BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL
ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita
: Tn. Yaya Suryana Ruangan : XV
No. Cat. Med :
2488/XV/2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 63 Th
Agama
: Islam
Jabatan/Pekerjaan : Hi/PELTU/AURI
Bangsa : Indonesia
Nama & Alamat Keluarga : Kp. Seneng - CIMAHI
Dikirim oleh : Dokter UGD
Tgl. Dirawat : 13-12-2002
Tgl. Diperiksa (Co. ass) : 14-12-2002

Diagnosa/diagnosa kerja :

Dokter : Efusi pleura dextra
e.c TBC paru

Co. ass : Efusi pleura dextrra
e.c TBC paru + anemia

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA

: Sesak napas

KELUHAN KHUSUS

:

Sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit penderita mengeluh sesak napas
yang dirasakan semakin berat. Sesak napas dirasakan berkurang bila penderita tidur
miring ke kanan. Keluhan tidak disertai bengkak dikelopak mata terutama pagi hari,
bengkak di kaki atau di perut dan juga tidak disertai nafas berbunyi. Keluhan disertai
nyeri dada kanan yang tidak menjalar terutama apabila penderita batuk. Penderita

masih dapat tidur dengan 1 bantal. Buang air besar dan buang air kecil tak ada
kelainan.
Penderita mengalami penurunan berat badan dari 60 menjadi 40 kg dalam 1
bulan terakhir , mengalami penurunan nafsu makan,dan lemas badan.

1

1 tahun sebelum masuk RS, penderita pernah batuk berdahak berwarna putih ,
kental, lebih dari 3 minggu. Berobat ke RS dan diberi 4 macam obat (penderita lupa
nama obat dan dosisnya). Penderita tidak teratur makan obat tersebut dan tidak
pernah control ke RS.
Sejak 2 pekan sebelum masuk RS, penderita mengeluh batuk berdahak putih,
kental tanpa disertai darah dan diikuti panas badan. Penderita lalu berobat ke RS dan
dianjurkan menjalani foto roentgen.
Dokter memperlihatkan foto rontgen tersebut dan mengatakan bahwa paruparu sebelah kanannya terisi cairan sehingga dianjurkan dirawat di RS.
Adanya batuk berdarah yang terus menerus disangkal. Adanya batuk berdahak
yang diikuti perasaan gelisah yang kemudian terjadi gangguan kesadaran disangkal.
Penderita bekerja dengan rekannya yang menderita batuk lama dan tidak
pernah berobat dan control secara teratur .
Riwayat ada makan obat-obatan jangka panjang ada,tetapi dimakan tidak

teratur.
Riwayat merokok ada, sejak 6 tahun sebelum masuk RS(1 hari=1/2 bungkus)
dan berhenti pada 1 tahun sebelum masuk RS.
Riwayat sering kencing dimalam hari,cepat terasa haus,dan cepat terasa lapar
disangkal.
Riwayat mempunyai tekanan darah tinggi disangkal.

2

a. Keluhan keadaaan umum


panas badan

: tidak ada



nafsu makan

: berkurang



tidur

: tidak ada



edema

: tidak ada



ikterus

: tidak ada



haus

: tidak ada



berat badan

: ada,

(menurun dari 61 mjd 41 kg)
b. Keluhan organ kepala


Penglihatan

: tidak ada



Hidung

: tidak ada



Lidah

: tidak ada



Gangguan menelan : tidak ada



Pendengaran

: ada



Mulut

: tidak ada



Gigi

: tidak ada



Suara

: tidak ada

c. Keluhan organ dileher


Rasa sesak di leher : ada



Pembesaran kelenjar : tidak ada



Kuku kuduk

: tidak ada

d. Keluhan organ di thorax


Sesak napas

: ada



Sakit dada

: ada



Napas berbunyi

: tidak ada

3



Batuk

: ada



Jantung berdebar : tidak ada

e. Keluhan organ di perut


Nyeri local

: tidak ada



Nyeri tekan

: tidak ada



Nyeri seluruh perut: tidak ada



Nyeri berhubungan dengan ;
- makanan : tidak ada
- b.a.b

: tidak ada

- haid

:-



Perasaan tumor perut : tidak ada



Muntah-muntah

: tidak ada



Diare

: tidak ada



Obstipasi

: ada



Tenesmi ad anum : tidak ada



Perub. dalam b.a.b: tidak ada



Perub. dalam miksi



Perub. dalam haid : -

: tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki


Rasa kaku

: tidak ada



Rasa lelah

: tidak ada



Mialgia/Artralgia : tidak ada



Prestesi/Estesi



Parese/paraparese : tidak ada



Fraktur

: tidak ada



Clanudicato

: tidak ada



Nyeri tekan

: tidak ada

: tidak ada

4



Luka/bekas luka : tidak ada



Edderna

: tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain


Kulit

: tidak ada



Ketiak

: tidak ada



Keluhan kelenjar limfe : tidak ada



Keluhan kelenjar endokrin;
- Haid

:-

- D.M

: tidak ada

- Tiroid

: tidak ada

- lain-lain :
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas
kwantitas

: kurang
: kurang

b. Penyakit menular

: ada, TBC

c. Penyakit turunan

: tidak ada

d. Ketagihan

: tidak ada

e. Penyakit venerik

: tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I.

KESAN UMUM
a.

Keadaan Umum


Kesan sakitnya

: sedang



Kesadarannya

: komposmenfis



Pergerakan

: pasif



Keadaan gizi

: kurang

5



Tinggi badan



Gizi kulit



Tidur

: terlentang dengan satu bantal



Watak

: kooperatif



Umur yang ditaksir

: sesuai



Bentuk badan

: astenikus



Berat badan

: 40 kg



Gizi otot



Kulit

b.

: 162 cm
: kurang

: kurang
: turgor kulit cukup

Keadaan sirkulasi
Suhu : 36,2

Sianose : -

keringat

dingin : 

tekanan darah ka : 115/70 mmHg
ki : 113/70 mmHg



nadi

ka : 90 x/max, regular, equal, isi cukup
ki : 90x/max , regular, equal, isi cukup

c.

Keadaan pernafasan


Tipe

: abdominothorakal



Frekwensi

: 32x/max



Corak

: cepat, dangkal



Hawa/bau napas

: tidak ada



Bunyi napas

: tidak ada

II.

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala ;
1.

2.

tengkorak ;
- inspeksi

: simetrtis

- palpasi

: tidak ada kelainan

muka
6

3.

- inspeksi

: simetris

- palpasi

: tidak ada kelainan

mata
- letak

: simetris

- kelopak mata: tidak ada kelainan
- kornea

: jernih

- pupil

: bulat isokor kanan = kiri

- reaksi konvergensi : +/+
- reflaks kornea

: +/+

- sklera

: ikterik -/-

- pergerakan

: kesegala arah

- konjungtiva : anemis +/+
- iris

: tidak ada kelainan

- reaksi cahaya: +/+
- visus

: tidak dilakukan pemeriksaan

- funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
4.

Telinga
- Inspeksi

: tidak ada kelainan

- palpasi

: tidak ada kelainan

- pendengaran : ada, ,menjadi berkurang
5.

6.

Hidung
- inspeksi

: tidak ada kelainan

- sumbatan

: tidak ada

- ingus

: tidak ada

- bentuk

: simetris

Bibir
- sianosis

: tidak ada

- kheilitis

: tidak ada

- stomatitis angularis : tidak ada
- rhagaden

: tidak ada

- perlhece

: tidak ada

7

7.

Gigi dan gusi

:

8 6 4 3 2 1
8 7 5 4 3 2 1
Ket :

1 2 4 5 7 8
1 2 3 5 7 8

- : Tanggal
- Gusi : tidak ada kelainan

8.

Lidah
- sianosis

: tidak ada

- besar

: normal

- pergerakan

: tidak ada kelainan

- bentuk

: simetris

- permukaan : basah, bersih
9.

Rongga mulut
Selaput lendir;
- hiperemis

: tidak ada

- lichen

: tidak ada

- aphtea

: tidak ada

- bercak

: tidak ada

10.

Rongga leher
- selaput lender

: tidak ada kelainan

- dinding belakang pharynx : tidak hiperemis
- tonsil

: T1 – T1 terang

b. Leher
Inspeksi ;


- gld. Tiroid

: tidak membesar

- pembesaran vena

: ada

- pulsasi vena leher

: ada

- tekanan vena jugular : normal(5 + 2 cm H2O)
Palpasi



;

- trachea

: deviasi ke kiri

- gld. Tiroid

: tidak ada pembesaran

8

- otot leher

: tidak ada kelainan

- kel. Getah bening
- tumor

: tidak membesar

: tidak ada

- kaku kuduk : tidak ada
c. Ketiak
Inspeksi ;



- rambut ketiak

: tidak ada kelainan

- tumor

: tidak ada
Palpasi ;



- kel. Getah bening

: tidak ada pembesaran

- tumor

: tidak ada

d. Pemeriksaan thorax
Thorax depan ;


-

inspeksi
·

bentuk umum

: asimetris. Kanan > cembung

·

sela iga

·

sudut epigastrium

·

diameter frontal & sagital : dmtr frontal < dmtr

: hemitorak. Kanan melebar
: M2

;

P1 < P2

T1 < T2

;

A2 > P2

A1 > A2
Splitting :

bunyi jantung I : murni,

regular
Tidak ada

Bunyi jantung II : murni,

regular
Bunyi jantung tambahan

: tidak ada

Bising jantung :
Bising gesek jantung : tidak ada
Thorax belakang ;


-

Inspeksi
·

Bentuk

: simetris

·

Muskulatur

: tidak ada kelainan

·

Sinetrisasi : simetris

·

Kulit

: tidak ada kelainan

·

Muskulatur

: tidak ada kelainan

·

Sela iga

·

Vocal fremitus : paru kanan menurun;

-

Palpasi
: kanan melebar

paru kiri normal
-

Perkusi
paru kanan
·

Batas bawah

paru kiri
:

sulit dinilai

vertebra thorakel XI

11

·

Peranjakan:

sulit dinilai

_
-

Auskultasi
paru kanan
·

paru kiri

Suara pernapasan :

vesikuler (-)

vesikuler
·

Suara tambahan : ronki(-)wheezing(-)
ronki(+)wheezing(-)

·

Vocal resonansi : menurun
normal

·

Bunyi gesek pleural:

tidak ada

tidak ada
e. Abdomen
Inspeksi







Bentuk

: datar,lembut

Kulit

: tidak ada kelainan

Otot dinding perut

: tidak ada kelainan

Pergerakan waktu nafas

: normal

Pergerakan usus

: tidak terlihat

Pulsasi

: tidak terlihat

Palpasi
Dinding perut

: rata

Nyeri tekan local

: tidak ada

Nyeri tekan difus

: tidak ada

Nyeri lepas

: tidak ada

Defance muskuler

: tidak ada

Teraba/tidak teraba

: teraba

Besar

:

Hepar
3

cm

dibawah

Arcus

costanum, 3 cm di bawah proc Xiphoideus

12











Kosistenal

: kenyal

Permukaan

: rata

Tepi

: tajam

Nyeri tekan

: tidak ada

Pembesaran

: tidak ada

Kosistensi

: -

Permukaan

: -

Insisura

: -

Nyeri tekan

: -

Lien

Tumor/massa
Ginjal

: tidak ada

Pembesaran

: -

Nyeri tekan

: -

Perkusi
Suara perkusi

: tympani

Dullness

: tidak ada

Ascites
Shifting dullness

: tidak ada

Fluid wave

: tidak ada

Auskultasi
Bising usus

: (+) normal

Bruit

: tidak ada

f.

CVA(Costo vertebral angel)

: nyeri ketok CVA -/-

g.

Lipat paha

h.

Genitalia

: tidak ada kelainan

i.

Sacrum

: tidak ada kelainan

j.

Rectum & anus

: tidak ada kelainan

k.

Kaki & tangan

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

13

l.

Sendi-sendi

: tidak ada kelainan

m.

Neurologik;

: tidak ada kelainan

III.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH
1. Hb

: 7,5 gr%

2.leukosit

: 4,0 rb/mm3

3.baso

:0

4.eos

:1

5. staff

:3

6. segmen

: 61

7. limfosit

: 30

8. mono

:5

9 hematokrit

: 22%

b. URINE
Warna

: kuning

Kekeruhan

: jernih

Bau

: Amoniak

B.j

:-

Reaksi

:-

Albumin

: positif(+)

Reduksi

: negative

Urubilin

: Positif

Bilirubin

: negative

Sediment : -eritrosit

: 2-4/lbp

-epitel

: 6-9/lbp

-leukosit

: 6-8/lbp

c. FAECES
Warna

: kuning jernih

14

Bau

: indol,skatol

Konsistensi

: lunak

Lendir

:-

Darah

:-

Parasit

:-

Eritresic

:-

Leukosit

:-

Telur cacing

:-

Sisa makanan

::

RESUME
Penderita seorang pria berumur 63 tahun , pensiunan TNIAU,sudah berkeluarga ,masuk RS 1hari yang lalu,dengan keluhan utama
sesak nafas. Pada anamnesa lebih lanjut :
Sejak 1bulan sebelum masuk rumah sakit ,penderita mengeluh
sesak nafas yang dirasakan semakin berat. Sesak nafas berkurang bila
penderita tidur miring kekanan.Keluhan sesak diikuti nyeri dada yang
tidak menjalar dan dirasakan terutama bila pnderita batuk.Penderita
mengalami penurunan berat badan dari 60kg menjadi 40 kg dalam satu
bulan terakhir ,mengalami penurunan nafsu makan dan lemas badan.
9 bulan sebelum masuk rumah sakit , penderita pernah batuk
berwarna putih,kental yang lebih dari 3 minggu.Berobat ke RS ,diberi
4macam obat(nama dan dosis tidak diketahui),dan penderita tidak pernah
teratur makan obat dan tidak pernah control secara teratur.

15

Sejak 2 minggu sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk
berdahak ,berwarna putih,kental tanpa disertai darah dan diikuti panas
badan.lalu penderita berobat kerumah sakit dan dianjurkan untuk
menjalani foto roentgen.Dokter memperlihatkan hasil foto tersebut dan
mengatakan bahwa paru-paru kanan berisi cairan,sehingga dianjurkan
untuk dirawat diRS.
Adanya batuk berdarah yang terus menerus disangkal. Adanya
batuk berdarah dan diikuti perasaan gelisah yang kemudian mengalami
gangguan kesadaran disangkal.
Penderita pernah bekerja dengan rekannya yang mempunyai batuk
lama dan tidak pernah berobat dan control secara teratur.
Riwayat mendapat makan obat –obatan jangka panjang ada.
Riwayat merokok ada sejak 6 tahun sebelum masuk RS(1 hari=1/2
bungkus) dan berhenti sejak 1 tahun sebelum masuk RS.
Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : Komposmentis, kesan sakit : sedang
Vital sign;

Tekanan darah: 115/70mmHg
Nadi

: 90x/mnt Reguler,equal,isi cukup.

Pernafasan

: 32x/mnt

Suhu

: 36,2 C

Keringat dingin (-),pucat(-),sianose (-)
Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :
Kepala

:

Simetris

Mata

:

Sklera :ikterik -/Conjungtiva :anemis +/+

16

Lidah

:

Basah, bersih

THT

:

Tonsil: TI-TI tenang
Farink: Tidak hiperemis

Leher

:

KGB tidak membesar
JVP tidak meningkat
Trakea deviasi ke kiri

Thorak

:
Inspeksi

:

Bentuk dan gerak asimetris
Sela iga thorak kanan melebar
Ictus cordis di ICS V midclavicular kiri

Palpasi

:

Vokal fremitus kanan menurun
Pergerakan thorak kanan tertinggal

Perkusi

:

Batas paru hepar sulit dinilai
Peranjakan sulit dinilai

Perkusi dullness mulai ICS II kanan kebawah
Auskultasi

:

Vokal resonan Paru kanan menurun
VBS Paru kanan menurun

Jantung
Batas atas

:

ICS III linea Para sternalis kiri

Batas Kanan :

Sulit dinilai

Batas Kiri

:

ICS V linea midclavicularis sinistra

:

Datar, lembut, bising usus ( + ) normal,

Abdomen

Nyeri tekan ( - )


Hepar
-

Teraba 3 cm di bawah arcus
costarum

17

-

Teraba

3

cm

dibawah

procecus Xiphoideus



-

Permukaan rata, tepi tajam

-

Nyeri tekan ( - )

Lien

: tidak teraba, ruang

traube
Kosong


IV.

Ginjal

: tidak teraba

Ekstemitas

:

Tidak ada kelainan

Kulit

:

Turgor kulit cukup

DIAGNOSA BANDING

:

Efusi pleura e.c DD :

Diagnosa kerja

-

TBC Paru + anemia

-

Keganasan

-

Insfeksi bakteri lain

:

Efusi pleura dexra e.c TBC paru + anemia
Usul pemeriksaan

:
-

Foto thorak

-

Pungsi pleura

-

Darah

: PA dan lateral kanan
: Glukosa, ureum, kreatinin,

SGOT, SGPT, protein, LDH
-

Biopsy pleura

-

Ultrasonografi

18

V.

PENGOBATAN
Umum

Khusus

:

:
-

Tirah baring

-

O2 murni 2 lt/menit

-

Diet tinggi kalori tinggi protein

-

Pungsi cairan pleura

-

Rifampisisn 450 mg / hari ( 1 bulan ), lalu 600 mg

:

2x seminggu ( 5-8 bulan )
-

INH 400 mg / hari ( 1 bulan ), lalu 600 mg 2x
seminggu ( 5-8 bulan )

V.

-

Etambutol 1000 mg / hari ( 1 bulan )

-

Vitamin B complek 3 x 1

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

19

PEMBAHASAN
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan dalam rongga
pleura. Secara anatomi pleura terdiri dari dua lapisan yaitu pleura visceralis dan
pleura parietalis. Dalam keadaan normal rongga diantara kedua pleura tersebut
terisis oleh sedikit cairan yaitu sebanyak 10 – 20 cc. Cairan tersebut berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura sehingga mudah bergeser satu sama lain.
Pada keadaan tersebut terdapt keseimbangan antara pembuatan dan resorbsi cairan
pleura. Cairan masuk kedalam rongga pleura melalui pleura parietalis dan keluar
dalam jumlah yang sama melalui pleura visceralis. Setiap keadaan yang dapat
mengganggu keseimbangan dalam rongga pleura akan menyebabkan terbentuknya
efusi pleura. Gangguan-gangguan tersebut dapat berupa perubahan pada tekanan
hidrostatik kapiler, tekanan osmotic koloid pembuluh darah, permeabilitas kapiler
dan aliran getah bening pleura. Dengan demikian efisi pleura terjadi karena
keseimbangan antara tekanan hidrostatik yang meningkat dan penurunan tekanan
osmotic koloid dalam sirkulasi, permeabilitas kapiler yang meningkat, gangguan
aliran limfatik dari rongga pleura, dan pengaliran cairan dari peritoneum.

20

Pendekatan diagnosis
Anamnesa
Keluhan-keluhan yang sering didapatkan adalah nyeri pada daerah aksila
yang menjalar sepanjang nervus intercostalis pada daerah dimana terdapat efusi
pleura yang dirasakan saat penderita inspirasi dan bertambah pada saat penderita
batuk ( nyeri pleuritik ). Keluhan lain yang sering adalah sesak napas dan rasa
berat pada dada. Selain itu gejala-gejala penyerta lain yang biasanga berhubungan
dengan penyakit dasarnya seperti lemah badan progresif dan penurunan berat
badan yang drastic pada neoplasma atau batu, nyeri dada, panas yang tidak tinggi,
keringat malam, sesak napas, lemah badan, berat badan menurun pada penderita
TB, dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang khas biasanya didapatkan pada
daerah thoraks adalah sebagai berikut :
Insfeksi :
Pada insfeksi didapatkan napas cepat dan dangkal, deviasi trakea yang
terdorong pada sisi yang sehat yang dapat terlihat apabila efusi pleura terjadi
secara massif, dan hemitoraks yang terdpat efusi pleura akan terlihat lebih
cembung dan gerakannya akan tertinggal.
Palpasi :
Pada palpasi terdapat sela iga yang melebar, dan vocal premitus yang akan
menghilang. Dan apabila cairan efusi banyak akan terdapat deviasi trakea kesisi
yang normal.
Perkusi :

21

Pada perkusi akan didapatkan suara dinding toraks menjadi dull atau sonor
memendek.
Auskultasi :
Pada auskultasi akan didapatkan vocal resonans yang menurun dan
vesicular breathing sound ( VBS ) yang menurun sampai menghilang.
Pemeriksaan penunjang :
1. Photo thoraks PA, lateral.
Efusi pleura baru terdeteksi dengan photo thoraks PA, apabila terdapat cairan
200-300 cc. Photo thoraks PA dapat menunjukan opasitas sebagian paru-paru
bawah atau hemithoraks yang mengalami efusi. Sedangkan photo lateral
memperlihatkan posisi pasien dalam keadaan berbaring dari satu sisi ke sisi
lain, sehingga tampak mobilitas cairan dalam rongga pleura dan menentukan
ada tidaknya efusi pleura yang terlokalisir.
2. ultarasonografi
ultrasonografi mampu menurunkan komplikasi thorakosentesis karena dapat
membedakan penebalan pleura dan cairan pleura, sehingga lokasi tempat
cairan efusi pleura dapat terdeteksi dengan baik.
3. thoracocentesis ( Punksi Pleura )
aspirasi cairan pleura berfungsi sebagai sarana untuk diagnostic dan terapi.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap
aspirasi, karena bila terlalu banyak akan menimbulkan plural syok atau edema
paru yang terjadi akibat paru-paru mengembang terlalu cepat. Komplikasi lain
adalah pneumothoraks, emboli udara, dan atau laserasi pleura visceralis.
Untuk diagnostic cairan pleura dilakukan pemeriksaan
a. Warna
jernis kekuningan

=

transudat

putih seperti susu

=

silothoraks empiema

kuning kehijauan agak purulen

=

abses karena amoeba

22

merah tengguli

=

adanya kebocoran aneurisma aorta

b. Biokimia

Transudat
Negatif
< 1,016
< 3 gr / 100 cc
dalam < 0,5

Eksudat
Positif
> 1,016
> 3 gr / 100 cc
> 0,5

efusi/kadar protein serum
Leukosist
< 1000 / mm3

> 1000 / mm3

Tes Rivalta
Berat Jenis
Kadar protein
Protein

Cairan efusi pleura yang termasuk transudat disebabkan oleh :
 Gagal jantung kongestif
 Obstruksi vena cava superior
 Sirosis hepatic
 Emboli paru
 Miksedema
 Sindroma nefrotik
Cairan efusi pleura yang termasuk eksudat disebabkan oleh :


Penyakit insfeksi ( jamur, bakteri, parasit, virus )



Neoplasma ( mesotelioma, karsinoma bronkus, metastase, limfoma
maligna)



Emboli paru



Penyakit kolagen vaskuler ( pleuritis, rheumatoid, SLE, drug induced
lupus, immunoblasti, limfhadenopathy, Sjogeren`s syndrome, wagener1s
granulomatosis, Churg Stranss1s syndrome )



Pemaparan abses



Sarkoidosis



Uremia

23



Penyakit pleura yang disebabkan obat-obatan

EFUSI PLEURA
diajukan sebagai tugas responsi
dibagian Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

Wahju Harihardjaja,dr,sp.PD
Let.KoL CKM NRP 31935

disusun oleh

INDRA PURWA
41970039

24

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2002

25