ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PASIEN RENAL COLIC

  

₂

Desi Kurniawati¹, Astri Sri wariyanti _{1, 2, 3} STIKes Mitra Husada Karanganyar

  ABSTRACT

Based on the results of a preliminary survey conducted in RSI Amal Sehat Sragen indicate that the incompleteness

of the review authentication highest not being filled name of the nurse and the name of the guardian in charge of

forms detailing the provision of education as much as 100% (5 DRM) and disease Renal Colic in RSI Amal Sehat

Sragen including number 7 in 10 major common disease. The aim of research to determine the completeness of

documents Inpatient Patient Medical Record Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen. Descriptive study. The pop-

ulation in the study were all document medical records with a diagnosis of Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen

Fourth Quarter 2015. The sample size 70 document medical records taken with saturated sampling. Retrieving

data using the check list. The data collection, observation and unstructured interview. The type of data analysis

is descriptive. The results showed that the highest percentage of absence form sheet by 14% (10 DRM) contained

in the mature form of nutritional screening. The lowest percentage at charging name, medical record number, and

the patient ’s age at 59% (41 DRM) contained in the form of nursing records. Not being filled important reporting

form by date / hour and diagnosis of 100% (70 DRM) contained in the form visit the doctor and the provision of

education. Not being filled as full names and signatures of doctors, nurses, and caregivers of patients at 100% (70

DRM) contained in the form of education provision. Whereas documentation done improperly by 60% (42 DRM)

contained in a copy of the prescription form. Suggested document medical records of hospitalized patients with Re-

nal Colic in the case of attachment form the results of all of the patient ’s identity using either filled out completely

and manual lable. Giving back to the socialization of medical personnel and medical records to perform charging

and fault rectification.

  Keywords: Quantitative analysis, Renal colic ABSTRAK

  Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan di RSI Amal Sehat Sragen menunjukkan bahwa ketidak- lengkapan dalam review autentikasi tertinggi tidak terisinya nama perawat dan nama wali penanggungjawab ter- dapat formulir pemberian edukasi sebanyak 100% (5 DRM) dan penyakit Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen termasuk nomor 7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai. Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengka- pan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen. Jenis penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen Triwulan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam medis yang diambil dengan sampling jenuh. Pengambilan data menggunakan check list. Cara pengumpulan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter- struktur. Jenis analisis dataadalah deskriptif.Hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase tertinggi tidak adan- ya lembar formulirsebanyak 14% (10 DRM) terdapat pada form skrining gizi dewasa.Persentase terendahpada pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41 DRM) terdapat pada formulir catatan keperawatan. Tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi. Tidak terisinya secara lengkap nama dan tanda tangan dokter, perawat, dan wali pasien sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir pemberian edukasi. Sedangan pendokumentasian yang dilakukan tidak benar sebesar 60% (42 DRM) terdapat pada formulir salinan resep.Disarankan dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Renal Colic pada formulir penempelan hasil pemeriksaan semua identitas pasien diisi dengan lengkap baik menggunakan lable maupun manual. Mem- berikan sosialisasi kembali kepada petugas medis dan rekam medis dalam melakukan pengisian dan pembetulan kesalahan.

  Kata kunci: Analisis kuantitatif, Renal colic

PENDAHULUAN adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diag-

  nosis Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen Triwu- Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan lan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam 269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang ber- medis yang diambil dengan sampling jenuh. Pengam- isikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, bilan data menggunakan check list. Cara pengumpu- pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain lan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter- yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rekam struktur. Jenis analisis data adalah deskriptif. medis juga merupakan bukti tertulis dari proses pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat dan

  HASIL

  tenaga kesehatan lainnya kepada pasien untuk menunjang tercapainya upaya peningkatan pelayanan

  1. Kelengkapan lembar formulir pasien pada doku- kesehatan. men rekam medis.

  Untuk meningkatkan nilai pelayanan kesehatan pada Tabel 1. Kelengkapan lembar formulir bagian tertentu dari isi rekam medis dengan mem- berikan kelengkapan data rekam medis kesehatan dengan Analisis yang terdiri dari lima aspek yaitu aspek review kelengkapan formulir rekam medis, identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi, dan aspek teknik pencatatan (Sudra, 2014). Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak lanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan kelengkapan informasi kesha- tan. Pentingnya analisis tersebut di rumah sakit dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan dan dapat dibuktikan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan, agar tidak ada kesalahan dalam pencatatan dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil survey pendahuluan ketidakleng- kapan menunjukkan bahwa dari 5 DRM untuk review autentikasi dan teknik pencatatan tertinggi tidak ter- isinya nama perawat, nama wali dan cara pembetulan kesalahan terdapat pada formulir pemberian edukasi dan penempelan resep sebanyak 100%. Penyakit Re- nal Colic di RSI Amal Sehat Sragen termasuk nomor 7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai.

  Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal Colic.

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Jenis penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian

  Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa review formulir 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, catatan keperawatan, formulir visit dokter, grafik tensi nadi, salinan resep, resume medik, dan re- sume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya formulir terdapat pada form skrining gizi sebanyak 14% (10 DRM).

  2. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada doku- men rekam medis.

  a.

  Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien)

  Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan identifikasi

  (Nama Pasien)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa nama pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit gawat darurat dan formulir ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan catatan keperawatan 33% (23 DRM).

  b.

  Kelengkapan identitas pasien (Nomor Rekam Medis)

  Tabel 3. Kelengkapan berdasarkan identifikasi

  (Nomor Rekam Medis)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa umur pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit

  

Sumber : Data Sekunder 2015 gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.

  Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi umur pasien Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa nomor rekam terdapat pada catatan keper- awatan sebesar 50% (35 medis pasien terisi 100% (70 DRM) ter- dapat pada DRM). formulir unit gawat darurat dan ring- kasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi

  3. Kelengkapan Pelaporan Penting nomor rekam medis pasien terdapat pada catatan

  Tabel 5. Kelengkapan Berdasarkan Pelaporan keperawatan sebesar 59% (41 DRM ).

  Penting c. Kelengkapan identitas pasien (Umur)

  Tabel 4. Kelengkapan berdasarkan

  identifikasi (Umur)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Tabel 7. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

  Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa persen- tase (Tanda Tangan Dokter) kelengkapan terisinya pelaporan penting ber- dasarkan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar, hasil laborato- rium, resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).

  4. Kelengkapan Autentikasi a.

  Kelengkapan Autentikasi (Nama Dokter)

  Tabel 6. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

  (Nama Dokter)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa tanda tangan dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi tanda tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep 57% (40 DRM).

  c.

  Kelengkapan Autentikasi (Nama Perawat)

  Tabel 8. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

  (Nama Perawat)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa nama dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nama dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar 37% (26 DRM).

  b.

  Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Dokter) Berdasarkan tabel 8 menunjukkan bahwa nama perawat terisi 81% (57 DRM) terdapat pada for- mulir resume keperawatan. Sedangkan persen- tase tertinggi tidak terisi nama perawat terdapat pada formulir pemberian edukasi 100% (70 DRM).

  d.

  Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Per- awat)

  Sumber : Data Sekunder 2015 Tabel 9. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

  (Tanda Tangan Perawat) Berdasarkan tabel 10 menunjukkan bahwa nama wali terisi 34% (24 DRM) terdapat pada formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase ter- tinggi tidak terisi penulisan nama wali terdapat pada formulir pemberian edukasi 100%(70 DRM).

  f.

  Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Wali)

  Tabel 11. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi

  (Tanda Tangan Wali)

  Sumber : Data Sekunder 2015 Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 9 menujukkan bahwa tanda tangan perawat terisi 87% (61 DRM) terdapat pada formulir Berdasarkan tabel 11 menujukkan bahwa tan- da

  Resume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tangan wali terisi 100% (70 DRM) terdapat pada tidak terisi tanda tangan per- awat terdapat pada formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase formulir skrining gizi 26% (18 DRM). tertinggi tidak terisi tanda tangan wali terdapat pada formulir pemberian eduka- si 100% (70 DRM).

  e.

  Kelengkapan Autentikasi (Nama Wali)

  5. Kelengkapan Teknik Pencatatan

  Tabel 10. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi a.

  Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas dan Terbaca) (Nama Wali)

  Tabel 12. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

  mentasian yang benar (Penulisan Jelas dan Terbaca)

  151

  r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 12 menunjukkan bahwa penu- lisan jelas dan terbaca yang benar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar dan hasil laboraturi- um. Sedangkan persentase tertinggi tidak terbaca penulisan jelas dan terbaca terdapat pada for- mulir salinan resep 60% (42 DRM).

  b.

  Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)

  Tabel 13. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-

  mentasian yang benar (Pemberian Garis Tetap)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  Berdasarkan tabel 13 pedokumentasian pada pemberian garis tetap dilakukan secara benar 56% (39 DRM) terdapat pada formulir persetu- juan umum. Sedangkan pemberian garis tetap tidak dilakukan secara benar terdapat pada for- mulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medik 51% (36 DRM).

  c.

  Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan Kesalahan)

  Tabel 14. Kelengkapan berdasarkan Pendokumenta-

  sian yang benar (Pembetulan Kesalahan)

  Sumber : Data Sekunder 2015

  152

  r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

  Berdasarkan tabel 14 menunjukkan bahwa pen- catatan dilakukan secara benar terdapat pada formulir unit gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium 100% (70 DRM). Sedangkan pencatatan yang dilakukan secara tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29% (20 DRM).

  PEMBAHASAN 1. Kelengkapan Lembar Formulir

  Berdasarkan hasil analisis kelengkapan lembar formulir untuk semua dokumen rekam medis pa- sien rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM). Formulir yang lengkap antara lain : Unit Gawat Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labo- ratorium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, Resume Medik. Kelengkapan ini dikarenakan semua lembar formulir sudah disusun menjadi satu dokumen rekam medis dan diperiksa kembali oleh petugas pendaftaran untuk kelengkapannya sebelum dilakukannya proses pelayanan. Doku- men rekam medis dengan kasus

  Penyakit renal colic formulirnya sudah lengkap

  semua dan sudah sesuai dengan teori Sudra (2013) tentang Review Kelengkapan Lembar Formulir yang menyatakan petugas melakukan pengecekan terhadap ada tida- knya lembar-lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasus tiap pasien. Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya lem- bar formulir terdapat pada form skrining gizi se- banyak 14% (10 DRM). Menurut hasil wawancara dari petugas assembling tidak adanya formulir dikarenakan pada saat melakukan assembling petugas kurang teliti atau terburu-buru sehingga ada beberapa dokumen rekam medis yang tercecer, apabila pasien terlalu banyak, dokumen rekam me- dis akan diassembling oleh petugas secara bersa- ma-sama agar terselesaikan lebih cepat dan menga- kibatkan kemungkinan hilangnya salah satu lembar tanpa diketahui.

  Upaya yang dilakukan oleh petugas apabila ada salah satu formulir yang hilang adalah dengan mengkonfirmasi kepada dokter/perawat atau petu- gas yang bersangkutan tentang hilangnya formulir tersebut, kemudian memintakan formulir yang hi- lang ke bagian pendaftaran dan meminta dokter/ perawat untuk menuliskan kembali mengingat bahwa kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting salah satunya untuk proses akreditasi ru- mah sakit, jangka waktu untuk pengisian formulir kembali adalah 3x24 jam sesuai dengan kebijakan rumah sakit, karena apabila formulir dibiarkan ti- dak lengkap akan mengakibatkan pelayanan ter- hambat.

  2. Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien,

  nomor rekam medis, umur)

  Berdasarkan hasil analisis kelengkapan identifikasi pasien untuk persentase tertinggi dalam pengisian nama pasien, nomor rekam medis, umur yang terisi secara lengkap terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar sebesar 100% (70 DRM). Kelengkapan ini dikarenakan for- mulir ringkasan masuk dan keluar untuk pengisian identitas sudah tersisi secara lengkap pada komput- er saat dilakukannya proses pendaftaran kemudian formulir tersebut dicetak dan dijadikan satu dengan formulir lainnya baru setelah itu dimasukkan keda- lam dokumen rekam medis. Sedangkan persentase terendah pada pengisian nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan catatan keperawatan sebesar

  23 DRM (33%). Untuk pengisian nomor rekam medis terdapat pada catatan keperawatan sebesar

  41 DRM (59%) dan pengisian umur pasien ter- dapat pada terdapat pada catatan keperawatan se- besar 35 DRM (50%). Ketidaklengkapan pengisian nomor rekam medis, nama dan umur pasien pada formulir rekam me- dis disebabkan karena petugas yang bersangkutan hanya mengandalkan label identitas yang dicetak oleh bagian pendaftaran. Sedangkan label yang dicetak oleh bagian pendaftaran hanya sejumlah dua lembar label sesuai dengan kebijakan rumah sakit sehingga tidak mencukupi untuk ditempelkan diseluruh formulir rekam medis. Pada saat selesai pelayanan dokumen dari bangsal dikembalikan pada bagian rekam medis, disitu dokumen akan dirakit dan diteliti kembali kelengkapannya apabila ada identitas pasien yang belum lengkap seharus- nya bagian assembling melengkapi secara manu- al dengan menuliskan pada formulir yang kurang

  153

  yang bersangkutan, apabila menegur tidak diindah- kan maka kepala bagian akan memberikan sank- si, untuk sanksi perunit memiliki peraturan mas- ing- masing.

  tidak terisinya nama perawat terdapat pada formulir pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM) dikarenakan perawat mengabaikan item perintah

  menuliskan resepnya, sehingga banyak dok- ter yang hanya menuliskan nama tanpa memberi- kan paraf atau tanda tangan pada formulir salinan resep. Untuk

  Tidak terisinya nama dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar 37% (26 DRM) dikarenakan dokter terburu-buru dan hanya membubuhkan tanda tangan saja. Tidak terisinya tanda tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep sebe- sar 57% (40 DRM) dikarenakan sebagian dokter hanya

  hasil analisis kelengkapan autenti- kasi untuk persenatase tertinggi dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar. Untuk pengi- sian nama perawat terdapat pada formulir resume keperawatan sebesar 81% (57 DRM) dan tanda tangan perawat terdapat pada formulir Resume keperawatan sebesar 87% (61 DRM). Kelengka- pan nama wali pasien terdapat pada formulir per- setujuan umum sebesar 34% (24 DRM) dan tanda tangan wali pasien terdapat pada pada formulir persetujuan umum sebesar 100% (70 DRM).

  gan dokter, perawat dan wali pasien) Berdasarkan

  4. Kelengkapan autentikasi (nama dan tanda tan-

  Pada salah satu hasil wawancara antara peneliti dengan petugas rekam medis upaya untuk menga- tasi dokumen rekam medis yang kurang lengkap yaitu dengan cara menegur petugas atau perawat

  r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016

  untuk dokter menuliskan tanggal/jam dan diagnosis agar perawat tahu kapan waktu terakhir dilakukan visit dan kapan waktu untuk memberi- kan suntikan ataupun memberikan pelayanan lain sesuai dengan anjuran yang telah dituliskan oleh dokter. Hal ini belum sesuai dengan sudra (2013) bahwa setiap pencatatan pelaporan ini harus men- cantumkan tanggal dan jamnya yang terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan san- gat penting pada saat diperlukan pelacakan suatu kejadian.

  Ketidaklengkapan formulir visit dokter dan pem- berian edukasi pada setiap DRM dikarenakan dok- ter atau perawat hanya menuliskan diagnosa dan tanggalnya saja tanpa memperhatikan perintah untuk menuliskan jam pada setiap pemeriksaan di- formulir tersebut . Formulir visit dokter sangat dis- arankan

  3. Kelengkapan terisinya pelaporan penting Hasil analisis kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, hasil labora- torium, resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal, jam dan diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).

  Dalam hal ini di RSI Amal Sehat Sragen belum memiliki SOP tersendiri untuk tugas-tugas yang seharusnya dilakukan oleh petugas assembling setelah selesai pelayanan agar dapat melakukan sesuai dengan aturan yang ada. Petugas hanya menganalisis dari ilmu yang mereka dapat dari pendidikan sebelumnya karena di RSI Amal Se- hat Sragen juga belum memiliki pedoman dalam melengkapi pengisian identifikasi pasien. Apabila ada formulir yang kurang lengkap dalam pengisian identitas akan mengakibatkan terjadinya kendala dalam proses pelayanan, dan apabila ada formulir yang tercecer sulit untuk mengetahui formulir tersebut milik dokumen yang mana karena kurang adanya identitas tersebut.

  Hal ini belum sesuai dengan Hatta (2013) bahwa Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lemba- ran dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam me- dis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa dilengkapi identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut.

  lengkap tersebut, akan tetapi petugas assembling terkadang hanya menuliskan salah satu item dari nama, nomor rekam medis atau umur pasien saja karena salah satu item itu dianggap sudah mewaki- li.

  yang menuliskan nama perawat pada for-

  154

  r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 mulir pemberian edukasi . Tidak terisinya tanda tangan

  perawat terdapat pada formulir skrining gizi sebesar 26% (18 DRM) dikarenakan perawat lupa untuk mengisi tanda tangan yang tercantum pada formulir skrining gizi. Tidak terisinya nama dan tanda tangan wali pasien terdapat pada for- mulir pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM) dikarenakan wali pasien tidak diminta untuk menu- liskan nama dan tanda tangan di formulir tersebut oleh perawat. Hal ini disebabkan kurang adanya sosialisasi tentang pengisian dokumen rekam me- dis pasien rawat inap kepada petugas atau perawat bangsal yang menyebabkan banyaknya kolom kosong yang seharusnya diisi pada formulir pem- berian edukasi tersebut.

  Jika formulir rekam medis rawat inap tidak ter- dapat nama dan tanda tangan wali penanggung- jawab atau tidak lengkap mencantumkan salah satu akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan wali yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien. Formulir tersebut juga akan digunakan sebagai bukti apabila ada keluhan dari pasien dan wali tentang pelayanan dan lain-lain. Hal ini belum sesuai dengan teori Sudra (2013) bahwa dalam setiap pengisian rekam medis berlaku prinsip jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini diwujudkan den- gan pencatuman nama terang (lengkap) dan tanda tangan.

  5. Teknik Pencatatan (penulisan jelas dan terbaca,

  pemberian garis tetap dan pembetulan kesala- han)

  a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas Terbaca) Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang dilakukan secara benar jelas terbaca ter- dapat pada formulir unit gawat darurat, ring- kasan masuk dan keluar dan hasil laboraturium sebesar 100% (70 DRM). Sedangkan pendoku- mentasian yang dilakukan tidak benar terdapat pada formulir salinan resep sebesar 60% (42 DRM).

  Hal ini dikarenakan salinan resep terdapat tiga

  rangkap, rangkap pertama berwarna putih digu- nakan petugas farmasi untuk kebutuhan laporan, rangkap kedua berwarna merah muda diambil oleh bagian kasir dan rangkap ketiga berwarna kuning yang ditempelkan pada formulir pen- empelan salinan resep, Sehingga tulisan tidak terbaca karena salinan diatas kertas NCR.Pada formulir salinan resep digunakan untuk kes- inambungan obat yang telah diberikan sehing- ga riwayat pemeriksaan tidak putus dan dokter/ perawat dapat memantau apakah obat yang tel- ah diberikan kemarin sudah sesuai atau harus diganti yang lebih baik. Dalam sudra (2013) menjelaskan Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kes- ulitan atau bias persepsi. Pada hasil penelitian juga ditemukan bahwa ada ketidakjelasan penulisan pada resume medik se- besar 19% (13 DRM) mengingat bahwa resume medik adalah salah satu dokumen yang harus lengkap dan jelas terbaca karena formulir terse- but digunakan untuk klaim BPJS dan digunakan pula untuk proses mengkoding, Ketidakjelasan pada formulir ini dikarenakan do kter salah dalam

  menggambarkan/ menuliskan diagnosis dari pa- sien sehingga terkadang langsung dicoret-coret atau langsung ditulis kembali diatasnya tanpa menggunakan proses pembetulan yang benar. Langkah yang dilakukan oleh petugas mengingat bahwa resume medik adalah salah satu formulir yang penting yaitu dengan menanyakan kembali kepada dokter yang bersangkutan tentang kejela- san penulisan tersebut dan jika sudah dipastikan benar kemudian formulir tersebut digunakan un- tuk mengkoding. Ringkasan masuk dan keluar dengan resume medik termasuk formulir yang penting dan saling bersangkutan untuk melihat kode diagnosis maupun tindakan apakah sama atau tidak.

  b. Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap) Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan

  yang dilakukan secara benar pemberian garis tetap sebesar 56% (39 DRM) terdapat pada for- mulir persetujuan umum. Sedangkan pemberian garis tetap tidak dilakukan secara benar terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medik sebesar 51% (36 DRM). Hal ini dikarenakan dokter tidak terlalu mementingkan bagian kosong pada formulir rekam medis seh- ingga dokter hanya terfokus untuk menuliskan

  155

  r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya pemberian garis tetap tersebut, membuat petugas assembling tidak mengetahui apakah kolom itu memang seharusnya kosong atau telah lengkap.

  Menurut Sudra (2013) bahwa Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan untuk “ditutup” dengan tanda core- tan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zig- zag. Hal ini untuk mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya.

  c. Teknik Pencatatan (Pembetulan Kesalahan) Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang

  dilakukan secara benar dalam proses pem- betulan kesalahan terdapat pada formulir unit gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium sebesar 100% (70 DRM). Se- dangkan pembetulan kesalahan yang dilakukan secara tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29% (20 DRM) dikarenakan kurangnya pengetahuan petugas medik dalam melakukan proses pembetulan yang dilakukan tidak sesuai dengan ketentuan. Jadi untuk kasus ini dikate- gorikan benar adalah formulir yang diteliti tidak ada kesalahan/pembetulan atau bisa dikatakan bahwa dari awal penulisannya sudah benar, kemudian adapun pembetulan kesalahan untuk keseluruhannya dilakukan dengan cara yang ti- dak benar. Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam medis rawat inap belum ditemukan pem- betulan kesalahan yang sudah sesuai atau dilaku- kan dengan cara yang benar, semua pembetulan kesalahan yang dilakukan dengan cara dicoret lebih dari satu garis sehingga tulisan tidak dapat dibaca dan tidak dibubuhi paraf maupun tang- gal dilakukannya pembetulan. Berdasarkan SOP nomor 022/RM/II/2008 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSI Amal Sehat Sragen disebutkan bahwa kesalahan penu- lisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan men- coret yang salah dan yang betul ditulis diatasnya dengan membubuhi paraf sedangkan penghapu- sannya dengan cara apapun atau Tip Ex tidak diperbolehkan.

  SIMPULAN 1.

  Kelengkapan Lembar Formulir Kelengkapan lembar formulir untuk semua doku- men rekam medis pasien rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM) terdapat pada formulir Unit Gawat Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labora- torium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, dan Resume Medik.

  2. Kelengkapan Identifikasi Terisinya identifikasi pasien untuk persentase tert- inggi dalam pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien secara lengkap sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat daru- rat dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan Persentase terendah pada pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41 DRM) terdapat pada formulir catatan keperawatan.

  3. Kelengkapan Pelaporan Penting Kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasar- kan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM) terdapat pada ringkasan masuk dan keluar, re- sume keperawatan dan resume medik. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisinya formulir pelapo- ran penting berdasarkan tanggal/jam dan diagno- sissebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi.

  4. Kelengkapan Autentikasi Kelengkapan autentikasi untuk persenatase terting- gi dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter , nama dan tanda tangan perawat, nama dan tan- da tangan wali pasien sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulirunit gawat darurat dan ring- kasan masuk dan keluar. Sedangkan Tidak terisin- ya secara lengkap nama dan tanda tangan dokter , perawat dan wali pasien sebesar 100%(70 DRM) terdapat pada formulir pemberian edukasi.

  5. Kelengkapan Teknik Pencatatan Kelengkapan pendokumentasian yang dilakukan secara benar jelas terbaca, benar dalam pemberian garis tetap, dan benar dalam pembetulan kesalah- an sebesar 100% (70 DRM)terdapat pada formulir unit gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, formulir skrining gizi, dan hasil laboraturium. Se- dangkan pendokumentasian yang dilakukan tidak benarsebesar 60% (42 DRM) terdapat pada for- mulir salinan resep.

  DAFTAR PUSTAKA Departemen kesehatan Republik Indonesia.2006.

  Pe- doman Pengelolaan Rekam Medis Ru- mah Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

  Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kes- ehatan Disarana Pelayanan Kesehatan . Jakarta : Universitas Indonesia

  Irawati, W. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Kasus Obstetri Persalinan Pasien Rawat Inap di RSUD Dr.Moewardi Triwulan I tahun 2014. (Karya Tulis Ilmi- ah). Karanganyar : Mitra Husada Kementrian Kesehatan RI. 2008. Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III tentang Rekam Me- dis .

  Jakarta:Kemenkes RI Maytasari. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen

  Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien ISPA Triwulan I Tahun 2014 di RS Panti Waluyo Surakarta.( Karya Tulis Ilmiah) Karanganyar :

  Mitra Husada Notoatmodjo, S.2010. Metodologi Penelitian

  Kese- hatan. Jakarta: Rineka Cipta

  Putra, DA. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Acute Myocardial Infraction Pada Triwulan IV di Instala- si Rawat Inap RSUD Sukoharjo.(Karya Tulis Ilmiah). Karanganyar : Mitra Hu- sada Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Universitas Terbuka: Banten Sugiyono. 2010. MetodePenelitianPendidikan, Band- ung: Alfabeta Sukmawati, C. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen

  Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diag-

  di RSU Assalam

  nosisAbortus Imminens

  Gemolong. (Karya Tulis Ilmiah). Karan- ganyar : Mitra Husada.

  

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 156