surat keterangan bukan sebagai pegawai negeri

Jakarta, 13 Maret 2018

Kepada
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Slipi Tower, Lantai 11,
Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi,
Jakarta
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai
dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2003 tentang
Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: MAESHA, SH.

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta/04-04-1995

No. KTP/SIM

: 3674050404950004

Alamat lengkap

: JL. AL-IKHLAS NO. 59 F, RT 003/RW 004, CEMPAKA PUTIH,
CIPUTAT TIMUR

Status pekerjaan

: MAHASISWA

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai
negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia
atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak
benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya
baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.
Yang membuat pernyataan,

___________________
Nama: MAESHA
Nomor Tanda LULUS UPA : DKI-172-3143 07-06110/PERADI-PUPA/XII/17