surat pernyataan mentaati pendidikan

SURAT  PERNYATAAN 
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama

Nomor Dokumen   

FM.IK.GD.PD.12.03

Tgl. Ditetapkan

12 Agustus 2012

KESANGGUPAN MENTAATI
:
. . . . . . . . . . . . . . .No. Revisi
. . . . . . . . . . . . . . . 00
. . . . . . .. . . . .
PERATURAN PENDIDIKAN

Tempat / Tgl Lahir

:

. . . . . . . . . . . . . . . Tgl. Diberlakukan
. . . . . . . . . . . . . . . .04 Agustus 2014
. . . . . .. . . . . .

Kedudukan

:

Calon Taruna DP – IV PEMBENTUKAN

Program Studi

:

Nautika /Teknika

Alamat

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
.......................... ................

No. Telepon

:

.......................... ................

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan peraturan pelaksanaan diklat dan
peraturan Pembinaan moral, mental & kesamaptaan taruna ( Perbimtar ) yang berlaku di BP2IP
Malahayati Aceh, serta bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila dikemudian hari saya
melanggar pernyataan ini.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Aceh,

Orang Tua / Wali Taruna

2015
Calon Taruna /i DP IV
Materai Pembentukan
Rp. 6000

.........................................
.........................................