Website Dinas Pendidikan Kabupaten Kebumen 5. SURAT PERNYATAAN

KOP SEKOLAH/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Sekolah/Madrasah
:
SK Pengangkatan Kepala Sekolah/Madrasah
Nomor
:
Tanggal/Bulan/Tahun
:
Tanggal Mulai Tugas
:
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa data yang termuat dalam :

1.
2.
3.
4.

Format/aplikasi Laporan Individu Sekolah/Madrasah dan Format Tambahan Li,
Format data siswa dari keluarga kurang mampu,
Format data siswa Drop Out (DO)/ Tidak melanjutkan sekolah,
Format data siswa dan guru berprestasi

Adalah benar sesuai dengan kondisi nyata di ........(Nama Sekolah/Madrasah).
Apabila kami memanipulasi data, kami bersedia bertanggung jawab dan menerima
resiko sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

Kebumen,

2017

Kepala Sekolah/madrasah

............................
NIP.