Hubungan Morfologi Bleb Trabekulektomi Dengan Tekanan Intraokular Pada Pasien Glaukoma Primer
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. GLAUKOMA
Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik
optik neuropati yang berhubungan dengan hilangnya lapangan pandang. Walaupun
kenaikan tekanan intraokuli adalah salah satu dari faktor resiko primer, ada tidaknya faktor
ini tidak merubah defenisi penyakit.7
Pada
glaukoma
terjadinya
peningkatan
TIO
yang
diakibatkan
ketidakseimbangan dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular
oleh
sendiri
dipengaruhi oleh produksi badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur
konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera1,2. Humor akuous di
produksi oleh mitokondria dan mikrovili sel epitel non pigmen dari prosesus siliaris yang
merupakan epitel berlapis ganda yang menutupi inti stroma dan kaya akan pembuluh
kapiler. Humor akuous diproduksi melalui tiga mekanisme yaitu difusi, ultrafiltrasi, dan
transport aktif. Difusi adalah pergerakan pasif dari ion-ion yang larut dalam lemak melalui
membran sel karena adanya perbedaan konsentrasi. Ultrafiltrasi adalah pergerakan air dan
substansi yang larut dalam air melalui pori-pori mikro pada membran sel karena adanya
perbedaan osmotik atau perbedaan tekanan hidrostatik. Difusi dan ultrafiltrasi merupakan
mekanisme transport ion yang bersifat pasif. Sedangkan transport aktif merupakan
pergerakan dari substansi yang larut dalam air tetapi memiliki ukuran yang lebih besar dan
perpindahannya tidak tergantung pada adanya perbedaan tekanan osmotik maupun tekanan
hidrostatik1,2,8.Humor akuos disekresi ke bilik mata belakang (BMB) yang memberikan
nutrisi kepada lensa. Humor akuos melewati pupil menuju BMD sehingga dapat
memberikan nutrisi kepada kornea. Aliran keluar humor akuos dapat melaui dua jalur, jalur
konvensional (jalur trabekular) dimana humor akuos melewati trabecular meshwork (TM),
melewati dinding bagian dalam canalis schlemm menuju lumennya, dan akhirnya menuju
saluran pengumpul, vena akuos, dan keluar melaui system vena episklera. Jalur uveosklera
(non konvensional), sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal meshwork (UM), bagian
anterior dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan akhirnya keluar melalui sklera.
Humor akuos di produksi dengan laju rata-rata 2,0-2,5µL/menit.1,9
Universitas Sumatera Utara
Glaukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer
dan glaukoma sudut tertutup primer1. Pada glaukoma sudut terbuka primer (Primary open
angle glaucoma ,POAG) terjadi peningkatan resistensi pada trabecular meshwork (TM)
sehingga menyebabkan hambatan aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM
belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM.
Pada glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma,PACG) terjadi
aposisi iris perifer kearah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor
akuos.1,2,9
Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, serta
pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur, lapang pandang
yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang sudah dalam stadium
lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien mengeluh sering menabrak bendabenda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan
pasien. Pada pasien dengan PACG sering terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai
dengan penglihatan kabur, nyeri bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat
dingin disertai melihat bayangan pelangi pada sumber cahaya.1,2,10
Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan pasien,
pengukuran TIO penderita dengan alat yang tersedia, evaluasi kemungkinan ada penyebab
primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang mungkin ada, serta evaluasi papil saraf
optik.1,2,10
Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang merupakan
gold standard. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya didapatkan TIO
meningkat lebih dari 21mmhg, pada pemeriksaan papil saraf optik didapatkan peningkatan
rasio cup dan disc lebih dari 0,4 serta kelainan lapang pandang.10,11
Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi adanya
penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan sel glia.
Kehilangan jaringan yang diawali pada lamina kibrosa disertai pemadatan dan fusi dari
laminar plate yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari disc papil saraf
optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan yang lebih luas sampai
mengenai cribiform plate.1,12
Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat oftalmologi direk,
oftalmoskopi indirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D. Penggunanaan lensa ini juga
Universitas Sumatera Utara
dapat membantu melakukan pengukuran secara kuantitatif terhadap diameter disc dan cup
dengan cara menyesuaikan tinggi lampu celah.1,2,12
Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita glaukoma dengan
pada orang yang memiliki penggaungan yang fisiologis cukup sulit dilakukan. Pada
penderita glaukoma stadium awal yang perlu diperhatikan adalah : pembesaran cup pada
daerah tertentu, perdarahan splinter superficial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi
neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris pada kedua
mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan antara glaukoma
sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan gonioskopi.1,2,8
Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang pandang,optical
coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser ophthalmoscopy. Pada
penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang pandang yang terjadi, yaitu:
depresi general, skotoma parasentral, skotoma Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek
altitudinal, dan temporal wedge. Dengan pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser
ophthalmoscopy pemeriksaan dapat menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail
serta dapat mengetahui ukurannya secara kuantitatif.8,10 Prognosis penderita glaukoma oleh
umur penderita, derajat kerusakan saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf
optik, ada tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan
serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua,
TIO tinggi yang tidak responsive terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh, penderita
penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan, penderita yang
tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih buruk sehingga lebih
sering mengalami kebutaan.2,8,13,23
2.2 Patofisiologi
Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma dapat dibagi atas 2 tipe yakni
kerusakan neuron primer (primary neuronal damage) dan kerusakan neuron sekunder
(secondary neuronal damage).24 Diperkirakan terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik dan
ekstrinsik. Peningkatan TIO merupakan faktor resiko utama kerusakan papil saraf optik
pada penderita glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses
perkembangan papil saraf optik pada penderita glaukoma.
1. Faktor Mekanik
Universitas Sumatera Utara
Menurut teori mekanis , TIO yang tinggi berperan menyebabkan kerusakan
langsung pada nervus optikus dan akan mengubah struktur jaringan. Kenaikan TIO
akan menghasilkan dorongan dari dalam ke luar (inside-outside push) yang akan
menekan lapisan laminar kearah luar dan meningkatkan regangan dinding sklera25.
Selain itu dengan meningkatnya TIO akan menyebabkan remodeling dan
irregularitasmatriks ekstra selular saraf optik yang akan menurunkan mechanical
support bagi serabut-serabut syaraf.14,15
Peningkatan TIO juga dapat memblok aliran axoplasma sehingga
pengiriman growth factor esensial yang dihasilkan oleh sel target dari kollikulus
superior dan korpus genikulatum lateralis ke papil saraf optik akan turun.15,26.
Selain itu, peningkatan TIO disebabkan oleh karena meningkatnya
tahanan/resistensi pada humor akuous. Ada beberapa faktor yang diduga dapat
menyebabkan bertambahnya resistensi pada outflow humor akuous, antara lain
penyempitan ruang intertrabekular, penebalan lamella trabekular, collaps canalis
schlemm, dan hilangnya sel-sel endotel trabekula. Keadaan tersebut secara
fisiologis terjadi pada proses penuaan, tetapi pada glaukoma proses tersebut terjadi
lebih progresif.15,17
2. Faktor Iskemik
Menurut teori iskemik, turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan
menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk
transport axonal. Iskemik dan transport axonal akan memacu terjadinya
apoptosis.15,17
Pada hakekatnya kematian sel (apoptosis) dapat terjadi karena rangsangan
atau jejas letal yang berasal dari luar ataupun dari dalam sel itu sendiri (bersifat
aktif ataupun pasif). Kematian sel yang berasal dari dalam sel itu sendiri dapat
terjadi melalui mekanisme genetik, yang merupakan suatu proses fisiologis dalam
keadaan mempertahankan keseimbangan fungsinya. Proses kematian yang berasal
dari luar sel dan bersifat pasif dapat terjadi karena jejas ataupun injuri yang letal
akibat faktor fisik, kimia, iskhemik maupun biologis.6 Pada proses iskhemik, terjadi
mekanisme autiregulasi yang abnormal sehingga tidak dapat mengkompensasi
perfusi yang kurang sehingga menyebabkan iskemik pada TIO yang tinggi.16,28
Teori pertama adalah teori mekanik yang menyebutkan bahwa penekanan
langsung terhadap serat akson dan struktur pendukung saraf optik disekitarnya
mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates dan interupsi aliran aksoplasmik
Universitas Sumatera Utara
yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel ganglion retina. Teori iskemia
menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural yang di akibatkan oleh penurunan
perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi disebabkan oleh penekanan
terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses intrinsik dalam saraf optik.
Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil saraf optik.1,2
2.3 Penatalaksanaan Glaukoma
Penatalaksanaan penderita glaukoma ditujukan untuk menyelamatkan fungsi
penglihatan penderita dan meningkatkan kualitas hidup penderita glaukoma dengan
menurunkan TIO18. Pengobatan yang dipilih diusahakan agar tidak menimbulkan efek
samping yang berbahaya, tidak mengganggu aktivitas penderita, dan dengan resiko yang
sekecil-kecilnya.1
Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma terdiri dari pengobatan medikamentosa
dan pembedahan. Medikamentosa biasanya diberikan pada awal pengobatan, sedangkan
pembedahan dilakukan apabila pengobatan tidak memberikan hasil yang diinginkan. Obatobat anti glaukoma:
Prostaglandin analog-hypotensive lipids
Beta adrenergic antagonist (non selektif dan selektif)
anticholinergic agents.
Adrenergic agonist (non selektif dan selektif alpha 2 agonist)
Parasimpatomimetik (miotic) agents, termasuk cholinergic dan
Carbonic anhydrase inhibitor (oral, topical)
Kombinasi obat Hyperosmotic agents
Tindakan operasi glaukoma sudut terbuka:
Laser trabekuloplasti
Full-thickness Sclerectomy
Trabekulektomi
Kombinasi bedah katarak dan filtrasi6,28,29
2.4 Trabekulektomi
Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang
dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer dibawah flap sklera.
Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya humor akuos sehingga
Universitas Sumatera Utara
dapat mencegah terjadinya hipotoni, BMD yang dangkal sampai datar, katarak, efusi
koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema papil saraf optik.1,19,20
Trabekulektomi mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an oleh sugar dan Cairns.
Sugar melakukan trabekulektomi ekperimental dengan flap sklera lamellar pada mata di
bank mata dan kemudian pada pasien wanita dengan glaukoma pigmental. Pada prosedur
ini, flap dijahit secara ketat sehingga tidak terbentuk bleb. Hasil kontrol TIO pasca
trabekulektomi dikatakan tidak memuaskan, meskipun pada gonioskopi terlihat sebagian
TM telah dieksisi. Cairns melakukan pembukaan terhadap tepi canalis Schlemm, namun
tidak dibuat filtrasi transsklera yang bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran humor
akuos tanpa pembentukan bleb subkonjungtiva2,9,21. Cairns melakukan eksisi pada canalis
Schlemm beserta adneksa trabekular sehingga membuat pembukaan saluran humor akuos.
Trabekulektomi Cairns ternyata hanya dapat berfungsi baik apabila terbentuk bleb pada
sebagian besar kasus. Prosedur trabekulektomi terus berkembang untuk meningkatkan
tingkat kesuksesan dan mengurangi efek samping. Saat ini inovasi dalam pembedahan
glaukoma mulai kembali menuju pembedahan tanpa membentuk bleb subkonjungtiva
seperti deep sclerectomy dan viscocanalostomy.9,18
Pada awalnya trabekulektomi ini bertujuan untuk membuat aliran humor akuos
baru dari BMD ke ruang subkonjungtiva. Paradigma ini mulai bergeser dengan tujuan
utama trabekulektomi adalah untuk menciptakan fistula transsclera yang bertahan dalam
waktu lama. Trabekulektomi yang berkembang saat ini sebenarnya lebih tepat disebut
sebagai sklerokeratomi, karena tidak dilakukan eksisi jaringan TM, melainkan dengan
melakukan eksisi korneo sklera di limbus.9,20,25
Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar, seperti: exposure,
conjunctival wound,flap sklera, parasintesis, sklerostomi, iridektomi, penutupan flap
sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan konjungtiva.1,6,20
Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk merotasikan
bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior dapat terlihat jelas.
Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap konjungtiva berbasis limbus.
Prosedur sama dengan melakukan traksi pada otot rektus superior, namun memberikan
efek samping seperti ptosis dan perdarahan subkonjungtiva.1,6,20,22
Pada conjuctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada kuadran
superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan menggunakan
Universitas Sumatera Utara
antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk mengurangi resiko bleb
terekspos dan disestasia bleb. Teknik flap konjungtiva dapat berbasis limbus maupun
forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Flap
konjungtiva berbasis forniks lebih mudah dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat
dilakukan penutupan agar dapat menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks
mengakibatkan terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu
aliran humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap
konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan penutupan
luka yang lebih aman, jauh dari limbus. Insisi flap konjungtiva berbasis limbus dilakukan
8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-hati agar jangan sampai mengenai
otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini dapat menurunkan resiko kebocoran pada
bleb, namun mengakibatkan pembentukan jaringan parut di posterior flap sklera sehingga
menyebabkan pembentukan bleb di anterior dekat limbus.1,6,20
Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk segitiga,
trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian operator. Tidak terdapat keharusan
ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan memiliki lebar sekitar 3-4mm. Setelah flap
sklera terbentuk harus diperhartikan supaya jangan sampai terjadi kebocoran humor akuos
terlalu awal.1,6,20
Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi dengan
sclera punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai aliran humor akuos
ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer laktat lewat parasintesis.
Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor akuos sudah seperti yang
diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan penjahitan apabila kedap udara.
Apabila BMD datar pasca operasi, dapat dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi
parasintesis untuk membentuk kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar
untuk menghindari oklusi iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap
sklera.1,6,20
Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi resiko oklusi sklerostomi oleh iris
dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus dihindari
pemotongan prosesus siliaris dan distrupsi serat zonula dan lapisan hyaloid.1,6,20
Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal pasca
operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari atau beberapa
Universitas Sumatera Utara
minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk meningkatkan aliran keluar humor
akuos.Pada trabekulektomi menggunakan anti fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan
harus disesuaikan sampai tidak terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan
aliran masih dapat terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera
posterior.1
Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran humor akuos di
sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera. Setelah aliran humor akuos
sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan penutupan konjungtiva dengan beberapa
teknik menggunakan benang yang dapat diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva
berbasis forniks, konjungtiva dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus,
konjungtiva dan kapsula Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan.1,6,20
Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dapat dibagi menjadi dua,
efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat berupa infeksi,
hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema, katarak, peningkatan TIO
sementara, cystoids macular edema (CME), makulopati, hipotoni, efusi koroid, perdarahan
suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan penglihatan. Efek samping lambat dapat
berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis, endoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis,
dan retraksi kelopak mata.1,18,29
2.5 Penilaian Bleb23
Deskripsi morfologi bleb menggunakan dua sistem penilaian yang diketahui saat ini
yaitu Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) dan Moorfields Bleb Grading
System (MBGS).
1. Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) dapat digunakan untuk
mengevaluasi penampilan bleb glaucoma filtering. Ini dapat digunakan untuk
memantau penampilan dari waktu ke waktu.
Parameter
Temuan
Poin
Tinggi (H)
Datar
0
Perlahan meningkat
1
Sedikit meningkat
2
Cukup tinggi
3
Tinggi
4
< 1 jam
0
1-2 jam
1
Luas (E)
Universitas Sumatera Utara
Vaskularisasi (V)
Siedel Test
2-4 Jam
2
> 4 jam
3
Avaskular
0
Minimal
1
Ringan
2
Sedang
3
Luas
4
Tidak ada kebocoran
0
Kebocoran kecil
1
Kebocoran luas
2
gambar 2.1 Penilaian Bleb IBAGS
2. Moorfields Bleb Grading System (MBGS)
Pada prinsipnya dalam sistem penilaian MBGS ini ada tiga aspek utama yang harus
dipertimbangkan yaitu: area, ketinggian dan vaskularisasi. Ada enam kriteria untuk
menilai yaitu: 2 menggambarkan daerah, 1 menggambarkan ketinggian dan 3
menggambarkan vaskularisasi.
1) Area (Lokasi)
Area terdiri dari dua kriteria yaitu:
Universitas Sumatera Utara
1. Area Sentral
Batas-batasnya daerah pusat bleb tersebut dibandingkan dengan total luas
konjungtiva yang terlihat pada gambar. Biasanya daerah ini terletak di atas
pintu perangkap skleral. Pada saat seluruh bleb seragam dan tidak berbatas
tegas maka daerah sentral akan sama dengan margin perifer. Daerah ini
diberi skor 1-5 tergantung pada ekstensi yaitu:
1 = 0% ( Batas-batas daerahnya kecil, jika nilai paling dekat dengan
ditunjukkan pada gambar dibawah )
3 = 50%
2 = 25%
4 = 75%
5 = 100%
Jumlah yang diberikan berkaitan dengan daerah yang paling tepat
menggambarkan apa yang ditemukan pada bleb.
2. Area Maksimal
Seluruh area maksimal bleb (yaitu, margin perifer) dibandingkan dengan
total area yang terlihat dalam foto konjungtiva. Daerah ini diberi skor 1-5
tergantung pada ekstensi.
1 = 0%
3 = 50%
2 = 25%
4 = 75%
5 = 100%
Jumlah yang diberikan berkaitan dengan daerah
yang paling tepat
menggambarkan apa yang ditemukan dalam gambar.
Daerah difus bisa sulit untuk dideteksi. Petunjuk visual terbaik ditemukan di
bawah pembesaran dan elevasi dari konjungtiva di limbus membentuk saluran
limbal dangkal. Penampilannya seperti sebuah "A Boggy"yang disebabkan oleh
ketinggian konjungtiva memungkinkan pembuluh konjungtiva menjadi dangkal
sehingga berbeda dengan pembuluh episkleral dan lebih didefinisikan kurang
baik.
2) Ketinggian
Universitas Sumatera Utara
Ketinggian dibandingkan dengan ketinggian foto referensi yang diberikan dan
nilai yang diberikan yang terbaik sesuai dengan ketinggian bleb yang sedang
dinilai. Ini diterapkan ke titik tertinggi dari bleb dan biasanya merupakan pusat.
Memberikan nilai antara 1-4.
3) vaskularisasi
vaskularisasi yang berkaitan dengan bleb yaitu:
A. Vaskularisasi Sentral
Batas-batas daerah pusat bleb tersebut adalah bagian dari bleb
dijelaskan pada area sentral.
B. Vaskularisasi Perifer
Perifer bagian dari bleb (seperti yang dijelaskan area maksimal). Ketika
bleb tidak memiliki bagian perifer (misalnya bleb encysted tanpa difusi
sekitarnya) maka margin antara bleb pusat dan non-bleb harus
dijelaskan.
C. Vaskularisasi non-bleb
Non-bleb konjungtiva, ketika mempertimbangkan bleb dari area yang
luas (100%) maka perifer non-bleb konjungtiva tidak terlihat dan nilai
yang sama untuk 3b harus ditambahkan.
Setiap bagian dibandingkan dengan foto-foto standar yang disediakan. Nomor yang
diberikan kepada masing-masing bagian berhubungan dengan gambar yang paling
sesuai dengan ketinggian bleb yang sedang dinilai. Vaskularisasi dapat bervariasi di
atas daerah bleb dan nilai yang dipilih harus terbaik mewakili mayoritas daerah
yang sedang dipertimbangkan.
1: avaskular
2: vaskularisasi yang normal
3: Peradangan pembuluh darah ringan
4: Peradangan Pembuluh darah sedang(moderate)
5: Peradangan pembuluh darah berat(severe).
Universitas Sumatera Utara
Sistem MBGS lebih baik karena memiliki persetujuan interobserver yang tinggi dan
reprodusibilitasnya baik untuk merancang sistem yang langsung, serta berlaku universal
dan mampu secara akurat menggambarkan berbagai bleb yang ditemukan setelah
trabekulektomi.
Universitas Sumatera Utara
1.Area
a.Central
2.Height
3.Vascularity
b.Maximal
Gambar 2.2Penilaian bleb menurut MBGS
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. GLAUKOMA
Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik
optik neuropati yang berhubungan dengan hilangnya lapangan pandang. Walaupun
kenaikan tekanan intraokuli adalah salah satu dari faktor resiko primer, ada tidaknya faktor
ini tidak merubah defenisi penyakit.7
Pada
glaukoma
terjadinya
peningkatan
TIO
yang
diakibatkan
ketidakseimbangan dalam dinamika humor akuos. Tekanan intraokular
oleh
sendiri
dipengaruhi oleh produksi badan siliaris, resistensi jalur keluar humor akuos pada jalur
konvensional dan non konvensional, serta tekanan vena episklera1,2. Humor akuous di
produksi oleh mitokondria dan mikrovili sel epitel non pigmen dari prosesus siliaris yang
merupakan epitel berlapis ganda yang menutupi inti stroma dan kaya akan pembuluh
kapiler. Humor akuous diproduksi melalui tiga mekanisme yaitu difusi, ultrafiltrasi, dan
transport aktif. Difusi adalah pergerakan pasif dari ion-ion yang larut dalam lemak melalui
membran sel karena adanya perbedaan konsentrasi. Ultrafiltrasi adalah pergerakan air dan
substansi yang larut dalam air melalui pori-pori mikro pada membran sel karena adanya
perbedaan osmotik atau perbedaan tekanan hidrostatik. Difusi dan ultrafiltrasi merupakan
mekanisme transport ion yang bersifat pasif. Sedangkan transport aktif merupakan
pergerakan dari substansi yang larut dalam air tetapi memiliki ukuran yang lebih besar dan
perpindahannya tidak tergantung pada adanya perbedaan tekanan osmotik maupun tekanan
hidrostatik1,2,8.Humor akuos disekresi ke bilik mata belakang (BMB) yang memberikan
nutrisi kepada lensa. Humor akuos melewati pupil menuju BMD sehingga dapat
memberikan nutrisi kepada kornea. Aliran keluar humor akuos dapat melaui dua jalur, jalur
konvensional (jalur trabekular) dimana humor akuos melewati trabecular meshwork (TM),
melewati dinding bagian dalam canalis schlemm menuju lumennya, dan akhirnya menuju
saluran pengumpul, vena akuos, dan keluar melaui system vena episklera. Jalur uveosklera
(non konvensional), sekitar 10-20% humor akuos melewati uveal meshwork (UM), bagian
anterior dari otot siliaris menuju ruang suprakoroid dan akhirnya keluar melalui sklera.
Humor akuos di produksi dengan laju rata-rata 2,0-2,5µL/menit.1,9
Universitas Sumatera Utara
Glaukoma primer dapat dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka primer
dan glaukoma sudut tertutup primer1. Pada glaukoma sudut terbuka primer (Primary open
angle glaucoma ,POAG) terjadi peningkatan resistensi pada trabecular meshwork (TM)
sehingga menyebabkan hambatan aliran keluar humor akuos. Lokasi resistensi pada TM
belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan terdapat pada juxtacanalicular dari TM.
Pada glaukoma sudut tertutup primer (primary angle closure glaucoma,PACG) terjadi
aposisi iris perifer kearah TM sehingga mengakibatkan hambatan aliran ke luar humor
akuos.1,2,9
Diagnosis POAG dan PACG berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, serta
pemeriksaan penunjang. Pada POAG, didapatkan keluhan mata kabur, lapang pandang
yang menyempit sampai kebutaan total. Pasien umumnya datang sudah dalam stadium
lanjut dengan kerusakan lapang pandang luas. Pasien mengeluh sering menabrak bendabenda di sekitarnya ketika berjalan. Keluhan nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan
pasien. Pada pasien dengan PACG sering terjadi serangan glaukoma akut yang ditandai
dengan penglihatan kabur, nyeri bola mata sampai nyeri kepala, mual muntah, berkeringat
dingin disertai melihat bayangan pelangi pada sumber cahaya.1,2,10
Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan pasien,
pengukuran TIO penderita dengan alat yang tersedia, evaluasi kemungkinan ada penyebab
primer dari peningkatan TIO serta penyulit yang mungkin ada, serta evaluasi papil saraf
optik.1,2,10
Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann yang merupakan
gold standard. Pada penderita dengan kecurigaan glaukoma umumnya didapatkan TIO
meningkat lebih dari 21mmhg, pada pemeriksaan papil saraf optik didapatkan peningkatan
rasio cup dan disc lebih dari 0,4 serta kelainan lapang pandang.10,11
Pada papil saraf optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi adanya
penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan sel glia.
Kehilangan jaringan yang diawali pada lamina kibrosa disertai pemadatan dan fusi dari
laminar plate yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari disc papil saraf
optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan yang lebih luas sampai
mengenai cribiform plate.1,12
Pemeriksaan papil saraf optik dilakukan dengan bantuan alat oftalmologi direk,
oftalmoskopi indirek, maupun dengan bantuan lensa 78 D. Penggunanaan lensa ini juga
Universitas Sumatera Utara
dapat membantu melakukan pengukuran secara kuantitatif terhadap diameter disc dan cup
dengan cara menyesuaikan tinggi lampu celah.1,2,12
Pemeriksaan untuk membedakan penggauangan pada penderita glaukoma dengan
pada orang yang memiliki penggaungan yang fisiologis cukup sulit dilakukan. Pada
penderita glaukoma stadium awal yang perlu diperhatikan adalah : pembesaran cup pada
daerah tertentu, perdarahan splinter superficial, hilangnya lapisan serat saraf, translusensi
neuroretinal rim, perkembangan vessel overpass, penggaungan yang asimetris pada kedua
mata penderita, dan atrofi peripapiler (zona beta). Untuk membedakan antara glaukoma
sudut terbuka dan sudut tertutup diperlukan pemeriksaan gonioskopi.1,2,8
Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang pandang,optical
coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser ophthalmoscopy. Pada
penderita glaukoma terdapat pola umum kelainan lapang pandang yang terjadi, yaitu:
depresi general, skotoma parasentral, skotoma Bjerrum atau arcuate, nasal step, defek
altitudinal, dan temporal wedge. Dengan pemeriksaan OCT dan confocal scanning laser
ophthalmoscopy pemeriksaan dapat menilai keadaan papil saraf optik dengan lebih detail
serta dapat mengetahui ukurannya secara kuantitatif.8,10 Prognosis penderita glaukoma oleh
umur penderita, derajat kerusakan saraf optik, TIO, kerapuhan jaringan disc papil saraf
optik, ada tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan
serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang berusia tua,
TIO tinggi yang tidak responsive terhadap pengobatan, jaringan disc yang rapuh, penderita
penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat pengobatan, penderita yang
tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki prognosis yang lebih buruk sehingga lebih
sering mengalami kebutaan.2,8,13,23
2.2 Patofisiologi
Kerusakan papil saraf optik pada penderita glaukoma dapat dibagi atas 2 tipe yakni
kerusakan neuron primer (primary neuronal damage) dan kerusakan neuron sekunder
(secondary neuronal damage).24 Diperkirakan terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik dan
ekstrinsik. Peningkatan TIO merupakan faktor resiko utama kerusakan papil saraf optik
pada penderita glaukoma. Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses
perkembangan papil saraf optik pada penderita glaukoma.
1. Faktor Mekanik
Universitas Sumatera Utara
Menurut teori mekanis , TIO yang tinggi berperan menyebabkan kerusakan
langsung pada nervus optikus dan akan mengubah struktur jaringan. Kenaikan TIO
akan menghasilkan dorongan dari dalam ke luar (inside-outside push) yang akan
menekan lapisan laminar kearah luar dan meningkatkan regangan dinding sklera25.
Selain itu dengan meningkatnya TIO akan menyebabkan remodeling dan
irregularitasmatriks ekstra selular saraf optik yang akan menurunkan mechanical
support bagi serabut-serabut syaraf.14,15
Peningkatan TIO juga dapat memblok aliran axoplasma sehingga
pengiriman growth factor esensial yang dihasilkan oleh sel target dari kollikulus
superior dan korpus genikulatum lateralis ke papil saraf optik akan turun.15,26.
Selain itu, peningkatan TIO disebabkan oleh karena meningkatnya
tahanan/resistensi pada humor akuous. Ada beberapa faktor yang diduga dapat
menyebabkan bertambahnya resistensi pada outflow humor akuous, antara lain
penyempitan ruang intertrabekular, penebalan lamella trabekular, collaps canalis
schlemm, dan hilangnya sel-sel endotel trabekula. Keadaan tersebut secara
fisiologis terjadi pada proses penuaan, tetapi pada glaukoma proses tersebut terjadi
lebih progresif.15,17
2. Faktor Iskemik
Menurut teori iskemik, turunnya aliran darah di dalam lamina kribrosa akan
menyebabkan iskemia dan tidak tercukupinya energi yang diperlukan untuk
transport axonal. Iskemik dan transport axonal akan memacu terjadinya
apoptosis.15,17
Pada hakekatnya kematian sel (apoptosis) dapat terjadi karena rangsangan
atau jejas letal yang berasal dari luar ataupun dari dalam sel itu sendiri (bersifat
aktif ataupun pasif). Kematian sel yang berasal dari dalam sel itu sendiri dapat
terjadi melalui mekanisme genetik, yang merupakan suatu proses fisiologis dalam
keadaan mempertahankan keseimbangan fungsinya. Proses kematian yang berasal
dari luar sel dan bersifat pasif dapat terjadi karena jejas ataupun injuri yang letal
akibat faktor fisik, kimia, iskhemik maupun biologis.6 Pada proses iskhemik, terjadi
mekanisme autiregulasi yang abnormal sehingga tidak dapat mengkompensasi
perfusi yang kurang sehingga menyebabkan iskemik pada TIO yang tinggi.16,28
Teori pertama adalah teori mekanik yang menyebutkan bahwa penekanan
langsung terhadap serat akson dan struktur pendukung saraf optik disekitarnya
mengakibatkan distorsi lamina cribosa plates dan interupsi aliran aksoplasmik
Universitas Sumatera Utara
yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel ganglion retina. Teori iskemia
menjelaskan bahwa terjadi iskemia intraneural yang di akibatkan oleh penurunan
perfusi darah ke saraf optik. Penurunan perfusi disebabkan oleh penekanan
terhadap suplai darah ke saraf atau dari proses intrinsik dalam saraf optik.
Penurunan perfusi mengakibatkan kerusakan papil saraf optik.1,2
2.3 Penatalaksanaan Glaukoma
Penatalaksanaan penderita glaukoma ditujukan untuk menyelamatkan fungsi
penglihatan penderita dan meningkatkan kualitas hidup penderita glaukoma dengan
menurunkan TIO18. Pengobatan yang dipilih diusahakan agar tidak menimbulkan efek
samping yang berbahaya, tidak mengganggu aktivitas penderita, dan dengan resiko yang
sekecil-kecilnya.1
Penatalaksanaan pasien dengan glaukoma terdiri dari pengobatan medikamentosa
dan pembedahan. Medikamentosa biasanya diberikan pada awal pengobatan, sedangkan
pembedahan dilakukan apabila pengobatan tidak memberikan hasil yang diinginkan. Obatobat anti glaukoma:
Prostaglandin analog-hypotensive lipids
Beta adrenergic antagonist (non selektif dan selektif)
anticholinergic agents.
Adrenergic agonist (non selektif dan selektif alpha 2 agonist)
Parasimpatomimetik (miotic) agents, termasuk cholinergic dan
Carbonic anhydrase inhibitor (oral, topical)
Kombinasi obat Hyperosmotic agents
Tindakan operasi glaukoma sudut terbuka:
Laser trabekuloplasti
Full-thickness Sclerectomy
Trabekulektomi
Kombinasi bedah katarak dan filtrasi6,28,29
2.4 Trabekulektomi
Trabekulektomi merupakan guarded partial thickness filtering procedure yang
dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer dibawah flap sklera.
Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya humor akuos sehingga
Universitas Sumatera Utara
dapat mencegah terjadinya hipotoni, BMD yang dangkal sampai datar, katarak, efusi
koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema papil saraf optik.1,19,20
Trabekulektomi mulai diperkenalkan pada tahun 1960-an oleh sugar dan Cairns.
Sugar melakukan trabekulektomi ekperimental dengan flap sklera lamellar pada mata di
bank mata dan kemudian pada pasien wanita dengan glaukoma pigmental. Pada prosedur
ini, flap dijahit secara ketat sehingga tidak terbentuk bleb. Hasil kontrol TIO pasca
trabekulektomi dikatakan tidak memuaskan, meskipun pada gonioskopi terlihat sebagian
TM telah dieksisi. Cairns melakukan pembukaan terhadap tepi canalis Schlemm, namun
tidak dibuat filtrasi transsklera yang bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran humor
akuos tanpa pembentukan bleb subkonjungtiva2,9,21. Cairns melakukan eksisi pada canalis
Schlemm beserta adneksa trabekular sehingga membuat pembukaan saluran humor akuos.
Trabekulektomi Cairns ternyata hanya dapat berfungsi baik apabila terbentuk bleb pada
sebagian besar kasus. Prosedur trabekulektomi terus berkembang untuk meningkatkan
tingkat kesuksesan dan mengurangi efek samping. Saat ini inovasi dalam pembedahan
glaukoma mulai kembali menuju pembedahan tanpa membentuk bleb subkonjungtiva
seperti deep sclerectomy dan viscocanalostomy.9,18
Pada awalnya trabekulektomi ini bertujuan untuk membuat aliran humor akuos
baru dari BMD ke ruang subkonjungtiva. Paradigma ini mulai bergeser dengan tujuan
utama trabekulektomi adalah untuk menciptakan fistula transsclera yang bertahan dalam
waktu lama. Trabekulektomi yang berkembang saat ini sebenarnya lebih tepat disebut
sebagai sklerokeratomi, karena tidak dilakukan eksisi jaringan TM, melainkan dengan
melakukan eksisi korneo sklera di limbus.9,20,25
Pada trabekulektomi dapat dibagi menjadi beberapa tahap dasar, seperti: exposure,
conjunctival wound,flap sklera, parasintesis, sklerostomi, iridektomi, penutupan flap
sklera, pengaturan aliran humor akuos, dan penutupan konjungtiva.1,6,20
Pada exposure dilakukan penjahitan traksi kornea atau limbus untuk merotasikan
bola mata ke inferior sehingga bagian limbus dan sulkus superior dapat terlihat jelas.
Prosedur ini sangat membantu dalam pembuatan flap konjungtiva berbasis limbus.
Prosedur sama dengan melakukan traksi pada otot rektus superior, namun memberikan
efek samping seperti ptosis dan perdarahan subkonjungtiva.1,6,20,22
Pada conjuctival wound dilakukan pembuatan flap konjungtiva pada kuadran
superior tergantung dari pengalaman operator. Trabekulektomi dengan menggunakan
Universitas Sumatera Utara
antifibrosis, posisi bleb harus ditempatkan pada arah jam 12 untuk mengurangi resiko bleb
terekspos dan disestasia bleb. Teknik flap konjungtiva dapat berbasis limbus maupun
forniks, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Flap
konjungtiva berbasis forniks lebih mudah dilakukan, namun memerlukan ketelitian saat
dilakukan penutupan agar dapat menciptakan luka yang kedap air. Flap berbasis forniks
mengakibatkan terbentuknya jaringan parut di anterior flap sklera sehingga membantu
aliran humor akuos ke posterior dan menyebabkan bleb muncul di bagian posterior. Flap
konjungtiva berbasis limbus lebih sulit dilakukan, namun dapat memberikan penutupan
luka yang lebih aman, jauh dari limbus. Insisi flap konjungtiva berbasis limbus dilakukan
8-10 mm dari limbus superior, sehingga harus berhati-hati agar jangan sampai mengenai
otot rektus superior. Flap berbasis limbus ini dapat menurunkan resiko kebocoran pada
bleb, namun mengakibatkan pembentukan jaringan parut di posterior flap sklera sehingga
menyebabkan pembentukan bleb di anterior dekat limbus.1,6,20
Pada pembuatan flap sklera dilakukan insisi sklera dengan bentuk segitiga,
trapesium, setengah lingkaran tergantung keahlian operator. Tidak terdapat keharusan
ukuran dari flap sklera, namun dianjurkan memiliki lebar sekitar 3-4mm. Setelah flap
sklera terbentuk harus diperhartikan supaya jangan sampai terjadi kebocoran humor akuos
terlalu awal.1,6,20
Setelah pembuatan flap sklera, dilakukan parasintesis dan sklerostomi dengan
sclera punch maupun dengan pisau bedah. Operator kemudian menilai aliran humor akuos
ke daerah sklerostomi dengan memasukkan larutan ringer laktat lewat parasintesis.
Penjahitan flap sklera dapat dilakukan bila aliran humor akuos sudah seperti yang
diharapkan operator. Pada parasintesis tidak dilakukan penjahitan apabila kedap udara.
Apabila BMD datar pasca operasi, dapat dimasukkan cairan ringer laktat lewat lokasi
parasintesis untuk membentuk kembali BMD. Lubang sklerostomi harus cukup besar
untuk menghindari oklusi iris, tapi harus cukup kecil sehingga dapat ditutupi oleh flap
sklera.1,6,20
Iridektomi harus dilakukan untuk mengurangi resiko oklusi sklerostomi oleh iris
dan mencegah terjadinya blok pupil. Saat melakukan iridektomi harus dihindari
pemotongan prosesus siliaris dan distrupsi serat zonula dan lapisan hyaloid.1,6,20
Flap sklera dijahit secara ketat untuk menghindari BMD yang dangkal pasca
operasi dengan teknik jahitan releasable suture (RS). Setelah beberapa hari atau beberapa
Universitas Sumatera Utara
minggu pasca operasi, jahitan dapat dilonggarkan untuk meningkatkan aliran keluar humor
akuos.Pada trabekulektomi menggunakan anti fibrosis, tegangan jahitan dan jumlah jahitan
harus disesuaikan sampai tidak terdapat aliran spontan humor akuos. Untuk memastikan
aliran masih dapat terjadi, dapat dilakukan penekanan secara halus pada ujung sklera
posterior.1
Sebelum menutup konjungtiva, operator dapat menyesuaikan aliran humor akuos di
sekitar flap dengan menambahkan atau melepas jahitan sklera. Setelah aliran humor akuos
sesuai dengan yang diinginkan, dapat dilakukan penutupan konjungtiva dengan beberapa
teknik menggunakan benang yang dapat diserap berukuran 7.0-8.0. Untuk flap konjungtiva
berbasis forniks, konjungtiva dapat dijahit di limbus. Untuk flap berbasis limbus,
konjungtiva dan kapsula Tenon ditutup secara terpisah atau dalam satu lapisan.1,6,20
Efek samping yang dapat timbul pasca trabekulektomi dapat dibagi menjadi dua,
efek samping segera dan efek samping lambat. Efek samping segera dapat berupa infeksi,
hipotoni, BMD dangkal, kesalahan aliran humor akuos, hifema, katarak, peningkatan TIO
sementara, cystoids macular edema (CME), makulopati, hipotoni, efusi koroid, perdarahan
suprakoroid, uveitis persisten, dan kehilangan penglihatan. Efek samping lambat dapat
berupa kebocoran bleb, katarak, blebitis, endoftalmitis, bleb simtomatik, hipotoni, ptosis,
dan retraksi kelopak mata.1,18,29
2.5 Penilaian Bleb23
Deskripsi morfologi bleb menggunakan dua sistem penilaian yang diketahui saat ini
yaitu Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) dan Moorfields Bleb Grading
System (MBGS).
1. Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) dapat digunakan untuk
mengevaluasi penampilan bleb glaucoma filtering. Ini dapat digunakan untuk
memantau penampilan dari waktu ke waktu.
Parameter
Temuan
Poin
Tinggi (H)
Datar
0
Perlahan meningkat
1
Sedikit meningkat
2
Cukup tinggi
3
Tinggi
4
< 1 jam
0
1-2 jam
1
Luas (E)
Universitas Sumatera Utara
Vaskularisasi (V)
Siedel Test
2-4 Jam
2
> 4 jam
3
Avaskular
0
Minimal
1
Ringan
2
Sedang
3
Luas
4
Tidak ada kebocoran
0
Kebocoran kecil
1
Kebocoran luas
2
gambar 2.1 Penilaian Bleb IBAGS
2. Moorfields Bleb Grading System (MBGS)
Pada prinsipnya dalam sistem penilaian MBGS ini ada tiga aspek utama yang harus
dipertimbangkan yaitu: area, ketinggian dan vaskularisasi. Ada enam kriteria untuk
menilai yaitu: 2 menggambarkan daerah, 1 menggambarkan ketinggian dan 3
menggambarkan vaskularisasi.
1) Area (Lokasi)
Area terdiri dari dua kriteria yaitu:
Universitas Sumatera Utara
1. Area Sentral
Batas-batasnya daerah pusat bleb tersebut dibandingkan dengan total luas
konjungtiva yang terlihat pada gambar. Biasanya daerah ini terletak di atas
pintu perangkap skleral. Pada saat seluruh bleb seragam dan tidak berbatas
tegas maka daerah sentral akan sama dengan margin perifer. Daerah ini
diberi skor 1-5 tergantung pada ekstensi yaitu:
1 = 0% ( Batas-batas daerahnya kecil, jika nilai paling dekat dengan
ditunjukkan pada gambar dibawah )
3 = 50%
2 = 25%
4 = 75%
5 = 100%
Jumlah yang diberikan berkaitan dengan daerah yang paling tepat
menggambarkan apa yang ditemukan pada bleb.
2. Area Maksimal
Seluruh area maksimal bleb (yaitu, margin perifer) dibandingkan dengan
total area yang terlihat dalam foto konjungtiva. Daerah ini diberi skor 1-5
tergantung pada ekstensi.
1 = 0%
3 = 50%
2 = 25%
4 = 75%
5 = 100%
Jumlah yang diberikan berkaitan dengan daerah
yang paling tepat
menggambarkan apa yang ditemukan dalam gambar.
Daerah difus bisa sulit untuk dideteksi. Petunjuk visual terbaik ditemukan di
bawah pembesaran dan elevasi dari konjungtiva di limbus membentuk saluran
limbal dangkal. Penampilannya seperti sebuah "A Boggy"yang disebabkan oleh
ketinggian konjungtiva memungkinkan pembuluh konjungtiva menjadi dangkal
sehingga berbeda dengan pembuluh episkleral dan lebih didefinisikan kurang
baik.
2) Ketinggian
Universitas Sumatera Utara
Ketinggian dibandingkan dengan ketinggian foto referensi yang diberikan dan
nilai yang diberikan yang terbaik sesuai dengan ketinggian bleb yang sedang
dinilai. Ini diterapkan ke titik tertinggi dari bleb dan biasanya merupakan pusat.
Memberikan nilai antara 1-4.
3) vaskularisasi
vaskularisasi yang berkaitan dengan bleb yaitu:
A. Vaskularisasi Sentral
Batas-batas daerah pusat bleb tersebut adalah bagian dari bleb
dijelaskan pada area sentral.
B. Vaskularisasi Perifer
Perifer bagian dari bleb (seperti yang dijelaskan area maksimal). Ketika
bleb tidak memiliki bagian perifer (misalnya bleb encysted tanpa difusi
sekitarnya) maka margin antara bleb pusat dan non-bleb harus
dijelaskan.
C. Vaskularisasi non-bleb
Non-bleb konjungtiva, ketika mempertimbangkan bleb dari area yang
luas (100%) maka perifer non-bleb konjungtiva tidak terlihat dan nilai
yang sama untuk 3b harus ditambahkan.
Setiap bagian dibandingkan dengan foto-foto standar yang disediakan. Nomor yang
diberikan kepada masing-masing bagian berhubungan dengan gambar yang paling
sesuai dengan ketinggian bleb yang sedang dinilai. Vaskularisasi dapat bervariasi di
atas daerah bleb dan nilai yang dipilih harus terbaik mewakili mayoritas daerah
yang sedang dipertimbangkan.
1: avaskular
2: vaskularisasi yang normal
3: Peradangan pembuluh darah ringan
4: Peradangan Pembuluh darah sedang(moderate)
5: Peradangan pembuluh darah berat(severe).
Universitas Sumatera Utara
Sistem MBGS lebih baik karena memiliki persetujuan interobserver yang tinggi dan
reprodusibilitasnya baik untuk merancang sistem yang langsung, serta berlaku universal
dan mampu secara akurat menggambarkan berbagai bleb yang ditemukan setelah
trabekulektomi.
Universitas Sumatera Utara
1.Area
a.Central
2.Height
3.Vascularity
b.Maximal
Gambar 2.2Penilaian bleb menurut MBGS
Universitas Sumatera Utara