan
TIO.
4.2 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP.H.Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring,
mulai bulan Januari 2017 sampai jumlah sampel terpenuhi.
4.3 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma
sudut tertutup primer yang datang ke poliklinik Mata RSUP.H. Adam Malik Medan dan
rumah sakit jejaring yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak masuk kriteria eksklusi.
4.4. Sampel Penelitian
4.4.1 Besar sampel
Besar sampel penelitian di hitung berdasarkan rumus:
n
2 Z (1 / 2) Z (1 )
2
0 a 2
Universitas Sumatera Utara
Dimana :
Z (1 / 2) = deviatbaku alpha. utk = 0,05 makanilaibakunormalnya 1,96
Z (1 ) = deviatbaku alpha. utk = 0,10 makanilaibakunormalnya1,282
= Standar deviasi TIO pada penderta Glaukoma Perimer = 11,324
0 a = beda rerata yang bermakna, ditetapkan sebesar 8
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 21 mata.
4.5 Identifikasi Variabel
Penelitian ini memiliki 2 variabel :
1. Variabel Bebas adalah TIO
dan morfologi Moorfields Bleb Grading System
(MBGS) yang telah dilakukan trabekulektomi
2. Variabel Terikat adalah glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma sudut
tertutup primer yang telah dilakukan trabekulektomi
4.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.6.1 Kriteria inklusi
-
Pasien yang berobat ke divisi Glaukoma Poliklinik Mata RSUP.H.Adam Malik
Medan dan rumah sakit jejaring
-
Usia > 40 tahun
-
Pasien POAG yang menjalani operasi trabekulektomi karena setelah diterapi
medikamentosa maksimal tidak dapat ditoleransi, TIO > 21 mmhg
-
Pasien PACG yang telah menjalani operasi trabekulektomi
4.6.2 Kriteria Ekslusi
-
Inflamasi dan Infeksi bola mata
-
Riwayat operasi intraokular
-
Sikatriks kornea yang dapat mempengaruhi pembacaan TIO
Universitas Sumatera Utara
4.7. Defenisi Operasional
1. Pasien glaukoma adalah pasien dengan diagnosis glaukoma primer sudut terbuka
dan sudut tertutup dengan indikasi trabekulektomi yang ditegakkan oleh dokter
konsultan divisi glaukoma RSUP. H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring.
2. Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang
dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer dibawah flap
sklera.
3. Tekanan intraokular adalah tekanan bola mata yang di ukur yang menggunakan
tonometri non-kontak minimal dua kali pengukuran apabila selisih diantaranya ≤ 2
mmhg dan dicatat nilai rata-ratanya atau apabila pengukuran pertama dan kedua > 2
mmhg maka dilakukan tiga kali pengukuran dan kemudian dicatat nilai mediannya.
4. Waktu pengukuran TIO adalah jam pada saat dilakukan pengukuran TIO,
pengukuran dilakukan pada pukul 08.00-12.00 WIB.
5. Umur adalah umur yang tercantum dalam catatan medis saat dilakukan
pemeriksaan.
6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis saat
dilakukan pemeriksaan.
7. Riwayat pengobatan adalah riwayat pemakaian obat-obat antiglaukoma sebelum
trabekulektomi.
8. Kesuksesan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan ≥
6 mmhg dan ≤ 21 mmhg pada lebih dari dua kali kontrol baik tanpa bantuan obat
penurunan TIO ( complete success) atau dengan bantuan obat penurunan TIO
(qualified success).
9. Kegagalan trabekulektomi adalah apabila TIO pasca trabekulektomi didapatkan < 6
mmhg atau > 21 mmhg dan atau terjadi efek samping penurunan tajam penglihatan,
hipotoni, komplikasi bleb, dan infeksi pada dua kali kontrol.
10. Efek samping pasca trabekulektomi adalah efek samping yang terjadi pasca
trabekulektomi, apabila sampel mengalami minimal salah salah satu atau lebih dari
penurunan tajam penglihatan, hipotoni (TIO < 6 mmhg), komplikasi pada bleb
(dellen, kista tenon, kebocoran bleb), infeksi ( blebitis, endoftalmitis), dan
skleromalasia.
Universitas Sumatera Utara
4.8 Bahan dan Alat
-
Snellent chart
-
Slit lamp
-
Tonometer non kontak
-
Funduskopi direct
-
Kamera digital
4.9 Cara Kerja
-
Pengukuran TIO pra-operasi dengan tonometer non-kontak
-
Operasi Trabekulektomi dilakukan oleh ahli glaukoma dan dibantu 1 orang
resident
-
Pasca operasi mata ditutup selama 1 hari, tetes mata antibiotik dan
kortikosteroid topikal diberikan selama 4 minggu
-
Follow up hari 1, ke-7, ke-14, ke-30 yaitu tajam penglihatan dengan dan tanpa
koreksi terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer non-kontak
-
Foto bleb dengan kamera digital kemudian morfologinya dinilai sesuai dengan
fotografi MBGS
-
Data dicatat dan diolah sebagai hasil penelitian.
4.10 Analisa Data
Data
yang diperoleh dianalisa secara prospektif analitik serial menurut waktu
follow up sehingga didapatkan karakteristik sampel penelitian dan dicatat adalah usia, jenis
kelamin, lateralitas, visus, diagnosa, TIO pre dan pasca operasi dan morfologi bleb dan
sajikan dalam bentuk tabel. Data statistik diolah dengan program SPSS versi 15.0 . Analisa
statistik yang dipakai uji Kolmogorov-smirnov. Batas kemaknaan (p) adalah 0.05.
Universitas Sumatera Utara
4.11 Alur Penelitian
Penderita POAG dan PACG di poliklinik mata
Dicatat : visus dengan snellen chart, TIO dengan
tonometer non-kontak, keadaan segmen anterior dan
sudut bilik mata dengan slit lamp, papil sarap optik
dengan funduskopi.
Informed Consent
Sampel Penelitian
Trabekulektomi
Follow up hari pertama, tujuh hari, Empat belas hari,
Tiga puluh hari pasca operasi dicatat :Tajam penglihatan
terbaik dengan snellen chart, TIO dengan tonometer
non-kontak, Deskripsi morfologi bleb dengan sistem
penilaian tofografi Moorfioeld Bleb Grading System
(MBGS)
Analisis Statistik
Gambar 4.1 Alur Penelitian
Universitas Sumatera Utara
4.12 Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu di setujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan
Mata FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan kemudian akan diajukan ke Komite
Etika Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran USU.
4.14 Personal Penelitian
Peneliti : dr. Faisal Bustami
4.15 Biaya Penelitian
Biaya Penelitian di tanggung oleh Peneliti
4.16 Ethical Clearance dan Informed Consent
Ethical clearance di peroleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk
ikut dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian
ini.
Universitas Sumatera Utara
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini bersifat Prospektif Analitik Serial menurut waktu follow up,
penelitian berlangsung dari bulan Januari sampai bulan April 2017. Pada penelitian ini
dilakukan trabekulektomi pada 21 mata yang memenuhi kriteria inklusi, dari jumlah
tersebut 4 pasien dilakukan trabekulektomi di RSUP.H.Adam Malik Medan dan 17 pasien
dilakukan trabekulektomi di RS.Khusus Mata Medan Baru. Seluruh pasien mengikuti
penelitian hingga follow up selesai ( hari ke 30).
Dari tabel 5.1 kisaran usia subjek penelitian 41- 81 tahun, terbanyak pada
kelompok usia > 60 tahun yaitu 9 orang (42,9%), kemudian kelompok usia 51-60 tahun
yaitu 8 orang (38,1%) serta usia 40-50 tahun yaitu 4 orang (19%).
Pada tabel 5.2 diketahui juga bahwa jenis kelamin pada subjek penelitian yang
menderita glaukoma primer pasca operasi trabekulektomi terbanyak adalah perempuan 15
orang (71,4%) sedangkan laki-laki sebanyak 6 (28,6%).
Tabel 5.1.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan usia( n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
Usia
- 40 – 50 (n)
4
19,0
- 51 – 60 (n)
8
38,1
- >60 (n)
9
42,9
Tabel 5.2.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan jenis kelamin (n= 21 )
Universitas Sumatera Utara
Karakteristik
Jumlah
%
Jenis kelamin
- Laki-laki (n)
6
28,6
- Perempuan (n)
15
71,4
Tabel 5.3.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan lateralitas (n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
- mata kanan (n)
13
61,9
- mata kiri (n)
8
38,1
Lateralitas
Dari tabel 5.3 ditemukan juga bahwa jumlah glaukoma primer pasca operasi
trabekulektomi lebih banyak mengenai mata kanan sebanyak 13 mata (61,9%) daripada
mata kiri sebanyak 8 ( 38,1%).
Tabel 5.4.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan diagnosis (n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
- Glaukoma primer sudut terbuka (n)
9
42,9
- Glaukoma primer sudut tertutup (n)
12
57,1
Diagnosis
Dari tabel 5.4 dijumpai 21 sampel mata galukoma primer yang telah dilakukan
trabekulektomi di dapatkan terbanyak adalah glaukoma primer sudut tertutup sebanyak 12
pasien ( 57,1%) sedangkan glaukoma primer sudut terbuka sebanyak 9 pasien ( 42,9%)
Tabel 5.5.Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan visus ( n= 21 )
Karakteristik
Jumlah
%
Universitas Sumatera Utara
Visus
- 6/60 – 4/60 (n)
3
14,2
- 3/60 – 1/60 (n)
1
4,8
- < 1/60 (n)
17
81,0
Pada tabel 5.5 juga menunjukkan bahwa tajam penglihatan glaukoma primer
sebelum dan sesudah dilakukan trabekulektomi terbanyak dengan kelompok Visus < 1/ 60
sebanyak 17 mata ( 81.0%) kemudian kelompok visus 6/60-4/60 sebanyak 3 mata ( 14,2%)
dan kelompok visus 3/60- 1/60 sebanyak 1 mata ( 4,8%).
Tabel 5.6.Rerata TIO pre- dan pasca operasi menurut waktu follow up
TIO
n
TIO pre-operasi (mmhg)
(mean ± SD)
21
36,8 ± 6,4
- Tioh1
21
9,7± 2,3
- Tioh7
21
11,7± 1,9
- Tioh14
21
13,9± 1,3
- Tioh30
21
16,0± 2,3
TIO pasca operasi (mmhg)
Pada tabel 5.6 ditemukan juga bahwa Tekanan intraokular pada subjek penelitian
yang menderita glaukoma primer sudut terbuka dan glaukoma primer sudut tertutup preoperasi berkisar antara 28 – 54 mmhg dengan rerata 36,8 ± 6,4 mmhg. Semua subjek pasca
operasi 100% memiliki TIO < 21 mmhg pada hari ke-1, ke-7, ke-14 namun satu subjek
mencapai TIO > 21 mmhg (25 mmhg), serta TIO pasca operasi memperlihatkan
kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu follow up satu bulan namun masih dalam
batas normal.
Tabel 5.7.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 1 pasca operasi
Korelasi Tioh1
n
Range
P
Abch1
21
0,455
0,038*
Universitas Sumatera Utara
Abmh1
21
0,251
0,273
Hh1
21
0,287
0,207
Vsh1
21
0,095
0,681
Vph1
21
0,095
0,681
Vnh1
21
0,095
0,681
Pada tabel 5.7dari hasil uji statistika (uji Spearman’s) didapatkan bahwa hubungan
morfologi bleb dengan TIO pada hari 1 pasca operasi hanya dijumpai hubungan antara TIO
hari 1 dengan morfologi bleb area sentral (Abch1) (p0,05).
Tabel 5.8.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 7 pasca operasi
Korelasi Tioh7
n
Range
P
Abch7
21
0,109
0,637
Abmh7
21
0,275
0,227
Hh7
21
0,094
0,685
Vsh7
21
0,164
0,477
Vph7
21
0,164
0,477
Vnh7
21
0,164
0,477
Dari tabel 5.8 didapatkan pada hari 7 pasca operasi morfologi bleb area sentral
(Abch7), area maksimal (Abmh7), Ketinggian (hh7), vaskularisasi sentral (Vsh7),
vaskularisasi perifer (Vph7), vaskularisasi non-bleb (Vnh7) didapatkan bahwa tiap variabel
tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.9.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 14 pasca operasi
Korelasi Tioh14
n
Range
P
Abch14
21
0,190
0,410
Universitas Sumatera Utara
Abmh14
21
0,307
0,176
Hh14
21
0,193
0,402
Vsh14
21
0,273
0,231
Vph14
21
0,273
0,231
Vnh14
21
0,273
0,231
Dari tabel 5.9 ini menunjukkan pada hari 14 pasca operasi morfologi bleb area
sentral (Abch14), area maksimal (Abmh14), Ketinggian (hh14), vaskularisasi sentral
(Vsh14), vaskularisasi perifer (Vph14), vaskularisasi non-bleb (Vnh14) didapatkan bahwa
tiap variabel tersebut tidak berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Tabel 5.10.Hubungan Morfologi Bleb dan TIO hari 30 pasca operasi
Korelasi Tioh30
n
Range
P
Abch30
21
0,194
0,398
Abmh30
21
0,347
0,123
Hh30
21
0,058
0,802
Vsh30
21
0,303
0,182
Vph30
21
0,095
0,682
Vnh30
21
0,010
0,967
Dari tabel 5.10 juga menunjukkan pada hari 30 pasca operasi morfologi bleb Abch30,
Abmh30, hh30, Vsh30, Vph30, Vnh30 didapatkan bahwa tiap variabel tersebut tidak
berhubungan dengan TIO pasca operasi (p>0,05).
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan 21 mata sebagai sampel pada pasien yang telah
terdiagnosa glaukoma primer dan telah dilakukan operasi trabekulektomi dan dilakukan
follow up pada hari ke-1,7,14 dan 30.
Pada penelitian ini didapatkan terbanyak pada usia > 60 tahun yaitu 9 orang
(42,9%). Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Beatty,dkk 1998 mendapatkan rerata usia
64,3±11 tahun,30 sedangkan penelitian oleh Mostafei, 2011 mendapatkan rerata usia pasien
67,5±10 tahun.28
Dari penelitian ini telah dilakukan trabekulektomi pada 6 (28,6%) sampel laki-laki
dan 15 (71,4%) sampel perempuan. Penelitian Made R, 2014 di Denpasar mendapatkan
jumlah sampel laki-laki 11 orang (45,83%) dan perempuan 13 orang (54,17%).17 Penelitian
Beatty dkk,1998 mendapatkan 45% sampel penelitiannya adalah laki-laki dan sisanya
55% perempuan,30 sedangkan penelitiaan Dian E dkk, 2011 di Jakarta mendapatkan 50%
laki-laki dan 50% perempuan,25 kemudian penelitian Mostafei, 2011 mendapatkan 81%
sampel laki-laki dan 19% perempuan.28
Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan resiko POAG adalah peningkatan
TIO, Peningkatan usia, Ketebalan kornea sentral yang tipis, ras, dan riwayat glaukoma
pada keluarga. Kejadian POAG tidak berhubungan dengan jenis kelamin, sedangkan pada
PACG faktor resiko yang diketahui adalah jenis kelamin perempuan, peningkatan usia,
hipermetropia, dan riwayat glaukoma pada keluarga.1
Pada penelitian ini dilakukan trabekulektomi pada 13 (61,9%) mata kanan dan
sisanya 8 (38,1%) pada mata kiri. Penelitian Rahayu,2013 didapatkan 25 (62,5%) sampel
mata kanan dan 15 (37,5%) sampel mata kiri31, sedangkan penelitian Made R, 2014 di
Denpasar didapatkan total 11 (45,83%) mata kanan dan 13 (54,17%) mata kiri. Glaukoma
primer tidak memiliki predileksi lateralitas mata yang terlibat karena terjadi pada kedua
mata atau bilateral.17
Pada penelitian ini melibatkan 9 (42,9%) mata dengan diagnosis POAG dan 12
(57,1%) mata dengan diagnosis PACG. Hal ini sesuai dengan penelitian Rahayu,2013
Universitas Sumatera Utara
didapatkan 23 (46%) mata dengan POAG dan 27 (54%) mata dengan PACG,31 penelitian
Dian E dkk,2011 melibatkan 8 (33,3%) mata dengan POAG dan 16 (66,7%) mata dengan
PACG.25
Tajam penglihatan pada penelitian ini sebelum operasi trabekulektomi dengan visus
terbanyak adalah < 1/60 yaitu 17 (81,0%) pasien. Pada penelitian Rahayu, 2013 rerata
tajam penglihatan antara 1/60-4/60. Hal ini menunjukkan bahwa pasien yang menjalani
operasi datang dalam keadaan yang parah atau stadium lanjut, baik terancam kebutaan
sampai sudah mengalami kebutaan. Perbaikan tajam penglihatan pada pasien glaukoma
jarang dijumpai akibat resolusi penyakitnya karena kerusakan serat saraf retina akibat
glaukoma bersifat ireversibel.31
Pada penelitian ini tekanan intraokular pre-operasi berkisar antara 28 – 54 mmhg
dengan rerata 36,8±6,4 mmhg. Penelitian Made R,2014 mendapatkan rerata TIO awal
yaitu 36,08±11,43 mmhg.17Penelitian Dian E dkk,2011 didapatkan tekanan intraokular preoperasi antara 21-62 mmhg dengan rerata 36,8±11,3 mmhg.25Pada penelitian smith
dkk,1997 mendapatkan rerata TIO awal 24,3±7,6 mmhg,32 sedangkan penelitian oleh
Beatty dkk,1998 didapatkan TIO awal rerata 28,4±6,930 dan Mostafei,2011 mendapatkan
TIO awal pada penelitiannya 31,2±9,8 mmhg,28 serta penelitian oleh Rahayu,2013
didapatkan nilai rerata TIO awal 33.00±6,25.32 Perbedaan nilai rerata TIO awal
kemungkinan disebabkan perbedaan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi diagnosis
glaukoma yang dimasukkan sebagai sampel penelitian.
Semua subjek pasca operasi memiliki TIO < 21 mmhg (95,2%) pada hari ke-1 ( 9,7
± 2,3 mmhg) , hari ke-7 (11,7 ± 1,9 mmhg) , hari ke-14 (13,9 ± 1,3 mmhg), namun 1
subjek (4,8%) mencapai TIO > 21 mmhg( 25 mmhg) pada hari ke-30 (16,0 ± 2,3 mmhg),
serta TIO pasca operasi memperlihatkan kecenderungan kenaikan TIO dalam kurun waktu
follow up satu bulan. Dian E dkk,2011 melaporkan keberhasilan trabekulektomi dengan
TIO 0,05) walaupun terdapat kecenderungan peningkatan TIO sebagai dampak penurunan
tinggi bleb. Smith juga melaporkan makin tinggi bleb maka TIO makin rendah.32Pada
penelitian ini mungkin proses penyembuhan luka masih berjalan dan belum menimbulkan
fibrosis yang membuat TIO > normal. Picht dan Grenh mengatakan bahwa fase
fibroblastik di mulai hari ke-5 dan dapat berlangsung lebih dari satu tahun.38Ketinggian
bleb mencerminkan pengukuran tekanan daripada aliran yang akhirnya menggambarkan
keseimbangan antara kekuatan keluar dan tahanan dalam dinding bleb. Bleb sedikit
mengangkat konjungtiva mencerminkan tinggi bleb yang baik karena mampu mengontrol
TIO untuk jangka waktu lama.40
Pada penelitiaan ini, vaskularisasi sentral hari pertama gradasi 5(severe) pada
76,1% subjek lalu hari ke-14 menjadi gradasi 3 ( mild) pada 95,2% dan sampai hari ke-30
menjadi gradasi 2 (normal) pada 85,7%. Pada hari ke-30, vaskularisasi sentral bleb tidak
berkaitan dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Walaupun penurunan vaskularisasi sentral
cenderung disertai peningkatan TIO yang masih normal. Hal ini mungkin karena mayoritas
vaskularisasi awal pasca operasi dalam gradasi severe sehingga saat fase proliferasi
menghasilkan fibroblast lebih banyak berujung pada sikatrisasi bleb dan peningkatan TIO.
Picht dan Grenh melaporkan vaskularisasi yang hebat akan menyebabkan kegagalan fungsi
bleb karena terdapat peningkatan proses fibrosis.38Vaskularisasi menggambarkan dilatasi
dan peningkatan pembuluh darah, migrasi zat-zat kimia dalam proses penyembuhan luka
serta neovaskularisasi konjungtiva dalam bulan pertama dihubungkan dengan peningkatan
Universitas Sumatera Utara
kegagalan 3 bulan selanjutnya sedangkan sentral bleb avaskular merupakan gambaran yang
baik karena mengontrol TIO dalam jangka panjang.40
Pada penelitian ini juga dijumpai penurunan gradasi vaskularisasi terjadi pada
perifer bleb dan konjungtiva non-bleb disertai TIO yang cenderung meningkat walaupun
masih normal dan vaskularisasi perifer bleb dan vaskularisasi non-bleb tidak berkaitan
dengan TIO pasca operasi (p>0,05). Hal ini sejalan dengan penelitian Dian E dkk,2011
bahwa tidak dijumpai hubungan morfologi luas area bleb, luas maksimal bleb, ketinggian
bleb serta vaskularisasi sentral, perifer dan non bleb dengan TIO (p>0,05).25
Satu subjek yang mengalami peningkatan TIO pada follow up terakhir memiliki
morfologi bleb berupa luas area demarkasi sentral sesuai gradasi 2, area maksimal sesuai
gradasi 3, tinggi bleb sesuai gradasi 3, vaskularisasi sentral sesuai gradasi 3 (mild),
vaskularisasi perifer sesuai gradasi 3 (mild) dan vaskularisasi non-bleb sesuai gradasi 3
(mild). Subjek merupakan pasien PACG dengan TIO 25 mmhg saat follow up terakhir.
Peningkatan TIO mungkin diakibatkan fibrosis subkonjungtiva yang terjadi setelah ± 2
minggu. Hal ini sesuai proses penyembuhan luka yang hampir sempurna pada hari ke-14
pasca luka.37 Morfologi internal bleb mungkin perlu dipantau dengan alat penunjang
seperti Optical Coherence Tomography (OCT) segmen anterior.16,42,43 Kegagalan
trabekulektomi dapat juga dipengaruhi oleh penggunaan terapi topikal glaukoma pra
operasi jangka panjang karena meningkatkan reaktivitas konjungtiva terhadap luka operasi
dan mengakibatkan perubahan proses inflamasi dan fibrosis konjungtiva episklera.
Makrofag, limfosit, sel mast dan fibroblast mengalami peningkatan disertai penurunan sel
goblet pada epitel konjungtiva. Proliferasi fibroblastik mengakibatkan kontraksi jaringan
parut pada daerah insisi,44golongan β-bloker bersifat toksik terhadap fibroblast kapsul
tenon pada kultur sel sedangkan preservative sediaan obat terutama benzalkonium chloride
bersifat merangsang perubahan inflamasi dan fibrosis konjungtiva pada hewan percobaan
serta sitotoksik ( nekrosis ) terhadap sel konjungtiva.44
Keterbatasan dari penelitian adalah waktu waktu follow up yang kurang untuk menilai
hubungan antara morfologi bleb dan TIO sesuai proses penyembuhan luka.
Universitas Sumatera Utara
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1.
KESIMPULAN
1. Adanya hubungan morfologi bleb area sentral dengan TIO yang signifikan pada
hari pertama pasca trabekulektomi (p