EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DI RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA | Faida | Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia 149 493 1 PB
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
EVALUASI KELENGKAPAN PENGI SI AN DOKUM EN REKAM
M EDI S I NSTALASI RAWAT I NAP DENGAN PENDEKATAN ANALI SA
KUALI TATI F DAN KUANTI TATI F DI RSI A KENDANGSARI M ERR
SURABAYA
Eka Wilda Faida1, Andini Yulina Pramono2
1,2
STI KES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya
Email : ekawildafaida@gmail.com
Abstract
Based on the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical
records of 10 documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7%
inconsistent. The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial
assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of
research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables
sampling, on January until March 2016.The results showed the general consent highest data on incomplete
answers is authentication patient / family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete
is the date of authentication (74%), on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is
Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient
Abstrak
Kegiatan assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara
acak menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Tujuan penelitian untuk
general consent, lembar masuk keluar, assessment awal, dan kekonsistensian pada
data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis penelitian adalah deskriptif menggunakan studi
retrospektif. Penelitian dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016. Hasil penelitian menunjukkan pada general
consent
assessment
awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian
menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan
(100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam
melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi, pembuatan SPO pengisian rekam medik.
Kata Kunci: Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap
PENDAHULUAN
proses pengumpulan, termasuk menyimpannya
secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang
baik (Hatta, 2008). Dengan semakin kompleksnya
pelayanan kesehatan, rekam kesehatan elektronik
lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis
atau rekam kesehatan kertas.
Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwafungsi utama
rekam medis atau rekam kesehatan (kertas) atau
rekam kesehatan elektronik adalah untuk menyimpan
data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi
itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara
efektif seperti dengan mel aksanakan ataupun
mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan
46
Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam
medi s) adal ah pihak-pi hak perorangan yang
46
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
memasukkan, memveri f i kasi , mengoreksi ,
menganalisa atau memperoleh i nformasi dari
rekaman baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis)
atau yang tergantung dengan data yang ada dalam
rekam kesehatan (rekam medis) sangat beragam. Ada
pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan
sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi
kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam
medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau
paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya.
Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan
berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam
Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan
penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan
sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien.
Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan
akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan
untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit
tersebut.
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medisdengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisa
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus
ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua
item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan
pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994).
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu Analisa
mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa
kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisa
kualitatif (mutu). Mutu dalam pengisian memang
menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab
merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini
juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam
pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi
dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat
rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : Rekam
medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis
maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya
memeri ksa apakah berkas rekam medis tersebut
menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya
269/MENKEES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan
berbagai pasal yang ditetapakan seperti : Pasal 5
ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya
dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
di lakukan pembetulan. Pembetul an sebagaimana
dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn
dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter
Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif adalah
analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaranl embaran rekam medi s sesuai dengan l amanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedi s dan penunjang sesuai prosedur yang
ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah
ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang
rawat inap dimana pasien dirawat.
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap
dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar
waktu analisa, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi
profesi ataupun rumah sakit.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat
dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concur rent review)
ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review).
Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien
masih berada di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas
kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya
(adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan
atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan,
identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis,
namun membutuhkan waktu dan petugas yang
banyak.
Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah dilakukan
peneliti menunjukkan bahwa kegiatan assembli ng
belum terlaksana dengan baik itu terbukti dari 10
dokumen rekam medis yang diambil secara acak
menunjukkan sebanyak 34% yang tidak lengkap dan
47
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
sebanyak 7% yang tidak konsisten. Hal ini sangat erat
kaitannya dengan mutu pelayanan rekam medis, agar
tidak terjadi mall praktek dan dalam rangka peningkatan
mutu rekam medis terutama pada bagian assembling,
maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang
“ Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa
Kualitatif Dan Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya “
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap.
Kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Tabel 2 Kelengkapan Lembar M asuk Keluar
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
M ETODE
Lembar M asuk Keluar
Jeni s penelitian ini adal ah deskriptif dengan
pendekatan retrospekti f . Waktu dan tempat
penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Juli
2016 di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Populasi
penelitian adalah seluruh jumlah kunjungan rawat
inap kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari
Merr Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016.
Besar sampel : 142 yang diambil dengan purposive
sampling non random. Analisis data dilakukan secara
deskriptif.
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
HASI L
kelengkapan autentifikasi gener al consent pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Identitas pasien
0
80
62
Identitas penanggung
jawab
12
55
75
Tanggal MRS dan KRS
0
10
132
Diagnosa berdasar
ICD-10
0
10
132
Tindakan dan tanggal
tindakan
38
65
39
Keadaan keluar
23
48
71
Keterangan rawat inap
5
1
136
Kasus polisi
34
78
30
Identitas DPJP
1
1
140
105
0
37
4
120
18
Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General
Consent
General Consent
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
Identitas pasien
2
0
140
17
0
125
medis yang tidak terisi dengan lengkap.
25
40
77
Kelengkapan Assessment Awal
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis
terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data
tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah tanggal
Pasien / Keluarga /
Penanggungjawab
Assessment Awal
2
17
123
informasi
5
26
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
Identitas pasien
1
0
141
111
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
48
Tidak
Lengkap
(1)
Assessment Awal
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Data umum
1
121
20
Riwayat pasien
11
0
131
Riwayat keluarga
106
0
36
Psikososial/Ekonomi
14
0
128
1
4
137
Resiko jatuh
97
8
37
Nyeri
142
0
0
Obat terakhir
142
0
0
Resume (rencana
keperawatan)
141
0
1
32
51
59
22
28
92
Keterangan kesadaran
2
0
140
Pemeriksaan Norton scale
3
9
130
Pemeriksaan harian dasar
(ADL)
34
9
99
Assessment Awal
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak
142 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan
lengkap.
Kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur,
jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 4 Kekonsistensian nama, tanggal lahir,umur
dan jenis kelamin rawat inap RSI A Kendangsari
Surabaya
No
Data isian
Frekuensi
konsisteni
%
1
Nama
142
100%
2
Tanggal lahir
142
100%
3
Umur
142
100%
4
Jenis kelamin
142
100%
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari
isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin
menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%)
adalah konsisten.
PEM BAHASAN
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari hasil
penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan Pengisian
Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan
Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya dapat dijelaskan sebagai
berikut:
M engidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/
Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit, kelengkapan berkas rekam
medis 24 jam setelah pelayanan di Rumah Sakit
adalah 100%. Rekam medis yang lengkap dan legal
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan
kepada penderita (Huffman,1994). Asuhan medis
yang baik pada umumnya menggambarkan rekam
medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam
medis akan mencerminkan kurang baiknya asuhan
medis (Hatta, 2003).
Berdasarkan pada hasil penelitian menunjukkan
bahwa data isian dinyatakan sangat lengkap adalah
hanya pada isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 dokumen
rekam medis. Namun data tertinggi pada jawaban
Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi
dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu
autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%),
(1,4%) dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan
teori yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan
dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis
merupakan data klinis yang diartikan sebagai data
hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang
dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang
medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat
jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal
pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan
pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter
untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter
dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk
mempertanggungjawabkan pelaksanaan pelayanan
medis terhadap pasien, sehingga hal tersebut dapat
menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010).
yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap hal ini
menunjukkan bahwa pihak manajemen rumah sakit
49
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
terutama di bagian rekam medis diharapkan dapat
lebih memperhatikan masalah yang ada. Karena hal
ini sangat terkait dengan kualitas pelayanan rekam
medis, tentu saja jika menginginkan pelayanan rumah
sakit yang berkualitas tentunya diawali dari mutu
yang baik pula di setiap unit pelayanan yang ada di
rumah sakit. Dalam hal ini unit rekam medis berperan
penting dalam menentukan kualitas pelayanan rumah
sakit sehingga peraturan maupun kebijakan terkait
kelengkapan pengisian rekam medis yang bersifat
mengikat kepada seluruh petugas melalui sosialisasi
di dalam pelaksanaan rapat, pertemuan rutin, maupun
menjadi sangat penting, agar seluruh petugas yang
terkait dalam pengisian rekam medis mengetahui
dan memahami pentingnya pengisian rekam medis
dengan lengkap beserta resiko yang terjadi jika
tidak dilakukan pengisian rekam medis dengan
lengkap. Ketidaklengkapan pada autentifikasi/
Keluarga/ Penanggungjawab sebanyak 18% menjadi
beresiko bagi pihak rumah sakit terutama apabila
pasien tersebut dalam keadaan emergency d an
membutuhkan pertol ongan segera, sehi ngga
apabila pada pasien tersebut harus segera dilakukan
pembedahan/terapi /pengobatan yang l ai nnya
maka dokter tidak akan bertindak sebelum lembar
penandatanganan dari pihak keluarga pasien dalam
hal ini adalah sebagai penanggungjawab pasien,
sehingga hal tersebut akan mempengaruhi kondisi
pasien yang semakin parah dan memungkinkan
berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya
dengan lengkap maka pada saat itu juga rumah
sakit akan bermasalah dengan pembiayaan pasien.
Pasien yang tidak ada penanggungjawabnya, maka
segala tindakan, pelayanan, dan pengobatan yang
diberikan pihak rumah sakit menjadi kemungkinan
tidak terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien
tersebut kritis dan meninggal.
Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat inap
tidak lengkap pada tanggal pengisian pada lembar
resume medis akan mengakibatkan petugas rekam
medis sulit mencocokkan dengan lembar lainnya
pada DRM jika pasien dirawat kembali di rumah
sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal pengisian
pada resume medis termasuk bagian dari dokumen
rekam medis, apabila tidak terdapat tanda tangan
dokter dan nama dokter akan mengakibatkan
petugas rekam medis sulit menentukan dokter
yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu dokter
harus membubuhkan tandatangan dan nama dokter
di resume medis tersebut (Depkes, 2006).
50
keluar pada pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat
lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Namun data tertinggi pada jawaban tidak
74% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang
tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian
identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan
tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%),
keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%),
dinyatakan tidak lengkap.
Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar
masuk keluar yang terkait dengan pengisian
tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26% tidak
lengkap, hal ini akan beresiko pada terjadinya
persepsi pasi en terhadap mal praktek dokter
sehingga dapat berpengaruh pada citra rumah sakit.
Adapun ketidaklengkapan pada pengisian keadaan
keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan bahwa
pasien yang telah melakukan rawat inap dan telah
diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah Sakit) oleh
dokter penanggungjawab namun tidak dilakukan
pengisian pada form/dokumen keadaan keluar,
maka akan berpengaruh pada pelayanan berobat/
kontrol selanjutnya. Lebih penting lagi apabila
pasien tersebut dalam keadaan meninggal namun
form keadaan keluarnya tidak diisi, maka kaitannya
dengan aspek penjaminan pembiayaan misalkan
dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan akan
ada penyalahgunaan klaim berlanjut meskipun
pasien telah meninggal. Pada hasil penelitian juga
menunjukkan adanya keterangan rawat inap yang
tidak terisi dengan lengkap sebesar 3,4% hal ini
akan merugikan baik bagi pihak pasien maupun
pihak rumah sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien
tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah sakit
lain jika keterangan rawat inap tidak terisi dengan
lengkap maka akan menimbulkan kerugian biaya
yang lebih besar, karena syarat rawat inap juga
ditentukan dari hasil pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium dan radiologi yang memerlukan biaya
besar jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan
penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran
oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak akan
memberikan ganti biaya apabila keterangan rawat
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
inap tidak terisi dengan lengkap sehingga hal ini
akan merugikan pasien jika pasien merasa rugi
maka ada kemungkinan tidak mau melakukan
pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga akan
mempengaruhi rendahnya kunjungan rumah sakit.
dokumen rekam medik termasuk data administratif
lengkap karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat
menginformasikan identitas pasien sebagai basis data
statistik, riset dan sumber perencanaan rumah sakit
atau organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
tidak dapat memberikan informasi penting pada
aspek hukum sebagai jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pada kegunaan rekam medis (Depkes,
2006).
Assessment Awal
pada instalasi rawat inap di RSI A Kendangsari
Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang ada. Namun data
tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri,
dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi
dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien
dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%),
Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi
(9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko
jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar
(99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi
petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%),
Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan harian
dasar (ADL) sebesar (24%).
Prosentase i ni merupakan gambaran kuali tas
rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak
manajemen rekam medis agar dokumen rekam
medis mampu menjadi dokumen yang menjelaskan
kronologis kejadian. Pembetulan kesalahan yang
belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan
bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya
dengan tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan
tanpa ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai
dengan Permenkes No.269 MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa
pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5)
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan prosentase
terbesar adalah pada Riwayat keluarga (75%) dan
Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%).
Akibat yang ditimbulkan oleh pihak rumah sakit
ketika riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap
adal ah mengurangi ketepatan pada diagnosa
utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter
atau kesulitan menyimpulkan diagnosa disamping
pasien tersebut tel ah melakukan pemeriksaan
penunjang. Artinya jika pasien mempunyai sign and
simptoms menyerupai penyakit asma namun setelah
dilakukan pemeriksaan penunjang tidak terbukti
adanya penyakit asma, namun ketika lembar rekam
medis pada riwayat keluarga terisi dengan lengkap
berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan
keluarganya dan hasilnya adalah menyatakan bahwa
sebagian besar terdapat riwayat keluarga dengan
status penyakit positif asma, maka lembar riwayat
keluarga tersebut dapat digunakan sebagai penambah
bukti untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya
meskipun pasien tidak terbukti positif asma, namun
ada kemungkina pasien tersebut menunjukkan gejala
alergi pada pernafasan, karena alergi sudah jelas
berdasarkan teori kedokteran adalah selain dipicu
oleh faktor makanan, lingkungan, juga oleh faktor
riwayat keluarga. Oleh karena itu menjadi penting
bahwa rekam medis pada pengisian riwayat keluarga
harus betul-betul terisi dengan lengkap yaitu dapat
membantu dan memudahkan praktisi medis/dokter
dalam menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya
berpengaruh pada mekanisme pengobatan yang akan
diberikan oleh pasien, sehingga berpengaruh pada
keuntungan pasien. Jika rekam medis terisi lengkap
maka diagnosa dokter akurat sehingga pengobatan
dan resume keperawatan juga sesuai dengan diagnosa
yang ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat
sembuh dengan puas. Pengisian riwayat keluarga
pada rekam medis dilihat dari aspek penelitian
juga sangat bermanfaat untuk menentukan faktor
determinan yang mempengaruhi penyakit seseorang.
Pada resume keperawatan yang sebagian besar tidak
terisi dengan lengkap juga akan mempengaruhi
ketepatan dokter dalam memberikan terapi maupun
pengobatan yang akan diberikan kepada pasien.
Hal itu disebabkan karena kesulitan dokter dalam
memantau perjalanan keperawatan yang telah
dilakukan perawat kepada pasien misalkan kondisi
tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi pasien
setelah pasien dilakukan perawatan rawat inap
melalui pemberian obat-obatan, injeksi, dan infus
selama beberapa hari di rumah sakit. Hal ini juga
51
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
akan memberikan negative perception yang timbul
dari keluarga pasien kepada rumah sakit, karena
dengan tidak lengkapnya pengisian resume medis
maka di anggap rumah saki t ti dak mel akukan
upaya keperawatan dan dianggap tidak melakukan
koordinasi dan monitoring antara perawat dengan
dokter dalam mengobati pasien rawat inap.
lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat
inap di RSI A Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan j enis
kelamin menunj ukkan hasi l secara keseluruhan
adal ah konsi sten. Hal i ni menunj ukkan bahwa
pada isian data umum pasien yang meliputi nama,
tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin dari lembar
satu ke lembar yang lain dari 142 dokumen rekam
medis yang telah dilakukan evaluasi kelengkapan
dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif telah
menunjukkan kecocokan pada data umum pasien
dan tidak ada perbedaan antara yang ada di halaman
rekam medis pertama sampai dengan halaman rekam
medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian pada
penyediaan sarana makan, peresepan pada bungkus
obat, sampai dengan kuitansi pembayaran akhir
pasien pulang. Hal ini dikarenakan untuk data umum
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan
jenis kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
telah menggunakan sistem barcode. Jadi sangat tidak
dimungkinkan terjadi kesalahan dan duplikasi data
umum pasien.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat dinyatakan
telah sesuai dengan teori dan peraturan yang berlaku
karena saat ini perlu tuntutan tinggi terhadap kualitas
kelengkapan rekaman dan pelayanan medis. Menurut
teori pada revi ew kekonsi stensi an pencatatan
memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan pada
pelayanan rawat inap operasi, hasil pemeriksaan
patologi anatomi, hasil pemeriksaan diagnosti k,
dan surat pernyataan ti ndakan harus konsi sten
apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang
kurang baik. Menurut teori tulisan dalam dokumen
rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku,
menghindari sindiran, pengisian tidak senjang,dan
tinta catatan jelas.
Implementasi analisis kelengkapan perlu dievaluasi
karena menyangkut
oleh karena
i tu memerl ukan sumber daya yang ada untuk
dilaksanakan secara optimal. Dengan dilakukan
anali sis Kualitati f ini maka akan menghasil kan
peningkatan prosentase kelengkapan rekam medis
dan di harapkan 100% l engkap dan konsi sten,
52
sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke
penanggung biaya yang juga akan meningkatkan
income ke institusi pelayanan kesehatan.
SI M PULAN
Ketidaklengkapan pengisi an tertinggi formulir
general consent, lembar masuk keluar, assessment
tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan
hasil secara keseluruhan adalah (100%) konsisten.
DAFTAR PUSTAKA
Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph.
Jakarta: EGC Taber Ben-zion.
Departemen Kesehatan RI.2008. Direktorat Jendral
Pelayanan M edik. Pedoman Pengel olaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesi a.
Revisi 1.Jakarta
Depertemen kesehatan RI . 2006. Pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis
rumah sakit di Indonesia Direktorat jenderal
bina pelayanan medik: Jakarta
Errol R. Norwi tz dan John O. Schorge. 2007.
Obstetrics and gynaecology at a Glance .
Jakarta: Erlangga
Hatta, R. Gemala., 2008. Pedoman Manajemen
I nf ormasi Pembel i an dan Penj ual an.
Universitas Indonesia: Jakarta.
Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS
Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis,
Sugeng Seto. Jakarta.
Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian
Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu
Kebidanan, Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
Shofari , Bambang. 2008. Modul Kul iah Rekam
Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang.
(Tidak dipublikasikan )
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
EVALUASI KELENGKAPAN PENGI SI AN DOKUM EN REKAM
M EDI S I NSTALASI RAWAT I NAP DENGAN PENDEKATAN ANALI SA
KUALI TATI F DAN KUANTI TATI F DI RSI A KENDANGSARI M ERR
SURABAYA
Eka Wilda Faida1, Andini Yulina Pramono2
1,2
STI KES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya
Email : ekawildafaida@gmail.com
Abstract
Based on the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical
records of 10 documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7%
inconsistent. The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial
assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of
research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables
sampling, on January until March 2016.The results showed the general consent highest data on incomplete
answers is authentication patient / family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete
is the date of authentication (74%), on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is
Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient
Abstrak
Kegiatan assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara
acak menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Tujuan penelitian untuk
general consent, lembar masuk keluar, assessment awal, dan kekonsistensian pada
data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis penelitian adalah deskriptif menggunakan studi
retrospektif. Penelitian dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016. Hasil penelitian menunjukkan pada general
consent
assessment
awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian
menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan
(100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam
melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi, pembuatan SPO pengisian rekam medik.
Kata Kunci: Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap
PENDAHULUAN
proses pengumpulan, termasuk menyimpannya
secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang
baik (Hatta, 2008). Dengan semakin kompleksnya
pelayanan kesehatan, rekam kesehatan elektronik
lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis
atau rekam kesehatan kertas.
Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwafungsi utama
rekam medis atau rekam kesehatan (kertas) atau
rekam kesehatan elektronik adalah untuk menyimpan
data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi
itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara
efektif seperti dengan mel aksanakan ataupun
mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan
46
Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam
medi s) adal ah pihak-pi hak perorangan yang
46
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
memasukkan, memveri f i kasi , mengoreksi ,
menganalisa atau memperoleh i nformasi dari
rekaman baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis)
atau yang tergantung dengan data yang ada dalam
rekam kesehatan (rekam medis) sangat beragam. Ada
pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan
sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi
kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam
medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau
paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya.
Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan
berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak
penjajaran. (DEPKES RI, 1997)
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam
Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan
penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan
sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien.
Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan
akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan
untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit
tersebut.
Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medisdengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisa
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus
ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua
item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan
pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994).
Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu Analisa
mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa
kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisa
kualitatif (mutu). Mutu dalam pengisian memang
menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab
merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini
juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam
pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi
dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat
rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : Rekam
medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis
maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya
memeri ksa apakah berkas rekam medis tersebut
menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya
269/MENKEES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan
berbagai pasal yang ditetapakan seperti : Pasal 5
ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya
dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
di lakukan pembetulan. Pembetul an sebagaimana
dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn
dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter
Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif adalah
analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaranl embaran rekam medi s sesuai dengan l amanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedi s dan penunjang sesuai prosedur yang
ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah
ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang
rawat inap dimana pasien dirawat.
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap
dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar
waktu analisa, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi
profesi ataupun rumah sakit.
Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat
dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concur rent review)
ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review).
Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien
masih berada di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas
kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya
(adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan
atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan,
identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis,
namun membutuhkan waktu dan petugas yang
banyak.
Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah dilakukan
peneliti menunjukkan bahwa kegiatan assembli ng
belum terlaksana dengan baik itu terbukti dari 10
dokumen rekam medis yang diambil secara acak
menunjukkan sebanyak 34% yang tidak lengkap dan
47
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
sebanyak 7% yang tidak konsisten. Hal ini sangat erat
kaitannya dengan mutu pelayanan rekam medis, agar
tidak terjadi mall praktek dan dalam rangka peningkatan
mutu rekam medis terutama pada bagian assembling,
maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang
“ Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa
Kualitatif Dan Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya “
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang tidak
terisi dengan lengkap.
Kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Tabel 2 Kelengkapan Lembar M asuk Keluar
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
M ETODE
Lembar M asuk Keluar
Jeni s penelitian ini adal ah deskriptif dengan
pendekatan retrospekti f . Waktu dan tempat
penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Juli
2016 di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Populasi
penelitian adalah seluruh jumlah kunjungan rawat
inap kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari
Merr Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016.
Besar sampel : 142 yang diambil dengan purposive
sampling non random. Analisis data dilakukan secara
deskriptif.
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
HASI L
kelengkapan autentifikasi gener al consent pada
instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr
Surabaya.
Identitas pasien
0
80
62
Identitas penanggung
jawab
12
55
75
Tanggal MRS dan KRS
0
10
132
Diagnosa berdasar
ICD-10
0
10
132
Tindakan dan tanggal
tindakan
38
65
39
Keadaan keluar
23
48
71
Keterangan rawat inap
5
1
136
Kasus polisi
34
78
30
Identitas DPJP
1
1
140
105
0
37
4
120
18
Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General
Consent
General Consent
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
Identitas pasien
2
0
140
17
0
125
medis yang tidak terisi dengan lengkap.
25
40
77
Kelengkapan Assessment Awal
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis
terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data
tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah tanggal
Pasien / Keluarga /
Penanggungjawab
Assessment Awal
2
17
123
informasi
5
26
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Nomor rekam medic
0
0
142
Nama
0
0
142
Diagnosa
0
0
142
Identitas pasien
1
0
141
111
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
48
Tidak
Lengkap
(1)
Assessment Awal
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
Tidak
Lengkap
(1)
Cukup
Lengkap
(5)
Sangat
Lengkap
(10)
Data umum
1
121
20
Riwayat pasien
11
0
131
Riwayat keluarga
106
0
36
Psikososial/Ekonomi
14
0
128
1
4
137
Resiko jatuh
97
8
37
Nyeri
142
0
0
Obat terakhir
142
0
0
Resume (rencana
keperawatan)
141
0
1
32
51
59
22
28
92
Keterangan kesadaran
2
0
140
Pemeriksaan Norton scale
3
9
130
Pemeriksaan harian dasar
(ADL)
34
9
99
Assessment Awal
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam
medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan
data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah
isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak
142 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan
lengkap.
Kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur,
jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Tabel 4 Kekonsistensian nama, tanggal lahir,umur
dan jenis kelamin rawat inap RSI A Kendangsari
Surabaya
No
Data isian
Frekuensi
konsisteni
%
1
Nama
142
100%
2
Tanggal lahir
142
100%
3
Umur
142
100%
4
Jenis kelamin
142
100%
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari
isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin
menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%)
adalah konsisten.
PEM BAHASAN
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari hasil
penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan Pengisian
Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan
Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Di RSIA
Kendangsari Merr Surabaya dapat dijelaskan sebagai
berikut:
M engidentifikasi kelengkapan autentifikasi
general consent pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/
Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit, kelengkapan berkas rekam
medis 24 jam setelah pelayanan di Rumah Sakit
adalah 100%. Rekam medis yang lengkap dan legal
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan
kepada penderita (Huffman,1994). Asuhan medis
yang baik pada umumnya menggambarkan rekam
medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam
medis akan mencerminkan kurang baiknya asuhan
medis (Hatta, 2003).
Berdasarkan pada hasil penelitian menunjukkan
bahwa data isian dinyatakan sangat lengkap adalah
hanya pada isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 dokumen
rekam medis. Namun data tertinggi pada jawaban
Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi
dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu
autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%),
(1,4%) dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan
teori yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan
dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis
merupakan data klinis yang diartikan sebagai data
hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang
dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang
medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat
jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal
pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan
pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter
untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter
dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk
mempertanggungjawabkan pelaksanaan pelayanan
medis terhadap pasien, sehingga hal tersebut dapat
menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010).
yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen
rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap hal ini
menunjukkan bahwa pihak manajemen rumah sakit
49
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
terutama di bagian rekam medis diharapkan dapat
lebih memperhatikan masalah yang ada. Karena hal
ini sangat terkait dengan kualitas pelayanan rekam
medis, tentu saja jika menginginkan pelayanan rumah
sakit yang berkualitas tentunya diawali dari mutu
yang baik pula di setiap unit pelayanan yang ada di
rumah sakit. Dalam hal ini unit rekam medis berperan
penting dalam menentukan kualitas pelayanan rumah
sakit sehingga peraturan maupun kebijakan terkait
kelengkapan pengisian rekam medis yang bersifat
mengikat kepada seluruh petugas melalui sosialisasi
di dalam pelaksanaan rapat, pertemuan rutin, maupun
menjadi sangat penting, agar seluruh petugas yang
terkait dalam pengisian rekam medis mengetahui
dan memahami pentingnya pengisian rekam medis
dengan lengkap beserta resiko yang terjadi jika
tidak dilakukan pengisian rekam medis dengan
lengkap. Ketidaklengkapan pada autentifikasi/
Keluarga/ Penanggungjawab sebanyak 18% menjadi
beresiko bagi pihak rumah sakit terutama apabila
pasien tersebut dalam keadaan emergency d an
membutuhkan pertol ongan segera, sehi ngga
apabila pada pasien tersebut harus segera dilakukan
pembedahan/terapi /pengobatan yang l ai nnya
maka dokter tidak akan bertindak sebelum lembar
penandatanganan dari pihak keluarga pasien dalam
hal ini adalah sebagai penanggungjawab pasien,
sehingga hal tersebut akan mempengaruhi kondisi
pasien yang semakin parah dan memungkinkan
berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya
dengan lengkap maka pada saat itu juga rumah
sakit akan bermasalah dengan pembiayaan pasien.
Pasien yang tidak ada penanggungjawabnya, maka
segala tindakan, pelayanan, dan pengobatan yang
diberikan pihak rumah sakit menjadi kemungkinan
tidak terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien
tersebut kritis dan meninggal.
Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat inap
tidak lengkap pada tanggal pengisian pada lembar
resume medis akan mengakibatkan petugas rekam
medis sulit mencocokkan dengan lembar lainnya
pada DRM jika pasien dirawat kembali di rumah
sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal pengisian
pada resume medis termasuk bagian dari dokumen
rekam medis, apabila tidak terdapat tanda tangan
dokter dan nama dokter akan mengakibatkan
petugas rekam medis sulit menentukan dokter
yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang
diberikan kepada pasien, oleh karena itu dokter
harus membubuhkan tandatangan dan nama dokter
di resume medis tersebut (Depkes, 2006).
50
keluar pada pada instalasi rawat inap di RSI A
Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat
lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat
lengkap. Namun data tertinggi pada jawaban tidak
74% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang
tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian
identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan
tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%),
keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%),
dinyatakan tidak lengkap.
Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar
masuk keluar yang terkait dengan pengisian
tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26% tidak
lengkap, hal ini akan beresiko pada terjadinya
persepsi pasi en terhadap mal praktek dokter
sehingga dapat berpengaruh pada citra rumah sakit.
Adapun ketidaklengkapan pada pengisian keadaan
keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan bahwa
pasien yang telah melakukan rawat inap dan telah
diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah Sakit) oleh
dokter penanggungjawab namun tidak dilakukan
pengisian pada form/dokumen keadaan keluar,
maka akan berpengaruh pada pelayanan berobat/
kontrol selanjutnya. Lebih penting lagi apabila
pasien tersebut dalam keadaan meninggal namun
form keadaan keluarnya tidak diisi, maka kaitannya
dengan aspek penjaminan pembiayaan misalkan
dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan akan
ada penyalahgunaan klaim berlanjut meskipun
pasien telah meninggal. Pada hasil penelitian juga
menunjukkan adanya keterangan rawat inap yang
tidak terisi dengan lengkap sebesar 3,4% hal ini
akan merugikan baik bagi pihak pasien maupun
pihak rumah sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien
tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah sakit
lain jika keterangan rawat inap tidak terisi dengan
lengkap maka akan menimbulkan kerugian biaya
yang lebih besar, karena syarat rawat inap juga
ditentukan dari hasil pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium dan radiologi yang memerlukan biaya
besar jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan
penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran
oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak akan
memberikan ganti biaya apabila keterangan rawat
Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ...
inap tidak terisi dengan lengkap sehingga hal ini
akan merugikan pasien jika pasien merasa rugi
maka ada kemungkinan tidak mau melakukan
pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga akan
mempengaruhi rendahnya kunjungan rumah sakit.
dokumen rekam medik termasuk data administratif
lengkap karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat
menginformasikan identitas pasien sebagai basis data
statistik, riset dan sumber perencanaan rumah sakit
atau organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).
tidak dapat memberikan informasi penting pada
aspek hukum sebagai jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pada kegunaan rekam medis (Depkes,
2006).
Assessment Awal
pada instalasi rawat inap di RSI A Kendangsari
Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap
adalah isi an data nomor rekam medis, nama,
diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh
dokumen rekam medis yang ada. Namun data
tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri,
dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142
seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi
dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien
dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%),
Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi
(9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko
jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar
(99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi
petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%),
Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan harian
dasar (ADL) sebesar (24%).
Prosentase i ni merupakan gambaran kuali tas
rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak
manajemen rekam medis agar dokumen rekam
medis mampu menjadi dokumen yang menjelaskan
kronologis kejadian. Pembetulan kesalahan yang
belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan
bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya
dengan tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan
tanpa ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai
dengan Permenkes No.269 MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa
pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5)
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan prosentase
terbesar adalah pada Riwayat keluarga (75%) dan
Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%).
Akibat yang ditimbulkan oleh pihak rumah sakit
ketika riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap
adal ah mengurangi ketepatan pada diagnosa
utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter
atau kesulitan menyimpulkan diagnosa disamping
pasien tersebut tel ah melakukan pemeriksaan
penunjang. Artinya jika pasien mempunyai sign and
simptoms menyerupai penyakit asma namun setelah
dilakukan pemeriksaan penunjang tidak terbukti
adanya penyakit asma, namun ketika lembar rekam
medis pada riwayat keluarga terisi dengan lengkap
berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan
keluarganya dan hasilnya adalah menyatakan bahwa
sebagian besar terdapat riwayat keluarga dengan
status penyakit positif asma, maka lembar riwayat
keluarga tersebut dapat digunakan sebagai penambah
bukti untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya
meskipun pasien tidak terbukti positif asma, namun
ada kemungkina pasien tersebut menunjukkan gejala
alergi pada pernafasan, karena alergi sudah jelas
berdasarkan teori kedokteran adalah selain dipicu
oleh faktor makanan, lingkungan, juga oleh faktor
riwayat keluarga. Oleh karena itu menjadi penting
bahwa rekam medis pada pengisian riwayat keluarga
harus betul-betul terisi dengan lengkap yaitu dapat
membantu dan memudahkan praktisi medis/dokter
dalam menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya
berpengaruh pada mekanisme pengobatan yang akan
diberikan oleh pasien, sehingga berpengaruh pada
keuntungan pasien. Jika rekam medis terisi lengkap
maka diagnosa dokter akurat sehingga pengobatan
dan resume keperawatan juga sesuai dengan diagnosa
yang ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat
sembuh dengan puas. Pengisian riwayat keluarga
pada rekam medis dilihat dari aspek penelitian
juga sangat bermanfaat untuk menentukan faktor
determinan yang mempengaruhi penyakit seseorang.
Pada resume keperawatan yang sebagian besar tidak
terisi dengan lengkap juga akan mempengaruhi
ketepatan dokter dalam memberikan terapi maupun
pengobatan yang akan diberikan kepada pasien.
Hal itu disebabkan karena kesulitan dokter dalam
memantau perjalanan keperawatan yang telah
dilakukan perawat kepada pasien misalkan kondisi
tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi pasien
setelah pasien dilakukan perawatan rawat inap
melalui pemberian obat-obatan, injeksi, dan infus
selama beberapa hari di rumah sakit. Hal ini juga
51
Jur nal Manajemen Infor masi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)
akan memberikan negative perception yang timbul
dari keluarga pasien kepada rumah sakit, karena
dengan tidak lengkapnya pengisian resume medis
maka di anggap rumah saki t ti dak mel akukan
upaya keperawatan dan dianggap tidak melakukan
koordinasi dan monitoring antara perawat dengan
dokter dalam mengobati pasien rawat inap.
lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat
inap di RSI A Kendangsari Merr Surabaya.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa
dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan j enis
kelamin menunj ukkan hasi l secara keseluruhan
adal ah konsi sten. Hal i ni menunj ukkan bahwa
pada isian data umum pasien yang meliputi nama,
tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin dari lembar
satu ke lembar yang lain dari 142 dokumen rekam
medis yang telah dilakukan evaluasi kelengkapan
dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif telah
menunjukkan kecocokan pada data umum pasien
dan tidak ada perbedaan antara yang ada di halaman
rekam medis pertama sampai dengan halaman rekam
medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian pada
penyediaan sarana makan, peresepan pada bungkus
obat, sampai dengan kuitansi pembayaran akhir
pasien pulang. Hal ini dikarenakan untuk data umum
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan
jenis kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya
telah menggunakan sistem barcode. Jadi sangat tidak
dimungkinkan terjadi kesalahan dan duplikasi data
umum pasien.
Sehingga pada evaluasi keajegan dapat dinyatakan
telah sesuai dengan teori dan peraturan yang berlaku
karena saat ini perlu tuntutan tinggi terhadap kualitas
kelengkapan rekaman dan pelayanan medis. Menurut
teori pada revi ew kekonsi stensi an pencatatan
memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan pada
pelayanan rawat inap operasi, hasil pemeriksaan
patologi anatomi, hasil pemeriksaan diagnosti k,
dan surat pernyataan ti ndakan harus konsi sten
apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang
kurang baik. Menurut teori tulisan dalam dokumen
rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku,
menghindari sindiran, pengisian tidak senjang,dan
tinta catatan jelas.
Implementasi analisis kelengkapan perlu dievaluasi
karena menyangkut
oleh karena
i tu memerl ukan sumber daya yang ada untuk
dilaksanakan secara optimal. Dengan dilakukan
anali sis Kualitati f ini maka akan menghasil kan
peningkatan prosentase kelengkapan rekam medis
dan di harapkan 100% l engkap dan konsi sten,
52
sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke
penanggung biaya yang juga akan meningkatkan
income ke institusi pelayanan kesehatan.
SI M PULAN
Ketidaklengkapan pengisi an tertinggi formulir
general consent, lembar masuk keluar, assessment
tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan
hasil secara keseluruhan adalah (100%) konsisten.
DAFTAR PUSTAKA
Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph.
Jakarta: EGC Taber Ben-zion.
Departemen Kesehatan RI.2008. Direktorat Jendral
Pelayanan M edik. Pedoman Pengel olaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesi a.
Revisi 1.Jakarta
Depertemen kesehatan RI . 2006. Pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis
rumah sakit di Indonesia Direktorat jenderal
bina pelayanan medik: Jakarta
Errol R. Norwi tz dan John O. Schorge. 2007.
Obstetrics and gynaecology at a Glance .
Jakarta: Erlangga
Hatta, R. Gemala., 2008. Pedoman Manajemen
I nf ormasi Pembel i an dan Penj ual an.
Universitas Indonesia: Jakarta.
Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS
Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis,
Sugeng Seto. Jakarta.
Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian
Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu
Kebidanan, Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
Shofari , Bambang. 2008. Modul Kul iah Rekam
Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang.
(Tidak dipublikasikan )