Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Journal
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Journal Reading
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi
Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung untuk
Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan
Terapi
Oleh
Yemima Nega Lethy
1310019009
Pembimbing
dr. Djoen , Sp.JP.
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2013
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Journal Reading
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Nitrat sebagai Bagian Integarsi dari Terapi
Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung untuk
Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan
Terapi
Oleh
Yemima Nega Lethy
1310019009
Pembimbing
dr. Djoen , Sp.JP.
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2013
Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung
untuk Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan Terapi
Abstrak
Tujuan dari terapi optimal pada pasien dengan angina pectoris stabil adalah dengan
mengurangi resiko kematian akibat kardiovaskular dan kejadian kardiovaskular di masa
depan, dengan meningkatkan kapasitas latihan dan meningkatkan kualitas hidup. Sedangkan
revaskularisasi miokard sering digunakan sebagai pengelolaan pada pasien angina stabil,
berbagai variasi intervensi farmakologis yang direkomendasikan sebagai bagian dari
manajemen medikasi yang optimal. Penggunaan nitrat jangka pendek dan efek cepat
(misalnya nitrogliserin sublingual spray dan tablet) merupakan inti dari terapi penunjang
harus diintegrasikan ke dalam terapi medis yang optimal untuk angina stabil bersama dengan
terapi latihan. Potensi implikasi klinis dari observasi ini adalah bahwa nitrat sublingual
sebagai profilaksis bila dikombinasikan dengan rehabilitasi jantung akan memungkinkan
kapasitas fungsional lebih besar pada pasien angina daripada tanpa nitrat sublingual.
Pengantar
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab tertinggi kematian dan
keterbatasan di US dan penghambat dari perkembangan dunia, dimana angina pektoris
menjadi klinis dominan pada sebagian besar pasien. Di AS, prevalensi angina mendekati 9
juta orang, dengan penambahan 500.000 kasus baru setiap tahunnya. Terapi angina yang
tidak komplit dan tidak adekuat mengakibatkan peningkatan signifikan dari pembayaran dan
kehilangan gaji dan pekerjaan, menurunkan produktivitas kerja dan menurunkan kualitas
hidup. Seringnya, perluasan dari kualitas hidup terkait dengan frekuensi dan keparahan dan
mungkin terjadi perburukan fungsi fisik, kualitas tidur dan emosi. Prevalensi terjadinya
angina lebih tinggi pada perempuan daripada laki-laki pada 40-74 tahun, dengan estimasi
prevalensi 5,5 juta : 4,7 juta, dengan penelitian respektif, berdasarkan daya dari 4 nasional
studi kesehatan cross sectional. Umur juga merupakan faktor prevalensi angina. Berdasarkan
estimasi dari AHA (American Heart Assosiation), sebagian dari pasien angina berumur > 65
tahun, dan insiden gejala CAD meningkat terkait umur pada wanita dan pria. Pasien dengan
angina sering memiliki banyak kondisi komorbid termasuk hipertensi, diabetes, COPD, CHF,
dan CKD. Komorbiditas ini perlu untuk di di tangani secara agresif bersama dengan CAD.
Pada pasien tertentu yang beresiko tinggi, atau mereka dengan angina refrakter dengan gejala
yang tidak terkontrol dengan terapi medis, percutaneus coronary intervention (PCI) atau
CABG (coronary artery bypass graft) mungkin tepat untuk meningkatkan pronosis dan
mencegah komplikasi iskemik. Pasien dengan angina stabil dapat diterapi dengan berbagai
pilihan, termasuk medikasi dengan atau tanpa operasi revaskularisasi koroner (PCI atau
CABG). Semua pendekatan, terlepas dari adanya komorbiditas, memerlukan modifikasi gaya
hidup yang sesuai seperti diet rendah lemak dan olahraga aerob yang teratur.
Meskipun PCI adalah pengobatan yang baik untuk pasien dengan angina stabil
dengan prosedur keberhasilan yang tinggi dan memiliki level resiko yang dapat diterima,
pasien mungkin terus mengalami angina stabil karena sisa CAD meskipun intervensi awal
berhasil. Ini mungkin terjadi karena restenosis atau perkembangan lesi baru di pembuluh
darah yang awalnya memiliki aliran darah yang terbatas. Pada pasien yang memakai stent
pada banyak pembuluh darah CAD, Serruys dan rekannya melakukan pengamatan dimana
21% masih mengalami angina 12 bulan setelahnya. Hasil serupa terlihat dalam studi
COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascuarization dan Aggressive Drug Evaluation)
dimana 34% pasien yang memakai PCI masih mengalami angina 1 tahun setelahnya.
Pemanfaatan sumber daya pasien dengan angina dan CAD bersifat substansial,
dimana biaya yang terkait dengan pengobatan dan pengelolaan dari angina stabil sering
ditemehkan, karena pasien ini diklasifikasikan hanya memiliki CAD. Sebuah analisis dari
penggunaan biaya kesehatan terkait angina kronik memperlihatkan biaya medis tahunan
mencapai 1,9 miliyar dolar dan 33 miliyar dollar untuk angina kronik atau CAD pada ICD 9
(International Classification of Disease) tercatat sebagai diagnosa pertama, respectif. Dampak
besar dari angina stabil di sistem kesehatan AS menggarisbawahi pengelolaan yang optimal.
Terapi Medis Optimal
Tujuan dan Pertimbangan untuk terapi medis optimal.
Pada pasien dengan angina stabil, tujuan terapi medis optimal adalah untuk
menurunkan resiko mortalitas dan kejadian kardiovaskuler di masa depan, meningkatkan
kapasitas latihan, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala. Berbagai intervensi
yang direkomendasikan sebagai bagian dari OMT dan termasuk modifikasi gaya hidup dan
farmakologi pencegahan sekunder. Intervensi gaya hidup termasuk aktivitas latihan fisik
reguler, penghentian komplit menggunakan tembakau dan paparan asap tembakau, dan
modifikasi diet untuk mengubah terkanan darah, tingkat gula darah dan tingkat lipid serum,
bersama dengan kontrol diabetes dan manajemen berat badan.
Pengobatan farmakologi untuk mengurangi hasil klinis yang merugikan yaitu
pemakaian aspirin, statin, dan ACEI, dan/atau ARB yang meringankan fungsi ventrikel kiri.
Prognosis – Modifikasi agen yang dapat digunakan bersama dengan obat spesifik untuk
gejala angina stabil yaitu termasuk nitrat, beta bloker, CCB, dan ranoliazine, mungkin dapat
diresepkan sebagai monotherapi atau berbagai kombinasi.
Efek samping dan keterbatasan dari pengobatan anti angina tercantum pada tabel 1.
Pedoman terbaru dari European Society of Cardiology merekomendasikan pertimbangan
batas bawah untuk menerapkan terapi untuk hipertensi (130/85) pada pasien CAD, termasuk
mereka yang angina. Pasien dengan diabetes harus diobati dnegan target tekanan darah <
130/80 mmHg. Sebagai tambahan, diabetes merupakan faktor resiko untuk penyakit jantung,
glikemik, kontrol merupakan hal yang sangat penting. Namun target spesifik untuk HbA1C
tetap tidak jelas, dari data terbaru nilai rendah dari hemoglobin terglikasi menguntungkan
untuk penyakit makrovaskular. Sebagai contoh, hasil percobaan dari ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan
dalam komplikasi makrovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima terapi
intensif (traget HbA1C < 6%) dibandingkan dengan terapi standart ( Target HbA1C 7-7,9%).
Sebagai tambahan, pasien yang menerima terapi intensif mengalami peningkatan mortalitas
dan resiko tinggi hipoglikemia dibandingkan pasien yang menerima terapi standart.
Keputusan untuk menerima manajemen glukosa intensif pada pasien harus memperhatikan
durasi diabetes, adanya riwayat penyakit makrovaskular atau komorbiditas signifikan dan
ketidaksadaran hipoglikemia.
Tabel 1. Efek samping, perhatian dan kontraindikasi dari obat anti angina.
Beta bloker
Efek Samping
Hipotensi
Sinkop
Disfungsi
seksual
Fatiq
Depresi
Peringatan
/ Bradikardia
Kontraindikasi
Nitrat
Hipotensi
Sinkop
Nyeri kepala
CCB
Hipotensi
Flushing
Diziness
Edema
Fatiq
Obstruksi
Bradikarfi
aliran keluar a
traktus
Ventrikel
sinistra
Masalah
Disfungsi
Masalah
konduksi AV ereksi
konduksi
AV
Penyakit
Penyakit
sindrom
sinus
sinus
sindrom
Penyakit
vaskuler
perifer
PPOK
Toleransi
Gagal
jantung
Disfungsi
Ventrikel
kiri
Ranolazine
Dizziness
Nyeri Kepala
Konstipasi
Nausea
Penggunaan dengan obat
yang
menyebabkan
perpanjangan QT
Penyakit liver signifikan
Kontraindikasi
dengan
CYP3A6 inhibitor kuat
(ketokonazol, klaritomisin
atau
nolfinavir)
dan
penginduksi
CYP3A
(rifampisin
dan
fenorbarbital)
Hasil dari Terapi Medis Optimal
Selama 40 tahun terakhir, revaskularisasi arteri koroner termasuk PCI dengan stents
atau perkutan transluminal coronary angioplasty (PTCA), telah dibandingkan dengan
intervensi farmakologi untuk pengobatan angina stabil. Penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa revaskularisasi lebih efektif daripada terapi obat anti angina. Namun, terapi medis
untuk pasien angina stabil telah berubah, dan sekarang beta bloker, agen anti platelet, ACEI,
dan terapi penurun lipid tersedia dan rutin digunakan. Percobaan random dengan yang
membandingkan PCI dan CABG dengan terapi medis konservatif juga telah menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 strategi pengobatan dalam hal kematian,
kematian jantung, fatal atau nonfatal infark miokard. Percobaan terbaru mendukung
manajemen awal dari angina stabil menggunakan OMT. Percobaan COURAGE dirancang
untuk menilai apakah PCI yang dikombinasikan dengan terapi medis intensif dan manajemen
gaya hidup lebih unggul daripada monoterapi OMT dalam menurunkan resiko kejadian
kardiovaskular.
Percobaan pada 50 pusat medis di kanada dan AS terdaftar 2287 pasien dengan bukti
iskemia miokard dan signifikan CAD. Hasil dari COURAGE yang diterbitkan tahun 2007,
menetapkan bahwa, sebagai strategi manajemen awal, terapi kombinasi PCI dan OMT tidak
menurunkan resiko kematian dan nonfatal MI dibandingkan dengan monoterapi OMT selama
2,5-7 tahun. Tingkat revaskularisasi berikutnya secara signifikan lebih rendah pada kelompok
PCI dibanding dengan monoterapi OMT. Namun, ada pengurangan substansi angina pada
kedua kelompok dengan 74% dan 72 % dari pasien dengan PCI dan kelompok OMT, masingmasing menjadi angina-free 5 tahun.
Di tahun 2009, studi BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2
Diabetes) dinilai optimal pada pengobatan pasien dengan komorbiditas diabetes (rata-rata
durasi 10,4 y) dan angina stabil. Dalam BARI2D, 2368 pasien yang ditugaskan untuk
menjalani revaskularisasi (PCI atau CABG) dikombinasikan dengan OMT sendiri, atau OMT
bersama dengan obat sensitisasi insulin atau terapi insulin. Pada 5 tahun, tidak ada perbedaan
signifikan antara revaskularisasi + OMT (88%) dengan kelompok monoterapi OMT.
Berdasarkan hasil prospektif besar, percobaan random dan data pengamatan lain,
ACC dan pedoman AHA pada manajemen pasien dengan angina stabil kronik menekankan
penggunaan terapi medis awal. Namun, ada tantangan bahwa banyak pasien dengan CAD
stabil sering menjalani PCI sebelum uji coba OMT, meskipun pedoman mendukung
penggunaan terapi medis dan studi menunjukan sedikit manfaat klinis tambahan dari
PCI/CABG awal sebelum OMT.
Nitrat dalam Terapi Medis Optimal.
Manfaat terapi nitrat
Nitrogliserin memiliki beberapa efek kardiovaskular yang menguntungkan, termasuk
vasodilatasi koroner epikardial, penurunan resistensi pembuluh darah koroner, meningkatkan
aliran kolateral koroner, penurunan kemungkinan coronary steal, peningkatan kapasitas vena,
dan menurunkan preload, dan agregasi, menghasilkan turunnya konsumsi oksigen miokard
dan meningkatkan kapasitas latihan. Nitrat merupakan komponen penting dari OMT dan
pengganti atau menambah agen antiangina lain. Efek antianginal dari nitrigliserin telah
dikenal sejak 1879. Selama lebih dari 3 dekade , penelitian telah menunjukkan efikasi dari
profilaksis penggunaan nitrat untuk meningkatkan toleransi latihan pada pasien dengan CAD.
Penggunaan Nitrat jangka pendek dan jangka panjang
Nitrat dapat berupa jangka pendek dan panjang dan dapat diberikan berupa tablet
sublingual, kapsul, semprotan, patch, atau salep (tabel 2). Pertimbangan klinis yang
mempengaruhi penggunaan berbagai preparat yaitu temasuk waktu onset kerja, durasi
aktivitasnya, stabilisasi/potensi, pelega gejala dan profilaksis, potensi perlawanan,
perkembangan, kenyamanan, kepatuhan, harga dan keinginan pasien, dan obat-obatan yang
digunakan secara bersamaan. Nitrat short-acting sering diberikan untuk meringankan nyeri
angina akut dan bisa digunakan sebagai profilaksis untuk meningkatkan toleransi latihan dan
mencegah latihan yang menginduksi iskemia.
Dalam studi pada pasien angina kronik stabil, terapi profilaksis dengan nitrogliserin
sublingual semprot menghasilkan peningkatan terkait dosis saat onset angina, depresi segmen
ST, dan durasi latihan. Pendekatan untuk pengobatan ini sangat cocok untuk pasien angina
yang dipicu oleh aktivitas atau aktivitas spesifik. Pasien dengan suspek CAD yang
dikeluarkan dari departemen emergensi atau mereka yang pulih setelah rawat inap juga harus
dipertimbangkan untuk pengobatan angina dengan nitrat kerja pendek. Nitrat kerja pendek
juga digunakan untuk melengkapi nitrat kerja panjang ketika pasien mengalami serangan
akut. Nitrat kerja panjang baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan beta bloker atau
CCB sering diggunakan untuk mencegah atau mengurangi frekuensi angina pada pasien
dengan CAD. Agen kerja panjang ini dapat digunakan untuk memperpanjang durasi kerja
dari bentuk kerja pendek.
Tabel 2. Bentuk dari penggunaan terapi angina
Isi
preparat
Dosis penggunaan)
Onset
kerja,
menit
durasi
10-30
menit
10-30
menit
3-6 jam
8-12
jam
8 jam
Nitrogliserin
Isosorbid
dinitrat
Isosorbid
mononitrat
Isosorbit
Sublingual
0,3-0,6 mg – 1,5 mg sesuai keperluan
2-5
Semprot/
aerosol
Salep 2%
Transdermal
patch
Oral
0,4 mg, 1-2 kali semprot sesuai
kebutuhan – 3 dosis minimal 5 menit
7,5-40 mg (6 x 6 in,atau 15 x 15 cm)
0,2-0,8 mg/jam / hari; tidak digunakan
pada malam hari 12 jam
5-80 mg, 2-3 x/hari
2-5
Oral
20 mg 2 x sehari
30-60
Oral
120-240 mg per hari, diberi 1 x sehari
30-60
20-60
60120
30-60
12-14
jam
12 jam
mononitrat SR
Toleransi Nitrat dan keterkaitan angina
Toleransi dan toleransi silang dengan nitrat telah diketahui, dan toleransi dapat
berkembang cepat, biasanya 12-24 jam. Karena itu periode bebas nitrat adalah 10-12 jam per
hari atau nitrat tingkat rendah pada malam hari umumnya direkomendasikan. Perlu dicatat
bahwa pendekatan ini membawa resiko peningkatan frekuensi angina selama periode bebas
nitrat,membatasi kemampuan efek terapi. Selain itu, peningkatan angina saat istirahat telah
diamati selama periode bebas nitrat dengan formulasi nitrat transdermal. Penurunan durasi
latihan sebelum diobati kembali (sering disebut sebagai efek waktu nol). Namun, peningkatan
angina nokturnal(malam hari) ataupun efek waktu nol telah diamati dengan pemberian nitrat
kerja panjang.
Mekanisme yang tepat yang mendasari perkembangan toleransi tidak sepenuhnya
diketahui. Studi in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa kelompok sulfhydryl habis
mengikuti terapi nitrat jangka panjang. Selain itu, gangguan biokonversi nitrogliserin,
menurunkan bioavaibilitas dari nitrit oksida dan produksi guanosin fosfat, aktivasi
vasokonstriktor sistem RAA dan sistem saraf simpatis berespon pada vasodilatasi yang
disebabkan nitrat, dan peningkatan radikal bebas oksigen juga telah terlibat pada
perkembangan toleransi nitrat. Namun penggunaan bersama dengan donor sulfhidril, ACEI,
ARB, diuretik arginin, carvedilol, dan pengambil radikal bebas oksigen belum menunjukkan
bukti kuat untuk mencegah perkembangan toleransi. Oleh karena itu, penerapan periode
bebas nitrat atau rendah nitrat pada malam hari mungkin ditawarkan sebagai cara yang paling
dapat diandalkan untuk mempertahankan efektivitas.
Kontraindikasi penggunaan Nitrat
Penggunaan formulasi nitrat jangka pendek dan jangka panjang merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan reaksi alergi nitrat organik. Penggunaan bersamaan
dengan fosfodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi-sildenafil, tadalafil, dan vardenafil
merupakan kontraindikasi, karena meghasilkan potensi vasodilatasi yang mengakibatkan
hipotensi. Semua bentuk nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati selama hari hari awal
serangan akut infark miokard.
Pengobatan dimulai sebelum kondisi ini, perhatian kusus harus diberikan pada
monitoring hemodinamika dan status klinis. Nitrat kerja panjang harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan CHF(congestive heart failure).
Seperti obat-obat dengan efek vasodilatasi, walau dosis kecil nitrat kerja pendek dan panjang
dapat menyebabkan terjadinya pusing atau hipotensi, terutama ketika pasien dalam kondisi
tegak.
Resiko ini menjadi besar pada pasien usia lanjut karena penurunan alami pengaturan
sistem saraf otonom. Pada pasien dengan deplesi volume (contoh : terapi diuretik), atau pada
pasien yang memiliki tekanan sistol rendah ( < 90 mmHg).
Nitrogliserin memicu hipotensi juga dapat disertasi dengan bradikardia paradoksal
dan peningkatan angina pektoris. Yang paling penting adalah nitrat dapat memperburuk
angina dati kardiomiopati hipertrofi. Ini berlaku untuk penggunaan nitrat jangka panjang pada
orang tua.
Hambatan Penggunaan Nitrat
Banyak dokter menggunakan nitrogliserin sub lingual semata-mata untuk pelega kerja
pendek pada angina. Dokter-dokter memperhatikan tentang perkembangan toleransi dan
takipilaksis dan perhatian terkait pasien tidak memiliki manfaat meneruskan manfaat dari
nitrogliserin. Akhirnya, dengan meningkatnya ketersediaan intervensi perkutan, dokter
cenderung melihat terapi medis kurang efektif dibandingkan prosedur invasif. Pasien juga
mungkin enggan untuk mengambil nitrat yang diresepkan. Akibatnya mereka sering memilih
untuk mengatur penurunan akitivitas atau tenaga untuk menghindari angina daripada
menggunakan nitrogliserin sebagai pencegahan untuk mengurangi angina. Dalam kasus lain,
pasien tidak mengerti ahwa nitrat dapat digunakan untuk gejala profilaksis.
Rehabilitasi jantung
Pencegahan sekunder merupakan komponen penting dari manajemen CAD dan
termasuk aneka segi strategi intervemsi yang dimaksudkan untuk mengurangi faktor resiko
yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular. Tujuan dari rehabilitasi jantung
adalah untuk menstabilkan, memperlambat, atau membalikkan perkembangan dari CAD,
meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit melalui edukasi, mempromosikan
kebiasaan diet melalui konseling gizi dan meningkatkan kualitas hidup.
Rekomendasi dan Manfaat dari Rehabilitasi Jantung
Program rehabilitasi jantung termasuk latihan aerobik dan pelatihan resistensi,
konseling diet dan gizi, kontrol berat badan, manajemen lipid, pemantauan terkanan darah,
manajemen diabetes, dan berhenti merokok, sebagai edukasi medis. Pertautan intervensi ini
dengan rekomendasi intervensi sebagai bagian dari OMT. Pedoman ACC dan AHA untuk
pengelolaan pasien dengan angina stabil kronik mengidentifikasi terapi latihan sebagai unsur
inti dari rehabilitasi jantung.
30 hingga 60 menit intensitas aktivitas aerobik sedang (misalnya jalan cepat) sangat
dianjurkan minimal 5 hari (idealnya 7 hari) per minggu. Latihan ini harus dilengkapi dengan
peningkatan kegiatan harian, seperti berjalan santai selama bekerja atau berkebun.
Memperluas aktivitas fisik untuk memasukkan pelatihan resistensi masuk akal dikerjakan 2
hari per minggu.
Pengawasan medis rehabilitasi jantung dianjurkan untuk pasien yang beresiko seperti
mereka yang pernah mengalami sindrom akhir koroner akut, revaskularisasi, atau angina
stabil. Hal ini penting untuk menilai resiko dengan riwayat aktivitas fisik dan untuk
melakukan test latihan untuk memandu rekomendasi latihan.
Untuk lebih menemukan efek latihan berbasis rehabilitasi jantung pada pasien dengan
penyakit jantung koroner, review sistematik dan metanalisis acak, uji klinis terkontrol telah
dilakukan. Pada metanalisis, total 48 percobaan terdaftar 8940 pasien ditemukan dan
dibandingkan dengan perawatan biasa, rehabilitasi jantung memperlihatkan penurunan semua
penyebab kematian dan kematian karena jantung. Tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat
dari MI non fatal dan revaskularisasi. Tabel 3 membandingkan efek rehabilitasi jantung pada
titik akhir studi.
Dalam sebuah penelitian prospektif yang dirancang untuk membandingkan latihan
teratur dengan PCI pada pasien yang CAD stabil, 101 pasien pria dipilih secara acak untuk 12
bulan latihan (20 menit latihan perhari) atau PCI. Pelatihan menghasilkan peningkatan yang
signifikan lebih tinggi dan penyerapan oksigen maksimal gambar 1. Perbaikan dalam
kelangsungan hidup bebas dan peningkatan kapasitas latihan menghasilkan biaya yang lebih
rendah karena penurunan rawat inap kembali dan pengulangan revaskularisasi.
Tabel 3. Efek Latihan berdasarkan Rehabilitasi Jantung pada Studi End Point
Hasil
Rata
rata 95% CI
Nilai p
perbedaan %
Mortalitas total
-20
-7% sampai - 0,005
32%
Mortalitas
-26
-10% sampai - 0,002
jantung
29%
MI Non fatal
-21
-43% sampai - 0,150
9%
CABG
-13
-35%
sampai 0,400
16%
PTCA
-19
-51%
sampai 0,400
34%
CABG = Coronary artery bypass grafting; CI = Confidence Interval; PTCA = Percutaneous
transluminal coronary angioplasty
Pasien dengan resiko
Grup PCI
Latihan
Grup training
50
51
Follow up (bulan)
41
48
35
45
Gambar 1. Kejadian kelangsungan hidup 12 bulan, kelompok latihan : kelompok PCI. Kejadian :
Kematian akibat jantung, stroke, resusitasi setelah cardiac arrest, CABG, atau angina yang memburuk.
Faktor yang mempengaruhi partisipasi pasien di rehabilitasi jantung.
Faktor psikologi dan sosial yang mempengaruhi kesehatan mental secara negatif
relatif umum pada pasien yang menerima rehabilitasi jantung. Faktor-faktor ini termasuk
depresi, kemarahan, kecemasan dan isolasi sosial yang berhubungan dengan kondisi mereka.
Depresi dan dukungan sosial yang dirasakan rendah setelah MI berhubungan dengan
meningkatnya morbiditas dan mortalitas. ENRICHD (Enhanced Recovery in Coronary Hear
Disease Patients) melakukan uji coba random menilai apakah kematian dan infark berulang
menurun dengan pengobatan depresi dan LPSS dengan terapi perilaku kognifif ditambah
dengan terapi antidepresan bila diindikasikan.
Terapi perilaku kognitif dimulai pada median 17 hari setelah MI dengan rata-rata 11
orang sepanjang 6 bulan, ditambah kelompok terapi saat tersebut. Pasien pada percobaan
ENRICHD yang menerima intervensi ini mencapai perbaikan yang signifikan dalam depresi
dan LPSS, namun mereka tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dalam hal kematian
dan infark berulang.
Meskipun bukti menunjukkan bahwa latihan untuk pasien dengan CAD meningkatkan
kapasitas latihan, menurunkan iskemia dan menunda atau menghilangkan gejala angina,
latiha kurang dimanfaatkan. Bukti menunjukkan bahwa hanya sekitar 20% dari pasien yang
memenuhi syarat dapat disebut program rehabilitasi jantung. Sejumlah faktor yang terlibat ini
termasuk persepsi perawatan kesehatan bahwa latihan memiliki sedikit manfaat klinis,
pelatihan operator yang lemah dalam pelatihan terapi, miskinnya keuangan penggantian
untuk penyedia dan tidak adanya pendukung untuk latihan.
Peran nitrogliserin pada toleransi latihan
Studi Random few relatif, double blind, kontro plasebo membahas efektifitas dari
penggunaan profilaksis nitrogliserin dalam meningkatkan atau meningkatkan toleransi
latihan, dan studi sejauh ini terbatasi pada formulasi semprot. Kimchi dkk mempelajari
efektivitas nitrogliserin oral semprot pada 20 pasien dengan angina secara acak, percobaan
cross over pada test treadmill.
Nitrogliserin semprot menunda munculnya angina selama latihan pada 13 pasien
(
Journal Reading
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi
Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung untuk
Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan
Terapi
Oleh
Yemima Nega Lethy
1310019009
Pembimbing
dr. Djoen , Sp.JP.
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2013
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Journal Reading
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Nitrat sebagai Bagian Integarsi dari Terapi
Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung untuk
Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan
Terapi
Oleh
Yemima Nega Lethy
1310019009
Pembimbing
dr. Djoen , Sp.JP.
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2013
Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung
untuk Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan Terapi
Abstrak
Tujuan dari terapi optimal pada pasien dengan angina pectoris stabil adalah dengan
mengurangi resiko kematian akibat kardiovaskular dan kejadian kardiovaskular di masa
depan, dengan meningkatkan kapasitas latihan dan meningkatkan kualitas hidup. Sedangkan
revaskularisasi miokard sering digunakan sebagai pengelolaan pada pasien angina stabil,
berbagai variasi intervensi farmakologis yang direkomendasikan sebagai bagian dari
manajemen medikasi yang optimal. Penggunaan nitrat jangka pendek dan efek cepat
(misalnya nitrogliserin sublingual spray dan tablet) merupakan inti dari terapi penunjang
harus diintegrasikan ke dalam terapi medis yang optimal untuk angina stabil bersama dengan
terapi latihan. Potensi implikasi klinis dari observasi ini adalah bahwa nitrat sublingual
sebagai profilaksis bila dikombinasikan dengan rehabilitasi jantung akan memungkinkan
kapasitas fungsional lebih besar pada pasien angina daripada tanpa nitrat sublingual.
Pengantar
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab tertinggi kematian dan
keterbatasan di US dan penghambat dari perkembangan dunia, dimana angina pektoris
menjadi klinis dominan pada sebagian besar pasien. Di AS, prevalensi angina mendekati 9
juta orang, dengan penambahan 500.000 kasus baru setiap tahunnya. Terapi angina yang
tidak komplit dan tidak adekuat mengakibatkan peningkatan signifikan dari pembayaran dan
kehilangan gaji dan pekerjaan, menurunkan produktivitas kerja dan menurunkan kualitas
hidup. Seringnya, perluasan dari kualitas hidup terkait dengan frekuensi dan keparahan dan
mungkin terjadi perburukan fungsi fisik, kualitas tidur dan emosi. Prevalensi terjadinya
angina lebih tinggi pada perempuan daripada laki-laki pada 40-74 tahun, dengan estimasi
prevalensi 5,5 juta : 4,7 juta, dengan penelitian respektif, berdasarkan daya dari 4 nasional
studi kesehatan cross sectional. Umur juga merupakan faktor prevalensi angina. Berdasarkan
estimasi dari AHA (American Heart Assosiation), sebagian dari pasien angina berumur > 65
tahun, dan insiden gejala CAD meningkat terkait umur pada wanita dan pria. Pasien dengan
angina sering memiliki banyak kondisi komorbid termasuk hipertensi, diabetes, COPD, CHF,
dan CKD. Komorbiditas ini perlu untuk di di tangani secara agresif bersama dengan CAD.
Pada pasien tertentu yang beresiko tinggi, atau mereka dengan angina refrakter dengan gejala
yang tidak terkontrol dengan terapi medis, percutaneus coronary intervention (PCI) atau
CABG (coronary artery bypass graft) mungkin tepat untuk meningkatkan pronosis dan
mencegah komplikasi iskemik. Pasien dengan angina stabil dapat diterapi dengan berbagai
pilihan, termasuk medikasi dengan atau tanpa operasi revaskularisasi koroner (PCI atau
CABG). Semua pendekatan, terlepas dari adanya komorbiditas, memerlukan modifikasi gaya
hidup yang sesuai seperti diet rendah lemak dan olahraga aerob yang teratur.
Meskipun PCI adalah pengobatan yang baik untuk pasien dengan angina stabil
dengan prosedur keberhasilan yang tinggi dan memiliki level resiko yang dapat diterima,
pasien mungkin terus mengalami angina stabil karena sisa CAD meskipun intervensi awal
berhasil. Ini mungkin terjadi karena restenosis atau perkembangan lesi baru di pembuluh
darah yang awalnya memiliki aliran darah yang terbatas. Pada pasien yang memakai stent
pada banyak pembuluh darah CAD, Serruys dan rekannya melakukan pengamatan dimana
21% masih mengalami angina 12 bulan setelahnya. Hasil serupa terlihat dalam studi
COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascuarization dan Aggressive Drug Evaluation)
dimana 34% pasien yang memakai PCI masih mengalami angina 1 tahun setelahnya.
Pemanfaatan sumber daya pasien dengan angina dan CAD bersifat substansial,
dimana biaya yang terkait dengan pengobatan dan pengelolaan dari angina stabil sering
ditemehkan, karena pasien ini diklasifikasikan hanya memiliki CAD. Sebuah analisis dari
penggunaan biaya kesehatan terkait angina kronik memperlihatkan biaya medis tahunan
mencapai 1,9 miliyar dolar dan 33 miliyar dollar untuk angina kronik atau CAD pada ICD 9
(International Classification of Disease) tercatat sebagai diagnosa pertama, respectif. Dampak
besar dari angina stabil di sistem kesehatan AS menggarisbawahi pengelolaan yang optimal.
Terapi Medis Optimal
Tujuan dan Pertimbangan untuk terapi medis optimal.
Pada pasien dengan angina stabil, tujuan terapi medis optimal adalah untuk
menurunkan resiko mortalitas dan kejadian kardiovaskuler di masa depan, meningkatkan
kapasitas latihan, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala. Berbagai intervensi
yang direkomendasikan sebagai bagian dari OMT dan termasuk modifikasi gaya hidup dan
farmakologi pencegahan sekunder. Intervensi gaya hidup termasuk aktivitas latihan fisik
reguler, penghentian komplit menggunakan tembakau dan paparan asap tembakau, dan
modifikasi diet untuk mengubah terkanan darah, tingkat gula darah dan tingkat lipid serum,
bersama dengan kontrol diabetes dan manajemen berat badan.
Pengobatan farmakologi untuk mengurangi hasil klinis yang merugikan yaitu
pemakaian aspirin, statin, dan ACEI, dan/atau ARB yang meringankan fungsi ventrikel kiri.
Prognosis – Modifikasi agen yang dapat digunakan bersama dengan obat spesifik untuk
gejala angina stabil yaitu termasuk nitrat, beta bloker, CCB, dan ranoliazine, mungkin dapat
diresepkan sebagai monotherapi atau berbagai kombinasi.
Efek samping dan keterbatasan dari pengobatan anti angina tercantum pada tabel 1.
Pedoman terbaru dari European Society of Cardiology merekomendasikan pertimbangan
batas bawah untuk menerapkan terapi untuk hipertensi (130/85) pada pasien CAD, termasuk
mereka yang angina. Pasien dengan diabetes harus diobati dnegan target tekanan darah <
130/80 mmHg. Sebagai tambahan, diabetes merupakan faktor resiko untuk penyakit jantung,
glikemik, kontrol merupakan hal yang sangat penting. Namun target spesifik untuk HbA1C
tetap tidak jelas, dari data terbaru nilai rendah dari hemoglobin terglikasi menguntungkan
untuk penyakit makrovaskular. Sebagai contoh, hasil percobaan dari ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan
dalam komplikasi makrovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima terapi
intensif (traget HbA1C < 6%) dibandingkan dengan terapi standart ( Target HbA1C 7-7,9%).
Sebagai tambahan, pasien yang menerima terapi intensif mengalami peningkatan mortalitas
dan resiko tinggi hipoglikemia dibandingkan pasien yang menerima terapi standart.
Keputusan untuk menerima manajemen glukosa intensif pada pasien harus memperhatikan
durasi diabetes, adanya riwayat penyakit makrovaskular atau komorbiditas signifikan dan
ketidaksadaran hipoglikemia.
Tabel 1. Efek samping, perhatian dan kontraindikasi dari obat anti angina.
Beta bloker
Efek Samping
Hipotensi
Sinkop
Disfungsi
seksual
Fatiq
Depresi
Peringatan
/ Bradikardia
Kontraindikasi
Nitrat
Hipotensi
Sinkop
Nyeri kepala
CCB
Hipotensi
Flushing
Diziness
Edema
Fatiq
Obstruksi
Bradikarfi
aliran keluar a
traktus
Ventrikel
sinistra
Masalah
Disfungsi
Masalah
konduksi AV ereksi
konduksi
AV
Penyakit
Penyakit
sindrom
sinus
sinus
sindrom
Penyakit
vaskuler
perifer
PPOK
Toleransi
Gagal
jantung
Disfungsi
Ventrikel
kiri
Ranolazine
Dizziness
Nyeri Kepala
Konstipasi
Nausea
Penggunaan dengan obat
yang
menyebabkan
perpanjangan QT
Penyakit liver signifikan
Kontraindikasi
dengan
CYP3A6 inhibitor kuat
(ketokonazol, klaritomisin
atau
nolfinavir)
dan
penginduksi
CYP3A
(rifampisin
dan
fenorbarbital)
Hasil dari Terapi Medis Optimal
Selama 40 tahun terakhir, revaskularisasi arteri koroner termasuk PCI dengan stents
atau perkutan transluminal coronary angioplasty (PTCA), telah dibandingkan dengan
intervensi farmakologi untuk pengobatan angina stabil. Penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa revaskularisasi lebih efektif daripada terapi obat anti angina. Namun, terapi medis
untuk pasien angina stabil telah berubah, dan sekarang beta bloker, agen anti platelet, ACEI,
dan terapi penurun lipid tersedia dan rutin digunakan. Percobaan random dengan yang
membandingkan PCI dan CABG dengan terapi medis konservatif juga telah menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 strategi pengobatan dalam hal kematian,
kematian jantung, fatal atau nonfatal infark miokard. Percobaan terbaru mendukung
manajemen awal dari angina stabil menggunakan OMT. Percobaan COURAGE dirancang
untuk menilai apakah PCI yang dikombinasikan dengan terapi medis intensif dan manajemen
gaya hidup lebih unggul daripada monoterapi OMT dalam menurunkan resiko kejadian
kardiovaskular.
Percobaan pada 50 pusat medis di kanada dan AS terdaftar 2287 pasien dengan bukti
iskemia miokard dan signifikan CAD. Hasil dari COURAGE yang diterbitkan tahun 2007,
menetapkan bahwa, sebagai strategi manajemen awal, terapi kombinasi PCI dan OMT tidak
menurunkan resiko kematian dan nonfatal MI dibandingkan dengan monoterapi OMT selama
2,5-7 tahun. Tingkat revaskularisasi berikutnya secara signifikan lebih rendah pada kelompok
PCI dibanding dengan monoterapi OMT. Namun, ada pengurangan substansi angina pada
kedua kelompok dengan 74% dan 72 % dari pasien dengan PCI dan kelompok OMT, masingmasing menjadi angina-free 5 tahun.
Di tahun 2009, studi BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2
Diabetes) dinilai optimal pada pengobatan pasien dengan komorbiditas diabetes (rata-rata
durasi 10,4 y) dan angina stabil. Dalam BARI2D, 2368 pasien yang ditugaskan untuk
menjalani revaskularisasi (PCI atau CABG) dikombinasikan dengan OMT sendiri, atau OMT
bersama dengan obat sensitisasi insulin atau terapi insulin. Pada 5 tahun, tidak ada perbedaan
signifikan antara revaskularisasi + OMT (88%) dengan kelompok monoterapi OMT.
Berdasarkan hasil prospektif besar, percobaan random dan data pengamatan lain,
ACC dan pedoman AHA pada manajemen pasien dengan angina stabil kronik menekankan
penggunaan terapi medis awal. Namun, ada tantangan bahwa banyak pasien dengan CAD
stabil sering menjalani PCI sebelum uji coba OMT, meskipun pedoman mendukung
penggunaan terapi medis dan studi menunjukan sedikit manfaat klinis tambahan dari
PCI/CABG awal sebelum OMT.
Nitrat dalam Terapi Medis Optimal.
Manfaat terapi nitrat
Nitrogliserin memiliki beberapa efek kardiovaskular yang menguntungkan, termasuk
vasodilatasi koroner epikardial, penurunan resistensi pembuluh darah koroner, meningkatkan
aliran kolateral koroner, penurunan kemungkinan coronary steal, peningkatan kapasitas vena,
dan menurunkan preload, dan agregasi, menghasilkan turunnya konsumsi oksigen miokard
dan meningkatkan kapasitas latihan. Nitrat merupakan komponen penting dari OMT dan
pengganti atau menambah agen antiangina lain. Efek antianginal dari nitrigliserin telah
dikenal sejak 1879. Selama lebih dari 3 dekade , penelitian telah menunjukkan efikasi dari
profilaksis penggunaan nitrat untuk meningkatkan toleransi latihan pada pasien dengan CAD.
Penggunaan Nitrat jangka pendek dan jangka panjang
Nitrat dapat berupa jangka pendek dan panjang dan dapat diberikan berupa tablet
sublingual, kapsul, semprotan, patch, atau salep (tabel 2). Pertimbangan klinis yang
mempengaruhi penggunaan berbagai preparat yaitu temasuk waktu onset kerja, durasi
aktivitasnya, stabilisasi/potensi, pelega gejala dan profilaksis, potensi perlawanan,
perkembangan, kenyamanan, kepatuhan, harga dan keinginan pasien, dan obat-obatan yang
digunakan secara bersamaan. Nitrat short-acting sering diberikan untuk meringankan nyeri
angina akut dan bisa digunakan sebagai profilaksis untuk meningkatkan toleransi latihan dan
mencegah latihan yang menginduksi iskemia.
Dalam studi pada pasien angina kronik stabil, terapi profilaksis dengan nitrogliserin
sublingual semprot menghasilkan peningkatan terkait dosis saat onset angina, depresi segmen
ST, dan durasi latihan. Pendekatan untuk pengobatan ini sangat cocok untuk pasien angina
yang dipicu oleh aktivitas atau aktivitas spesifik. Pasien dengan suspek CAD yang
dikeluarkan dari departemen emergensi atau mereka yang pulih setelah rawat inap juga harus
dipertimbangkan untuk pengobatan angina dengan nitrat kerja pendek. Nitrat kerja pendek
juga digunakan untuk melengkapi nitrat kerja panjang ketika pasien mengalami serangan
akut. Nitrat kerja panjang baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan beta bloker atau
CCB sering diggunakan untuk mencegah atau mengurangi frekuensi angina pada pasien
dengan CAD. Agen kerja panjang ini dapat digunakan untuk memperpanjang durasi kerja
dari bentuk kerja pendek.
Tabel 2. Bentuk dari penggunaan terapi angina
Isi
preparat
Dosis penggunaan)
Onset
kerja,
menit
durasi
10-30
menit
10-30
menit
3-6 jam
8-12
jam
8 jam
Nitrogliserin
Isosorbid
dinitrat
Isosorbid
mononitrat
Isosorbit
Sublingual
0,3-0,6 mg – 1,5 mg sesuai keperluan
2-5
Semprot/
aerosol
Salep 2%
Transdermal
patch
Oral
0,4 mg, 1-2 kali semprot sesuai
kebutuhan – 3 dosis minimal 5 menit
7,5-40 mg (6 x 6 in,atau 15 x 15 cm)
0,2-0,8 mg/jam / hari; tidak digunakan
pada malam hari 12 jam
5-80 mg, 2-3 x/hari
2-5
Oral
20 mg 2 x sehari
30-60
Oral
120-240 mg per hari, diberi 1 x sehari
30-60
20-60
60120
30-60
12-14
jam
12 jam
mononitrat SR
Toleransi Nitrat dan keterkaitan angina
Toleransi dan toleransi silang dengan nitrat telah diketahui, dan toleransi dapat
berkembang cepat, biasanya 12-24 jam. Karena itu periode bebas nitrat adalah 10-12 jam per
hari atau nitrat tingkat rendah pada malam hari umumnya direkomendasikan. Perlu dicatat
bahwa pendekatan ini membawa resiko peningkatan frekuensi angina selama periode bebas
nitrat,membatasi kemampuan efek terapi. Selain itu, peningkatan angina saat istirahat telah
diamati selama periode bebas nitrat dengan formulasi nitrat transdermal. Penurunan durasi
latihan sebelum diobati kembali (sering disebut sebagai efek waktu nol). Namun, peningkatan
angina nokturnal(malam hari) ataupun efek waktu nol telah diamati dengan pemberian nitrat
kerja panjang.
Mekanisme yang tepat yang mendasari perkembangan toleransi tidak sepenuhnya
diketahui. Studi in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa kelompok sulfhydryl habis
mengikuti terapi nitrat jangka panjang. Selain itu, gangguan biokonversi nitrogliserin,
menurunkan bioavaibilitas dari nitrit oksida dan produksi guanosin fosfat, aktivasi
vasokonstriktor sistem RAA dan sistem saraf simpatis berespon pada vasodilatasi yang
disebabkan nitrat, dan peningkatan radikal bebas oksigen juga telah terlibat pada
perkembangan toleransi nitrat. Namun penggunaan bersama dengan donor sulfhidril, ACEI,
ARB, diuretik arginin, carvedilol, dan pengambil radikal bebas oksigen belum menunjukkan
bukti kuat untuk mencegah perkembangan toleransi. Oleh karena itu, penerapan periode
bebas nitrat atau rendah nitrat pada malam hari mungkin ditawarkan sebagai cara yang paling
dapat diandalkan untuk mempertahankan efektivitas.
Kontraindikasi penggunaan Nitrat
Penggunaan formulasi nitrat jangka pendek dan jangka panjang merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan reaksi alergi nitrat organik. Penggunaan bersamaan
dengan fosfodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi-sildenafil, tadalafil, dan vardenafil
merupakan kontraindikasi, karena meghasilkan potensi vasodilatasi yang mengakibatkan
hipotensi. Semua bentuk nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati selama hari hari awal
serangan akut infark miokard.
Pengobatan dimulai sebelum kondisi ini, perhatian kusus harus diberikan pada
monitoring hemodinamika dan status klinis. Nitrat kerja panjang harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan CHF(congestive heart failure).
Seperti obat-obat dengan efek vasodilatasi, walau dosis kecil nitrat kerja pendek dan panjang
dapat menyebabkan terjadinya pusing atau hipotensi, terutama ketika pasien dalam kondisi
tegak.
Resiko ini menjadi besar pada pasien usia lanjut karena penurunan alami pengaturan
sistem saraf otonom. Pada pasien dengan deplesi volume (contoh : terapi diuretik), atau pada
pasien yang memiliki tekanan sistol rendah ( < 90 mmHg).
Nitrogliserin memicu hipotensi juga dapat disertasi dengan bradikardia paradoksal
dan peningkatan angina pektoris. Yang paling penting adalah nitrat dapat memperburuk
angina dati kardiomiopati hipertrofi. Ini berlaku untuk penggunaan nitrat jangka panjang pada
orang tua.
Hambatan Penggunaan Nitrat
Banyak dokter menggunakan nitrogliserin sub lingual semata-mata untuk pelega kerja
pendek pada angina. Dokter-dokter memperhatikan tentang perkembangan toleransi dan
takipilaksis dan perhatian terkait pasien tidak memiliki manfaat meneruskan manfaat dari
nitrogliserin. Akhirnya, dengan meningkatnya ketersediaan intervensi perkutan, dokter
cenderung melihat terapi medis kurang efektif dibandingkan prosedur invasif. Pasien juga
mungkin enggan untuk mengambil nitrat yang diresepkan. Akibatnya mereka sering memilih
untuk mengatur penurunan akitivitas atau tenaga untuk menghindari angina daripada
menggunakan nitrogliserin sebagai pencegahan untuk mengurangi angina. Dalam kasus lain,
pasien tidak mengerti ahwa nitrat dapat digunakan untuk gejala profilaksis.
Rehabilitasi jantung
Pencegahan sekunder merupakan komponen penting dari manajemen CAD dan
termasuk aneka segi strategi intervemsi yang dimaksudkan untuk mengurangi faktor resiko
yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular. Tujuan dari rehabilitasi jantung
adalah untuk menstabilkan, memperlambat, atau membalikkan perkembangan dari CAD,
meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit melalui edukasi, mempromosikan
kebiasaan diet melalui konseling gizi dan meningkatkan kualitas hidup.
Rekomendasi dan Manfaat dari Rehabilitasi Jantung
Program rehabilitasi jantung termasuk latihan aerobik dan pelatihan resistensi,
konseling diet dan gizi, kontrol berat badan, manajemen lipid, pemantauan terkanan darah,
manajemen diabetes, dan berhenti merokok, sebagai edukasi medis. Pertautan intervensi ini
dengan rekomendasi intervensi sebagai bagian dari OMT. Pedoman ACC dan AHA untuk
pengelolaan pasien dengan angina stabil kronik mengidentifikasi terapi latihan sebagai unsur
inti dari rehabilitasi jantung.
30 hingga 60 menit intensitas aktivitas aerobik sedang (misalnya jalan cepat) sangat
dianjurkan minimal 5 hari (idealnya 7 hari) per minggu. Latihan ini harus dilengkapi dengan
peningkatan kegiatan harian, seperti berjalan santai selama bekerja atau berkebun.
Memperluas aktivitas fisik untuk memasukkan pelatihan resistensi masuk akal dikerjakan 2
hari per minggu.
Pengawasan medis rehabilitasi jantung dianjurkan untuk pasien yang beresiko seperti
mereka yang pernah mengalami sindrom akhir koroner akut, revaskularisasi, atau angina
stabil. Hal ini penting untuk menilai resiko dengan riwayat aktivitas fisik dan untuk
melakukan test latihan untuk memandu rekomendasi latihan.
Untuk lebih menemukan efek latihan berbasis rehabilitasi jantung pada pasien dengan
penyakit jantung koroner, review sistematik dan metanalisis acak, uji klinis terkontrol telah
dilakukan. Pada metanalisis, total 48 percobaan terdaftar 8940 pasien ditemukan dan
dibandingkan dengan perawatan biasa, rehabilitasi jantung memperlihatkan penurunan semua
penyebab kematian dan kematian karena jantung. Tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat
dari MI non fatal dan revaskularisasi. Tabel 3 membandingkan efek rehabilitasi jantung pada
titik akhir studi.
Dalam sebuah penelitian prospektif yang dirancang untuk membandingkan latihan
teratur dengan PCI pada pasien yang CAD stabil, 101 pasien pria dipilih secara acak untuk 12
bulan latihan (20 menit latihan perhari) atau PCI. Pelatihan menghasilkan peningkatan yang
signifikan lebih tinggi dan penyerapan oksigen maksimal gambar 1. Perbaikan dalam
kelangsungan hidup bebas dan peningkatan kapasitas latihan menghasilkan biaya yang lebih
rendah karena penurunan rawat inap kembali dan pengulangan revaskularisasi.
Tabel 3. Efek Latihan berdasarkan Rehabilitasi Jantung pada Studi End Point
Hasil
Rata
rata 95% CI
Nilai p
perbedaan %
Mortalitas total
-20
-7% sampai - 0,005
32%
Mortalitas
-26
-10% sampai - 0,002
jantung
29%
MI Non fatal
-21
-43% sampai - 0,150
9%
CABG
-13
-35%
sampai 0,400
16%
PTCA
-19
-51%
sampai 0,400
34%
CABG = Coronary artery bypass grafting; CI = Confidence Interval; PTCA = Percutaneous
transluminal coronary angioplasty
Pasien dengan resiko
Grup PCI
Latihan
Grup training
50
51
Follow up (bulan)
41
48
35
45
Gambar 1. Kejadian kelangsungan hidup 12 bulan, kelompok latihan : kelompok PCI. Kejadian :
Kematian akibat jantung, stroke, resusitasi setelah cardiac arrest, CABG, atau angina yang memburuk.
Faktor yang mempengaruhi partisipasi pasien di rehabilitasi jantung.
Faktor psikologi dan sosial yang mempengaruhi kesehatan mental secara negatif
relatif umum pada pasien yang menerima rehabilitasi jantung. Faktor-faktor ini termasuk
depresi, kemarahan, kecemasan dan isolasi sosial yang berhubungan dengan kondisi mereka.
Depresi dan dukungan sosial yang dirasakan rendah setelah MI berhubungan dengan
meningkatnya morbiditas dan mortalitas. ENRICHD (Enhanced Recovery in Coronary Hear
Disease Patients) melakukan uji coba random menilai apakah kematian dan infark berulang
menurun dengan pengobatan depresi dan LPSS dengan terapi perilaku kognifif ditambah
dengan terapi antidepresan bila diindikasikan.
Terapi perilaku kognitif dimulai pada median 17 hari setelah MI dengan rata-rata 11
orang sepanjang 6 bulan, ditambah kelompok terapi saat tersebut. Pasien pada percobaan
ENRICHD yang menerima intervensi ini mencapai perbaikan yang signifikan dalam depresi
dan LPSS, namun mereka tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dalam hal kematian
dan infark berulang.
Meskipun bukti menunjukkan bahwa latihan untuk pasien dengan CAD meningkatkan
kapasitas latihan, menurunkan iskemia dan menunda atau menghilangkan gejala angina,
latiha kurang dimanfaatkan. Bukti menunjukkan bahwa hanya sekitar 20% dari pasien yang
memenuhi syarat dapat disebut program rehabilitasi jantung. Sejumlah faktor yang terlibat ini
termasuk persepsi perawatan kesehatan bahwa latihan memiliki sedikit manfaat klinis,
pelatihan operator yang lemah dalam pelatihan terapi, miskinnya keuangan penggantian
untuk penyedia dan tidak adanya pendukung untuk latihan.
Peran nitrogliserin pada toleransi latihan
Studi Random few relatif, double blind, kontro plasebo membahas efektifitas dari
penggunaan profilaksis nitrogliserin dalam meningkatkan atau meningkatkan toleransi
latihan, dan studi sejauh ini terbatasi pada formulasi semprot. Kimchi dkk mempelajari
efektivitas nitrogliserin oral semprot pada 20 pasien dengan angina secara acak, percobaan
cross over pada test treadmill.
Nitrogliserin semprot menunda munculnya angina selama latihan pada 13 pasien
(