Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
1.
Hari/
Tanggal
Selasa, 19
Mei 2015
Pukul
08.00 s/d
14.00
WIB
Tindakan
Keperawatan
Evaluasi
11. Menanyakan
kebiasaan diet,
serta
catat
turgor kulit.
S:
Klien
mengatakan
tidak nafsu makan
Klien
mengatakan
tidak
memiliki
makanan kesukaan
12. Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
13. Mengauskultasi
bunyi usus.
14. Menganjurkan
mengubah
posisi
fowler
fowler
O:Klien tampak kurus
BB 30 kg.
TB 150 cm.
IMT 13,33.
Turgor kulit jelek
(>2 detik), bunyi
usus 12x/menit.
A : Masalah belum
teratasi:
semi
ketidakseimbangan
atau nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
tinggi
saat makan.
P:Intervensi
15. Menganjurkan
dilanjutkan:
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
4) Mengauskultasi
bunyi usus
5) Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
6) Menganjurkan
mengubah posisi
semi fowler atau
fowler tinggi saat
makan.
7) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake Fe, protein
dan vitamin C.
8) Memberikan
informasi tentang
nutrisi
8. Mengkaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan
aktivitas
O:
normal,
catat
laporan
5) Frekuensi
keletihan,
dan
kesulitan
sesudah
aktivitas.
aktivitas 32x/i.
9. Mengkaji
6) TD
kehilangan atau
gangguan
jalan,
kelemahan otot.
10. Mengawasi
aktivitas
sesudah 120/90
mmHg.
7) Nadi
55x/menit
darah,
nadi,
(sebelum),
70x/menit
pernafasan,
sesudah
sebelum
100/70 mmHg,
keseimbangan
selama
nafas sebelum
aktivitas 28x/i,
melakukan
tekanan
4) Klien tampak
lemah
kelelahan,
gaya
S: Klien mengatakan
mengalami
kesulitan
melakukan
aktivitas.
(sesudah)
dan
8) Adanya
kelemahan otot
aktivitas. Catat
ditandai
respon terhadap
dengan
tingkat aktivitas
sulit menahan
(mis:
tahanan
peningkatan
diberikan.
klien
yang
denyut
jantung/TD,
disritmia,
A: Masalah belum
teratasi : intoleransi
pusing, dispneu,
aktivitas
takipneu).
P
:
Intervensi
11. Mengajarkan
dilanjutkan:
keluarga untuk
3) Mengkaji
menggunakan
kemampuan
teknik
klien
untuk
penghematan
melakukan
energi,
mis:
aktivitas
mandi dengan
normal, catat
duduk, duduk
laporan
untuk
kelelahan,
melakukan
keletihan, dan
aktivitas.
kesulitan
12. Menganjurkan
melakukan
klien
untuk
aktivitas.
menghentikan
4) Mengawasi
aktivitas
bila
tekanan darah,
palpitasi, nyeri
nadi,
dada,
nafas
pernafasan,
pendek,
selama
dan
kelemahan, atau
sesudah
pusing terjadi.
aktivitas.
13. Membantu
5) Mengajarkan
dengan aktivitas
fisik
teratur
keluarga untuk
misalnya,
menggunakan
ambulasi,
teknik
berpindah,
penghematan
mengubah
energi,
posisi,
dan
mis:
mandi dengan
perawatan
duduk, duduk
personal.
untuk
melakukan
aktivitas.
6) Membantu
dengan
aktivitas
fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,
berpindah,men
gubah
posisi,
dan perawatan
personal.
2
Rabu, 20
Mei 2015
08.00 s/d
14.00
1) Mengkaji
turgor kulit.
S: Klien mengatakan
tidak ada makanan
kesukaan klien
2) Mengauskult
asi
usus
Klien mengatakan
bunyi nafsu makan belum
baik
Klien mengatakan
mengerti tentang
i berat badan
nutrisi.
dan ukuran
O: Turgor kulit >2
tubuh.
detik
3) Mengevaluas
4) Menganjurka
bunyi bising usus
n mengubah 12x/menit
posisi
fowler
semi TB: 150 cm, BB: 30
atau kg
fowler tinggi A: masalah belum
teratasi,
saat makan.
ketidakseimbangan
5) Menganjurka nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
n klien untuk
meningkatka P: intervensi
dilanjutkan:
n intake Fe,
1) Mengkaji
protein dan
turgor kulit.
vitamin C.
2) Mengauskultas
6) Menanyakan
i bunyi usus
makanan
3) Mengevaluasi
kesukaan
berat
badan
klien.
dan
ukuran
7) Memberikan
tubuh.
informasi
4) Menganjurkan
tentang
mengubah
nutrisi
posisi
semi
fowler
atau
fowler
tinggi
saat makan.
5) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
1. Mengkaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan
aktivitas
normal, catat
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
S: Klien mengatakan
masih mengalami
kelelahan sesudah
melakukan
aktivitas
O:
1. Klien
tampak
lemah
2. Frekuensi nafas
sebelum
aktivitas 25x/i,
sesudah
aktivitas 30x/i.
3. TD
sebelum
tekanan
darah,
aktivitas 100/70
nadi,
pernafasan,
selama
dan
mmHg, sesudah
130/90 mmHg.
4. Nadi 55x/menit
sesudah
(sebelum),
aktivitas.
65x/menit
3. Mengajarkan
(sesudah)
keluarga
untuk
menggunaka
A: Masalah belum
n
teknik
teratasi :
penghematan
intoleransi aktivitas
energi, mis:
P:Intervensi
mandi
dengan
dilanjutkan
duduk, duduk
1. Mencatat
untuk
melakukan
laporan
aktivitas.
kelelahan,
4. Membantu
dengan
keletihan, dan
aktivitas fisik
kesulitan
teratur
misalnya,
melakukan
ambulasi,ber
aktivitas.
pindah,meng
ubah posisi,
2. Mengawasi
dan
tekanan darah,
perawatan
personal.
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga untuk
menggunakan
teknik
penghematan
energi,
mis:
mandi dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
4. Membantu
dengan
aktivitas fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,berpi
ndah,menguba
h posisi, dan
perawatan
personal.
3.
Kamis, 21
Mei 2015
08.00 s/d
14.00
WIB
1) Mengkaji
turgor kulit.
S: Klien mengatakan
nafsu makan belum
baik.
2) Mengauskult
asi
O: Turgor kulit >2
bunyi detik.
usus.
3) Mengevaluas
bunyi bising usus
13x/menit.
i berat badan TB: 150 cm, BB: 30,5
dan ukuran kg
A: masalah belum
teratasi,
4) Menganjurka ketidakseimbangan
n mengubah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
posisi semi
fowler atau P: intervensi
dilanjutkan:
fowler tinggi
1) Mengkaji
saat makan.
turgor kulit.
5) Menganjurka
2) Mengauskultas
n klien untuk
i bunyi usus.
meningkatka
3) Mengevaluasi
n intake Fe,
berat
badan
tubuh.
protein
dan
dan
vitamin C.
ukuran
tubuh.
4) Menganjurkan
mengubah
posisi
semi
fowler
atau
fowler
tinggi
saat makan.
5) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
1. Mencatat
S: Klien mengatakan
sudah
mampu
melakukan
aktivitas
ringan
seperti menyapu.
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
1. Frekuensi
nafas sebelum
2. Mengawasi
tekanan
darah,
O:
aktivitas 24x/i,
sesudah
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga
untuk
menggunaka
n
teknik
penghematan
aktivitas 28x/i.
2. TD
sebelum
aktivitas
100/70 mmHg,
sesudah 120/80
mmHg.
3. Nadi
55x/menit
(sebelum),
energi, mis:
60x/menit
mandi
(sesudah)
dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
A: Masalah teratasi
4. Membantu
sebagian :
dengan
intoleransi aktivitas
aktivitas fisik
P:Intervensi
teratur
misalnya,
dilanjutkan
ambulasi,ber
1. Mencatat
pindah,meng
ubah posisi,
laporan
dan
kelelahan,
perawatan
personal.
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga untuk
menggunakan
teknik
penghematan
energi,
mis:
mandi dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
4. Membantu
dengan
aktivitas fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,berpi
ndah,menguba
h posisi, dan
perawatan
personal.
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Dx
1.
Hari/
Tanggal
Selasa, 19
Mei 2015
Pukul
08.00 s/d
14.00
WIB
Tindakan
Keperawatan
Evaluasi
11. Menanyakan
kebiasaan diet,
serta
catat
turgor kulit.
S:
Klien
mengatakan
tidak nafsu makan
Klien
mengatakan
tidak
memiliki
makanan kesukaan
12. Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
13. Mengauskultasi
bunyi usus.
14. Menganjurkan
mengubah
posisi
fowler
fowler
O:Klien tampak kurus
BB 30 kg.
TB 150 cm.
IMT 13,33.
Turgor kulit jelek
(>2 detik), bunyi
usus 12x/menit.
A : Masalah belum
teratasi:
semi
ketidakseimbangan
atau nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
tinggi
saat makan.
P:Intervensi
15. Menganjurkan
dilanjutkan:
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
4) Mengauskultasi
bunyi usus
5) Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
6) Menganjurkan
mengubah posisi
semi fowler atau
fowler tinggi saat
makan.
7) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake Fe, protein
dan vitamin C.
8) Memberikan
informasi tentang
nutrisi
8. Mengkaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan
aktivitas
O:
normal,
catat
laporan
5) Frekuensi
keletihan,
dan
kesulitan
sesudah
aktivitas.
aktivitas 32x/i.
9. Mengkaji
6) TD
kehilangan atau
gangguan
jalan,
kelemahan otot.
10. Mengawasi
aktivitas
sesudah 120/90
mmHg.
7) Nadi
55x/menit
darah,
nadi,
(sebelum),
70x/menit
pernafasan,
sesudah
sebelum
100/70 mmHg,
keseimbangan
selama
nafas sebelum
aktivitas 28x/i,
melakukan
tekanan
4) Klien tampak
lemah
kelelahan,
gaya
S: Klien mengatakan
mengalami
kesulitan
melakukan
aktivitas.
(sesudah)
dan
8) Adanya
kelemahan otot
aktivitas. Catat
ditandai
respon terhadap
dengan
tingkat aktivitas
sulit menahan
(mis:
tahanan
peningkatan
diberikan.
klien
yang
denyut
jantung/TD,
disritmia,
A: Masalah belum
teratasi : intoleransi
pusing, dispneu,
aktivitas
takipneu).
P
:
Intervensi
11. Mengajarkan
dilanjutkan:
keluarga untuk
3) Mengkaji
menggunakan
kemampuan
teknik
klien
untuk
penghematan
melakukan
energi,
mis:
aktivitas
mandi dengan
normal, catat
duduk, duduk
laporan
untuk
kelelahan,
melakukan
keletihan, dan
aktivitas.
kesulitan
12. Menganjurkan
melakukan
klien
untuk
aktivitas.
menghentikan
4) Mengawasi
aktivitas
bila
tekanan darah,
palpitasi, nyeri
nadi,
dada,
nafas
pernafasan,
pendek,
selama
dan
kelemahan, atau
sesudah
pusing terjadi.
aktivitas.
13. Membantu
5) Mengajarkan
dengan aktivitas
fisik
teratur
keluarga untuk
misalnya,
menggunakan
ambulasi,
teknik
berpindah,
penghematan
mengubah
energi,
posisi,
dan
mis:
mandi dengan
perawatan
duduk, duduk
personal.
untuk
melakukan
aktivitas.
6) Membantu
dengan
aktivitas
fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,
berpindah,men
gubah
posisi,
dan perawatan
personal.
2
Rabu, 20
Mei 2015
08.00 s/d
14.00
1) Mengkaji
turgor kulit.
S: Klien mengatakan
tidak ada makanan
kesukaan klien
2) Mengauskult
asi
usus
Klien mengatakan
bunyi nafsu makan belum
baik
Klien mengatakan
mengerti tentang
i berat badan
nutrisi.
dan ukuran
O: Turgor kulit >2
tubuh.
detik
3) Mengevaluas
4) Menganjurka
bunyi bising usus
n mengubah 12x/menit
posisi
fowler
semi TB: 150 cm, BB: 30
atau kg
fowler tinggi A: masalah belum
teratasi,
saat makan.
ketidakseimbangan
5) Menganjurka nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
n klien untuk
meningkatka P: intervensi
dilanjutkan:
n intake Fe,
1) Mengkaji
protein dan
turgor kulit.
vitamin C.
2) Mengauskultas
6) Menanyakan
i bunyi usus
makanan
3) Mengevaluasi
kesukaan
berat
badan
klien.
dan
ukuran
7) Memberikan
tubuh.
informasi
4) Menganjurkan
tentang
mengubah
nutrisi
posisi
semi
fowler
atau
fowler
tinggi
saat makan.
5) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
1. Mengkaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan
aktivitas
normal, catat
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
S: Klien mengatakan
masih mengalami
kelelahan sesudah
melakukan
aktivitas
O:
1. Klien
tampak
lemah
2. Frekuensi nafas
sebelum
aktivitas 25x/i,
sesudah
aktivitas 30x/i.
3. TD
sebelum
tekanan
darah,
aktivitas 100/70
nadi,
pernafasan,
selama
dan
mmHg, sesudah
130/90 mmHg.
4. Nadi 55x/menit
sesudah
(sebelum),
aktivitas.
65x/menit
3. Mengajarkan
(sesudah)
keluarga
untuk
menggunaka
A: Masalah belum
n
teknik
teratasi :
penghematan
intoleransi aktivitas
energi, mis:
P:Intervensi
mandi
dengan
dilanjutkan
duduk, duduk
1. Mencatat
untuk
melakukan
laporan
aktivitas.
kelelahan,
4. Membantu
dengan
keletihan, dan
aktivitas fisik
kesulitan
teratur
misalnya,
melakukan
ambulasi,ber
aktivitas.
pindah,meng
ubah posisi,
2. Mengawasi
dan
tekanan darah,
perawatan
personal.
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga untuk
menggunakan
teknik
penghematan
energi,
mis:
mandi dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
4. Membantu
dengan
aktivitas fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,berpi
ndah,menguba
h posisi, dan
perawatan
personal.
3.
Kamis, 21
Mei 2015
08.00 s/d
14.00
WIB
1) Mengkaji
turgor kulit.
S: Klien mengatakan
nafsu makan belum
baik.
2) Mengauskult
asi
O: Turgor kulit >2
bunyi detik.
usus.
3) Mengevaluas
bunyi bising usus
13x/menit.
i berat badan TB: 150 cm, BB: 30,5
dan ukuran kg
A: masalah belum
teratasi,
4) Menganjurka ketidakseimbangan
n mengubah nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
posisi semi
fowler atau P: intervensi
dilanjutkan:
fowler tinggi
1) Mengkaji
saat makan.
turgor kulit.
5) Menganjurka
2) Mengauskultas
n klien untuk
i bunyi usus.
meningkatka
3) Mengevaluasi
n intake Fe,
berat
badan
tubuh.
protein
dan
dan
vitamin C.
ukuran
tubuh.
4) Menganjurkan
mengubah
posisi
semi
fowler
atau
fowler
tinggi
saat makan.
5) Menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein
dan
vitamin C.
1. Mencatat
S: Klien mengatakan
sudah
mampu
melakukan
aktivitas
ringan
seperti menyapu.
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
1. Frekuensi
nafas sebelum
2. Mengawasi
tekanan
darah,
O:
aktivitas 24x/i,
sesudah
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga
untuk
menggunaka
n
teknik
penghematan
aktivitas 28x/i.
2. TD
sebelum
aktivitas
100/70 mmHg,
sesudah 120/80
mmHg.
3. Nadi
55x/menit
(sebelum),
energi, mis:
60x/menit
mandi
(sesudah)
dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
A: Masalah teratasi
4. Membantu
sebagian :
dengan
intoleransi aktivitas
aktivitas fisik
P:Intervensi
teratur
misalnya,
dilanjutkan
ambulasi,ber
1. Mencatat
pindah,meng
ubah posisi,
laporan
dan
kelelahan,
perawatan
personal.
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
pernafasan,
selama
dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga untuk
menggunakan
teknik
penghematan
energi,
mis:
mandi dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
4. Membantu
dengan
aktivitas fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,berpi
ndah,menguba
h posisi, dan
perawatan
personal.