Rejimen Lini Pertama Yang Direkomendasikan Adalah Nucleoside Reverse Transcriptase

10.1 Rejimen Lini Pertama Yang Direkomendasikan Adalah Nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitor NRTI + 1 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor NNRTI Berdasarkan ketersediaan dan pedoman ART, terdapat 3 kombinasi NRTI yang dapat diberikan. Sebagian besar ARV yang tersedia untuk dewasa juga bisa digunakan untuk anak-anak, tetapi bentuk sediaan obat yang khusus anak belum tentu tersedia, oleh karena itu diperlukan modiikasi pemberian, dalam bentuk pembagian tablet dan pembuatan puyer. Sekarang sudah ada tablet ARV kombinasi dosis tetap ixed dose combination = FDC yang direkomendasikan oleh WHO, yang mengandung stavudin d4T, lamivudin 3TC dan nevirapin NVP. Meskipun zidovudin AZT lebih dianjurkan sebagai pilihan pertama untuk ARV, tetapi dengan mudahnya pemberian FDC, maka saat ini mulai banyak digunakan di negara lain. Langkah 1: Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC a : NRTI Keuntungan Kerugian ZidovudinAZT b dipilih bila Hb 7,5 gdl AZT kurang menyebabkan lipodistroi dan asidosis laktat AZT tidak memerlukan penyimpanan di lemari pendingin   AZT kurang Efek samping inisial gastrointestinal AZT lebih banyak Dalam bentuk sirup AZT jauh lebih banyak dan toleransi pasien rendah Anemia dan neutropenia berat dapat terjadi. Pemantauan darah tepi lengkap sebelum dan sesudah terapi berguna terutama pada daerah endemik malaria     10 Rekomendasi ART NRTI Keuntungan Kerugian Stavudind4T c d4T memiliki efek samping gastrointesinal dan anemia lebih sedikit dibandingkan AZT  d4T lebih sering menimbulkan lipodistroi, asidosis laktat dan neuropati perifer Sirup d4T memerlukan penyimpanan lemari pendingin. Kapsul terkecil adalah 15 mg, cukup untuk anak dengan berat 15 kg ke atas   AbacavirABC ABC paling sedikit menimbulkan lipodistroi dan asidosis laktat Toksisitas hematologik ABC sedikit dan toleransi baik ABC tidak memerlukan lemari pendingin ABC mempunyai eikasi baik     ABC dihubungkan dengan potensi hipersensitivitas fatal sebesar 3 pada anak-anak di negara maju ABC lebih mahal dari AZT and d4T dan tidak ada bentuk generik   a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan eikasi, keamanan dan tolerabilitas yang baik. Namun mudah timbul resistensi bila tidak patuh minum ARV. b Zidovudin AZT merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak 8 grdl maka dapat dipertimbangkan pemberian AbacavirABC atau Stavudind4T. Karena FDC belum ada yang mengandung AZT, maka bila digunakan FDC, secara langsung digunakan d4T. c Dengan adanya risiko lipodistroi pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubah d4T ke AZT bila Hb anak 8 grdl. Tetapi risiko ini rendah dan dokter perlu mempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC. Langkah 2: Pilih 1 NNRTI 1 NNRTI Keuntungan Kerugian Nevirapin NVP

a,b

NVP dapat diberikan pada semua umur Tidak memiliki efek teratogenik Tersedia dalam bentuk pil dan sirup.Tidak memerlukan lemari pendingin NVP merupakan salah satu kombinasi obat yang dapat digunakan pada anak yang lebih tua     Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVP mungkin berat dan mengancam jiwa Dihubungkan dengan potensi hepatotoksisitas yang mampu mengancam jiwa Keduanya lebih sering terjadi pada perempuan dengan CD4+ 250 cellsmm 3 , karenanya jika digunakan pada remaja putri, pemantauan ketat pada 12 minggu pertama kehamilan diperlukan risiko toksik tinggi Rifampisin menurunkan kadar NVP lebih berat dari EFV     Efavirenz EFV b EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitas lebih sedikit dari NVP. Ruam yang muncul umumnya ringan Kadarnya lebih tidak terpengaruh oleh rifampisin dan dianggap sebagai NNRTI terpilih pada anak yang mendapat terapi TB Pada anak yang belum dapat menelan kapsul, kapsul EFV dapat dibuka dan ditambahkan pada minuman atau makanan    EFV hanya dapat digunakan pada anak ≥ 3 tahun atau BB ≥ 10 kg Gangguan SSP sementara dapat terjadi pada 26-36 anak, jangan diberikan pada anak dengan gangguan psikiatrik berat EFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari pada remaja putri yang potensial untuk hamil Tidak tersedia dalam bentuk sirup EFL lebih mahal daripada NVP      a Anak yang terpajan oleh Nevirapin NVP dosis tunggal sewaktu dalam program pencegahan penularan ibu ke anak PMTCT mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTI tetap merupakan pilihan utama untuk anak-anak tersebut. b NNRTI dapat menurunkan kadar obat kontrasepsi yang mengandung estrogen. Kondom harus selalu digunakan untuk mencegah penularan HIV tanpa melihat serostatus HIV. Remaja putri dalam masa reproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan lampiran C. Ringkasan pemilihan ART lini pertama Pilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP 3TC d4T EFV AZT NVP

10. Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin

Jika terapi TB telah berjalan, maka ART yang digunakan: Rejimen terpilih Rejimen yang terpilihalternatif 2 NRTI + EFV anak 3 tahun AZT atau d4T + 3TC + ABC 2NRTI + NVP a Sesudah terapi TB selesai alihkan ke rejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk eikasi lebih baik Lanjutkan rejimen sesudah terapi TB selesai 2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV umur 3 tahun a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaan dengan rifampisin. Bila terdapat perangkat pemeriksaan fungsi hati, dosis NVP dapat dinaikkan 30. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan. Catatan: Apabila diagnosis TB ditegakkan, terapi TB harus dimulai lebih dahulu dan ART diberikan 2-8 minggu setelah timbul toleransi terapi TB dan untuk menurunkan risiko sindrom pulih imun immune reconstitution inlammatory syndrome, IRIS. Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC : – Keuntungan : Tidak ada interaksi dengan rifampisin. – Kerugian : Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan tidak ada bentuk generik.   Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilihalternatif 2 NRTI + ABC Teruskan 2 NRTI + EFV Teruskan 2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV umur 3 tahun Catatan: Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan rifampisin. Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58 dan kadar EFV sebesar 25. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV bila digunakan bersama rifampisin. Bila terdapat perangkat pemeriksaan fungsi hati, dosis NVP dapat dinaikkan 30. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan. Obat TB lain tidak ada yang berinteraksi dengan ART. Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non rifampisin dalam masa pemeliharaan tergantung pada kebijakan dokter yang merawat. Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih, karena itu diperlukan pemantauan fungsi hati. Tetap waspadai kemungkinan sindrom pulih imun IRIS       Jika akan memulai terapi TB pada anak yang sudah mendapat ART: Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtuaanak dan dapat memberikan dukungan yang positif. Meminum ARV tepat waktu setiap hari bukanlah tugas yang mudah. Tenaga kesehatan tidak boleh mencerca atau menegur apabila pengasuh anak tidak patuh, namun bekerja sama dengan mereka untuk menyelesaikan masalah yang mempengaruhi kepatuhan.   

b. Dosis tidak tepat