Faktor-Faktor Rendahnya Cakupan AKDR di Puskesmas Langsa Tahun 2011

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN

Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,

Nama saya Nur Khalidah, mahasiswa yang sedang menjalani program D-IV
Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Faktor – Faktor Rendahnya Cakupan AKDR
Di Puskesmas Langsa Lama Tahun 2012
Alat kontrasepsi dalam rahim AKDR adalah cara pencegahan kehamilan yang
sangat efektif dan aman dan reversible bagi wanita tertentu,terutama yang tidak
terjangkit PMS dan sudah pernah melahirkan. AKDR adalah suatu alat plastic atau
logam kecil yang dimasukan keuterus melalui kanalis servikalis. Walaupun
mekanisme kerja pasti tidak diketahui, dihipotesakan bahwa AKDR mengganggu
motilitas sperma dan perjalanan ovum. (Brhm U, 2006,20)
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Mengapa cakupan aseptor
AKDR di Kota Langsa rendah. Kami akan memberikan lembar kuisoner kepada ibu
tentang :
a) Data demografi yang meliputi usia ibu, suku, pendidikan, jumlah anak, alat
kontrasepsi yang digunakan,pekerjaan dan penghasilan.
b) Alasan ibu memilih alat kontrasepsi yang ibu gunakan sekarang.

Selanjutnya jika ibu bersedia silahkan tanda tangani lembar persetujuan
sebagai bukti kesediaan ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela,
sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat, tanpa ada sanksi

Universitas Sumatera Utara

ii

apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Untuk
penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Jika selama menjalankan
penelitian ini ibu membutuhkan penjelasan atau keluhan silakan menghubungi
saya :
Nama

: Nur Khalidah

No. HP

: 085761488481

Terimakasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpatisipasi dalam
penelitian ini. Keikutsertaan bayi ibu dan partispasi ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan,................... 2012
Peneliti

(Nur

Khalidah)

Universitas Sumatera Utara

iii

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat/Tanggal lahir :
Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian
“Faktor-faktor rendahnya Cakupan AKDR di Puskesmas Langsa Lama Tahun 2012”.
Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, .................... 2012
Responden

( ................................ )

Universitas Sumatera Utara

iv

KUESIONER
Judul : Faktor - Faktornya Rendahnya Cakupan AKDR Di Puskesmas Langsa Lama
Tahun 2012
Petunjuk pengisian:
1.
2.
3.
4.

Semua pertanyaan harus dijawab
Berilah tanda checklist pada kotak yang telah disediakan
Setiap pertanyaan dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut ibu.
Tanggal Pengisian :

Data Demografi
Nomor Responden

:

1. Usia

:

2. Suku

3. Pendidikan

4. Paritas

:

:

:

5. Alat kontrasepsi yang :
digunakan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan

:

:

Aceh

Padang

Jawa

Melayu

Batak

dll

SD

SMU

SMP

Perguruan Tinggi

1

2

3

>3

Pil

Implan

dll

Suntik

Kontrol

kondom

MOW

IRT

Pegawai Swasta

Pedagang

PNS

Rp. 500- Rp. 1.000.000
Rp.1000.000 – Rp. 2.000.000

>Rp.3000.000

Universitas Sumatera Utara

v

NO
PERTANYAAN
PENGARUH ORANG LAIN
Apakah suami ibu ikut serta dalam menentukan alat
1.
kontrasepsi yang ibu gunakan?

Ya

2

Apakah suami ibu melarang dalam penggunaan alat
kontrasepsi Spiral

3

Ibu memilih alat kontrasepsi yang digunakan sekarang
karena anjuran
d. Suami
e. Teman
f. Orang lain
Sebutkan :

Tidak

4

Ibu merasa takut menggunakan spiral karena mendengar
pengalaman teman/keluarga yang mengalami efek samping
karena menggunakan spiral
KEMUDAHAN METODE
Ibu tidak memilih alat kontrasepsi Spiral karena
e. Harus membuka aurat
f. Prosudur pemasangan yang merepotkan
g. Harus memasukan alat kedalam rahim
h. Sakit pada saat pemasangan spiral
BIAYA
1.
Apakah menurut ibu biaya pelayanan KB spiral yang
meliputi alat, pemasangan dan pencabutan adalah mahal?
2.
Apakah menurut ibu biaya pelayanan KBspiral termasuk
mahal bila dibandingkan dengan lama pemakaian?
3.
Apakah menurut ibu biaya pelayanan KB yang ibu
gunakan sekarang lebih murah dibandingkan dengan KB
spiral?
KESALAHAN PERSEPSI
1.
Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat
menyebabkan cacat pada bayi keika spiral masih berada I
rahim?
2.
Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat
menembus rahim?
3.
Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat
menembus tempat lain dalam tubuh seperti jantung ?
4.
Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dilepas,
tidak dapat segera punya anak lagi?
KEYAKINAN RELIGIUS
1
Ibu merasa malu dengan cara pemasangan Spiral yang
harus memperlihatkan aurat (vagina)
2
Pemakaian Spiral tidak sesuai dengan nilai dari agama
yang ibu anut
3
Tokoh agama yang ibu anut tidak memperbolehkan

Universitas Sumatera Utara

vi

menggunakan Spiral sebagai alat kontrasepsi

1

2

3
4
5
6
7
8
9

INFORMED CHOISE
Apakah ibu pernah mendengar informasi tentang spiral ?
Kalau pernah ,dari :
j. Dokter
k. Bidan
l. Perawat
m. Televisi
n. Koran
o. Teman
p. Puskesmas
q. Pelayanan KB
r. …………….
(sebutkan)
Apakah ibu mendapat kan informasi dengan lengkap dan
jelas tentang metode-metode kontrasepsi dari petugas
kesehatan?
Ditempat pelayanan KB yang ibu gunakan tersedia
lengkap berbagai jenis KB termasuk spiral?
Petugas menyarankan beberapa metode KB yang paling
sesuai dengan kondisi ibu
Petugas memberikan informasi dengan jelas keuntungan
dan kerugian jenis KB pilihan ibu
Petugas menjelaskan apa yang harus dilakukan ibu jika
mendapat masalah dalam pemakaian alat KB yang dipilih
Penjelasan petugas seputar masalah KB mudah dimengerti
oleh ibu
Petugas memberikan kesempatan yang cukup pada ibu
untuk bertanya
Petugas memberikan jawaban yang memuaskan pada ibu

Ya

Tidak

Universitas Sumatera Utara

vii

Universitas Sumatera Utara

viii

Universitas Sumatera Utara

ix

Universitas Sumatera Utara

x

RIWAYAT HIDUP

I.

Data Pribadi

Nama

: Nur Khalidah

Tempat/Tanggal lahir

: Langsa , 13 November 1980

Jenis kelamin

: Perempuan

Anak ke-

: 2 dari 2 bersaudara

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Panglima Polem No 203 Langsa Nad

II. Data Keluarga
Nama Suami

: Affandi

Tempat/Tanggal lahir

: Tapak Tuan, 12 Agustus 1978

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Anak ke-

: 6 dari 7 bersaudara

Jumlah anak

: 2 orang putera putri

Alamat

: Jl. Panglima Polem No 203 Langsa Nad

Data Pendidikan
1.
2.
3.
4.

Tahun 1987-1993
Tahun 1993-1996
Tahun 1996-1999
Tahun 1999-2002

:
:
:
:

III. Data Pekerjaan
1. Tahun 2002-2003
:
2. Tahun 2003-2005
:
3. Tahun 2005-2009
:
4. Tahun 2009-sekarang :

Min Pilot Proyek Langsa
M Ts N Langsa
SMU Negeri 1 Langsa
Akademi Kebidanan Depkes Banda Aceh

Staf bakti RSU Karang Baru Aceh Tamiang
Staf Honerer RSU Kota Langsa
Staf PNS Puskesmas Langsa Timur
Staf PNS Puskesmas Langsa Lama

Universitas Sumatera Utara