10.1 Rejimen Lini Pertama Yang Direkomendasikan Adalah Nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitor NRTI + 1 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor NNRTI
Berdasarkan ketersediaan dan pedoman ART, terdapat 3 kombinasi NRTI yang dapat diberikan. Sebagian besar ARV yang tersedia untuk dewasa
juga bisa digunakan untuk anak-anak, tetapi bentuk sediaan obat yang khusus anak belum tentu tersedia, oleh karena itu diperlukan modiikasi pemberian,
dalam bentuk pembagian tablet dan pembuatan puyer. Sekarang sudah ada tablet ARV kombinasi dosis tetap ixed dose combination = FDC yang
direkomendasikan oleh WHO, yang mengandung stavudin d4T, lamivudin 3TC dan nevirapin NVP. Meskipun zidovudin AZT lebih dianjurkan
sebagai pilihan pertama untuk ARV, tetapi dengan mudahnya pemberian FDC, maka saat ini mulai banyak digunakan di negara lain.
Langkah 1: Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC
a
:
NRTI Keuntungan
Kerugian
ZidovudinAZT
b
dipilih bila Hb 7,5 gdl
AZT kurang menyebabkan
lipodistroi dan asidosis laktat
AZT tidak memerlukan
penyimpanan di lemari pendingin
AZT kurang Efek samping inisial
gastrointestinal AZT lebih banyak
Dalam bentuk sirup AZT jauh lebih banyak dan
toleransi pasien rendah Anemia dan neutropenia
berat dapat terjadi. Pemantauan darah tepi
lengkap sebelum dan sesudah terapi berguna
terutama pada daerah endemik malaria
10
Rekomendasi ART
NRTI Keuntungan
Kerugian
Stavudind4T
c
d4T memiliki efek samping
gastrointesinal dan anemia lebih sedikit
dibandingkan AZT
d4T lebih sering menimbulkan lipodistroi,
asidosis laktat dan neuropati perifer
Sirup d4T memerlukan penyimpanan lemari
pendingin. Kapsul terkecil adalah 15 mg, cukup untuk
anak dengan berat 15 kg ke atas
AbacavirABC ABC paling sedikit
menimbulkan lipodistroi dan
asidosis laktat Toksisitas hematologik
ABC sedikit dan toleransi baik
ABC tidak memerlukan lemari
pendingin ABC mempunyai
eikasi baik
ABC dihubungkan dengan potensi hipersensitivitas fatal
sebesar 3 pada anak-anak di negara maju
ABC lebih mahal dari AZT and d4T dan tidak ada
bentuk generik
a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan eikasi, keamanan dan tolerabilitas yang baik. Namun mudah timbul resistensi bila tidak patuh minum ARV.
b Zidovudin AZT merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak 8 grdl maka dapat dipertimbangkan pemberian AbacavirABC atau Stavudind4T. Karena FDC belum ada yang
mengandung AZT, maka bila digunakan FDC, secara langsung digunakan d4T. c Dengan adanya risiko lipodistroi pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan
mengubah d4T ke AZT bila Hb anak 8 grdl. Tetapi risiko ini rendah dan dokter perlu mempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.
Langkah 2: Pilih 1 NNRTI
1 NNRTI Keuntungan
Kerugian
Nevirapin NVP
a,b
NVP dapat diberikan pada semua umur
Tidak memiliki efek teratogenik Tersedia dalam bentuk pil dan
sirup.Tidak memerlukan lemari pendingin
NVP merupakan salah satu kombinasi obat yang dapat
digunakan pada anak yang lebih tua
Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVP mungkin berat dan mengancam jiwa
Dihubungkan dengan potensi hepatotoksisitas yang mampu mengancam
jiwa Keduanya lebih sering terjadi pada perempuan
dengan CD4+ 250 cellsmm
3
, karenanya jika digunakan pada remaja putri, pemantauan
ketat pada 12 minggu pertama kehamilan diperlukan risiko toksik tinggi
Rifampisin menurunkan kadar NVP lebih berat dari EFV
Efavirenz EFV
b
EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitas lebih sedikit
dari NVP. Ruam yang muncul umumnya ringan
Kadarnya lebih tidak terpengaruh oleh rifampisin
dan dianggap sebagai NNRTI terpilih pada anak yang
mendapat terapi TB Pada anak yang belum dapat
menelan kapsul, kapsul EFV dapat dibuka dan ditambahkan pada
minuman atau makanan
EFV hanya dapat digunakan pada anak ≥ 3 tahun atau BB ≥ 10 kg
Gangguan SSP sementara dapat terjadi pada 26-36 anak, jangan diberikan pada anak
dengan gangguan psikiatrik berat EFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari
pada remaja putri yang potensial untuk hamil Tidak tersedia dalam bentuk sirup
EFL lebih mahal daripada NVP
a Anak yang terpajan oleh Nevirapin NVP dosis tunggal sewaktu dalam program pencegahan penularan ibu ke anak PMTCT mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini
tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTI tetap merupakan pilihan utama untuk anak-anak tersebut.
b NNRTI dapat menurunkan kadar obat kontrasepsi yang mengandung estrogen. Kondom harus selalu digunakan untuk mencegah penularan HIV tanpa melihat serostatus HIV. Remaja putri dalam masa
reproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan lampiran C.
Ringkasan pemilihan ART lini pertama
Pilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP
3TC d4T
EFV AZT
NVP
10. Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin
Jika terapi TB telah berjalan, maka ART yang digunakan:
Rejimen terpilih Rejimen yang terpilihalternatif
2 NRTI + EFV anak 3 tahun AZT atau d4T + 3TC + ABC
2NRTI + NVP a Sesudah terapi TB selesai alihkan ke
rejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk eikasi lebih baik
Lanjutkan rejimen sesudah terapi TB selesai
2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +
EFV umur 3 tahun
a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaan dengan rifampisin. Bila terdapat perangkat pemeriksaan fungsi hati, dosis NVP dapat
dinaikkan 30. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.
Catatan:
Apabila diagnosis TB ditegakkan, terapi TB harus dimulai lebih dahulu dan ART diberikan 2-8 minggu setelah timbul toleransi terapi TB dan untuk
menurunkan risiko sindrom pulih imun immune reconstitution inlammatory
syndrome, IRIS. Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC :
– Keuntungan : Tidak ada interaksi dengan rifampisin.
– Kerugian
: Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan
tidak ada bentuk generik.
Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilihalternatif
2 NRTI + ABC Teruskan
2 NRTI + EFV Teruskan
2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +
EFV umur 3 tahun
Catatan:
Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan rifampisin. Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58 dan kadar EFV
sebesar 25. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV bila digunakan bersama rifampisin. Bila terdapat perangkat pemeriksaan
fungsi hati, dosis NVP dapat dinaikkan 30. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.
Obat TB lain tidak ada yang berinteraksi dengan ART.
Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan
pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non rifampisin dalam masa pemeliharaan tergantung pada kebijakan dokter
yang merawat. Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih,
karena itu diperlukan pemantauan fungsi hati.
Tetap waspadai kemungkinan sindrom pulih imun IRIS
Jika akan memulai terapi TB pada anak yang sudah mendapat ART:
Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtuaanak dan dapat memberikan dukungan yang positif.
Meminum ARV tepat waktu setiap hari bukanlah tugas yang mudah. Tenaga kesehatan tidak boleh mencerca atau menegur apabila pengasuh
anak tidak patuh, namun bekerja sama dengan mereka untuk menyelesaikan masalah yang mempengaruhi kepatuhan.
b. Dosis tidak tepat