Avian Flu pada Manusia
Avian flu pada manusia :
Aspek epidemiologis dan
manajemen kasus
Dr. Santoso Soeroso
Direktur RS Penyakit Infeksi
Prof.Dr. Sulianti Saroso
Jakarta
www.infeksi.com
INFEKSI DAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Septicaemia
Spreading invasive
infection
Local infection/critical colo
nisation
Colonisation
Contamination
CARA PENULARAN
INFEKSI
CONTACT TRANSMISSION/MAN-TO-MAN
TRANSMISSION
DROPLET TRANSMISSION : PERCIKAN
MENGANDUNG MIKROORGANISMA YANG
DISEBARKAN DALAM JARAK DEKAT (1 –2 METER)
MELALUI UDARA
AIRBORNE TRANSMISSION: MENYEBAR MELALUI
RESIDUAL PARTICLE < 5 Um dan tetap berada dalam
aliran udara untuk waktu cukup lama
COMMON VEHICLE TRANSMISSION : melalui
makanan tercemar, air, alat kesehatan
VECTORBORNE TRANSMISSION : nyamuk, lalat,
tikus dll.
FAKTOR POTENSIAL YANG BERPERAN
DALAM TERJADINYA INFEKSI
INFECTION PROBABILITY(KEMUNGKINAN INFEKSI)
= DOSAGE(DOSIS INFEKSI) X SUSCEPTIBILITY
(KEPEKAAN MANUSIA) X TIME(WAKTU) X
VIRULENCE (KEGANASAN MIKROORGANISME) X
HOST DEFENCE (DAYA TAHAN TUBUH MANUSIA)
EFISIENSI PENULARAN Hepatitis B Virus SANGAT
TINGGI YAITU 0,000000001 ML DARAH YANG
TERINFEKSI HBV MAMPU MENGINFEKSI PEJAMU
YANG RENTAN. (Bond WW et al 1982 :
Transmission of type B Hepatitis via inoculation
of a chimpanzee. J. Clin. Microbiol 15 (3) 533534.)
Virus influenza adalah target yang selalu bergerak
shg setiap tahun harus ditetapkan komposisi
vaksin sesuai prevalensi virus di tiap hemisfer bumi
Vaccine composition 1970present
From Hay et al Phil Trans R
Soc London (2201) 356:1861
Antigenic shift and drift
Sifat alamiah virus influenza : Mutasi selalu muncul secara
konstan – khususnya pada HA (H) dan NA (N). Setiap
tahunnya predominasi gen H dan N mengalami sedikit
perubahan (Drift)
Secara periodik juga dapat terjadi reasortan – perubahan
mayor akibat gen dari 2 virus influenza yang berbeda
bercampur/berakuisisi. (Shift) Mis. H5N1 yang tadinya tidak
pernah ditemukan pada manusia dengan H1N1 yang sering
ditemukan pada manusia sehingga menghasilkan H5N1 yang
ditemukan pada manusia.
Antigenic shift and
drift
Host Range of Influenza A Viruses
Equine
Seal influenza
H7N7 H4N5
H3N2
Chicken influenza
H4,5,7,9,10
N1,2,4,7
Duck
influenza
Cattle (2002)
Host Range
Restriction
Pig
H1N1, H3N2
Chicken
H5N1
Quail
H9N2
Native Host, Duck
No Report
H1 – H15
N1 – N9
Human influenza
H1N1(1933,1979) H5N1(1997,2003)
H2N2(1957) H9N2(1999)
H3N2(1968) H1N2(2002)
Whale influenza
H3N2 H13N9
H7N7
H3N8
Ferret influenza
H10N4
Duck
Human
Swine influenza
H1N1 H3N2
H1N2
H4N6(2000)
H5N1 (2004)
Concern on virus re
assortment
Migratory
water birds
Poultry
Source: WHO/WPRO
PANDEMIC
Strainstrain virus influenza pandemik
Strain-strain pertama yang ditemukan adalah H1N1
Di th. 1957, shift menjadi H2N2
Di th. 1968, shift menjadi H3N2
Di th. 1977, muncul kembali H1N1
– Virus berasal dari vaksin yang atenuasinya tidak sempurna.
– Wabah (A/USSR/90/77) pada onta-onta Mongolia.
Virus yang selama ini bersirkulasi = A/H1N1, A/H3N2
dan B
Tetapi di th. 2001, terjadi penyusunan ulang genetik
(reassortment) dari H1N1 dan H3N2 menghasilkan
virus H1N2.
Events with pandemic potential
since 1968
976: H1N1 Swine influenza USA (1 †)
1986: H1N1 Swine virus derived from avian source: one severe pneumonia
1988: H11N1 Swine virus USA: pregnant woman died after contact to sick pigs
1993: H3N2 Swine virus recombinant with avian H1N1 Netherlands: 2 children
(mild)
1995: H7N7 duck virus UK: adult mild conjunctivitis
1997: H5N1 avian influenza Hong Kong: 18 cases/6 †
1999: H9N2 quail virus: 2 mild cases
2003: H5N1 avian virus Hong Kong: 1 †; 1 disease +1 related † from pneumonia
2003: H7N7 avian virus Netherlands: 1 †; 80+ conjunctivitis; few resp. symptoms
2003: H5N1 avian virus Guangdong: 1 †
2003: H9N2 avian virus Hong Kong: 1 mild upper respiratory symptoms
2003: H7N2 avian virus New York: 1 pneumonia (HIV-coinfection)
2004 A: H5N1 disease and death in Vietnam and Thailand (34 cases/23 †)
2004: H7N3 avian virus Canada: 2 cases (conjunctivitis)
2004 B: H5N1 disease and death in Vietnam (3 cases/3 †) and Thailand
(1case/1†)
Avian Influenza in Asia
H5N1 in Poultry :
• South Korea
•
•
•
•
•
•
•
Japan
Vietnam
Thailand
Cambodia
China
Indonesia
Laos
H5N1 in Human
•Vietnam
•Thailand (2004)
• CFR 15
Total
Died
11
9
20
Alive
2
5
7
Total
13
14
27
CFR
85%
64%
74%
Sex and Age (N=27)
Male
Female
=15
year old
7
7
Sentinel surveillance,
north of Viet Nam
Suspected
Death Specimen Flu A (+)
cases
H5N1
Province
End2003
- April,
2004
203
23
193
62
10
19
July –
Sep,
2004
29
14
29
3
3
8
Total
243
46
226
67
13
27
RT-PCR test result
(193 samples)
0
3 - 4 Mar
28 - 29 Feb.
24 - 25 Feb.
20 - 21 Feb
16 - 17 Feb.
12 - 13 Feb.
8 - 9 Feb.
4 - 5 Feb.
31 Jan - 1 Feb
27 - 28 Jan
23 - 24 Jan
19 - 20 Jan
15 - 16 Jan.
11 - 12 Jan.
7 - 8 Jan.
3 - 4 Jan.
30 - 31 Dec.
4
26 - 27 Dec.
Avian flu cases by date of onset,
Thailand, Dec. 2003 - Mar. 2004
No. of case
3
2
1
Chotpitayasunondh. MMWR 2004;53:100
AI outbreak in poultry
(diagrammatic) and human cases,
Thailand Oct 2003 – Aug 2004
• Detection by cloacal
swab surveys—PCR /
viral isolation for H5
• Stamping out in 5 km
• Surveillance in 50 km
• Movement restriction
• Total culling – 30+ mill.
Outbreak
in poultry
• Detection by
clinical criteria –
deaths > 10%
• Stamping out in
suspected farm
• Surveillance in
1 km
• Movement
restriction
• Total culling
0.7 mill.
Human
cases
2003
2004
• Remaining/
moving sources
• Reintroduction by birds?
15 Sep 04
e
nc
Infected
n
o
i
poultryat n
a
ill
Outbreak control
in poultry,
prevention
Infected
birds of
new
infection
in nature
e
rv
Su
public information
se
in operation and
n
a
io
se
ct s
Di
fe p
in ou
of gr
n sk
tio -ri
ec h
ot hig
Pr in
Transparency
Man
t l
n
e tro
m n
m tio
e
r
g co
o a
a
f
n n
in uc
a
d
il c e
m ctio
e fe
b d
s
u
a
P an
C d in
an
Definisi Surveilans
Surveilans adalah kegiatan sistematik, meliputi
Koleksi/pengumpulan, kolasi/penggabungan dan
analisis data
Serta intepretasi data;
Diikuti penyebaran informasi
Kepada semua fihak yang memerlukan sehingga
Tindakan dapat dilakukan
Surveilans adalah Informasi bagi suatu
tindakan
Tujuan Surveilans
Perencanaan, pemantauan, penilaian program
pengendalian penyakit dan mobilisasi serta
alokasi sumber daya.
« Fungsi pemantauan program »
Memberikan sinyal kewaspadaan dini dari
ancaman kesehatan masyarakat
dari potensi ancaman kesehatan
masyarakat yang memerlukan tindakan segera.
« Fungsi Kewaspadaan dini/Early warning » (Early
Warning Alert Response /EWAR)
Tujuannya adalah untuk memberikan kewaspadaan
dini bagi penyakit atau pola penyakit yang terjadi
tidak seperti biasanya yang mungkin merupakan
ancaman bagi kesehatan masyarakat, kemudian
melakukan kegiatan
–
–
–
–
–
–
Verifikasi
Implementasi tindakan pengendalian segera
Konfirmasi
penilaian
mengaktifkan tanggap kesesehatan masyarakat
menumbuhkan kewaspadaan internasional (jika
diperlukan)
Sifat yang harus dimiliki oleh
EWAR (Early Warning Alert &
Response )
Sensitivitas
– Kemampuan mendeteksi semua masalah kesehatan
masyarakat yang harus diwaspadai
Tepat waktu
– Kemampuan untuk mendeteksi masalah kesehatan
masyarakat secara dini untuk memberikan dampak
yang besar terhadap pencegahan kesakitan dan
kematian
Lain-lain:
– Simpel
– Akseptabel
– Fleksibel
Komponen
Early Warning (Kewaspadaan dini)
– Event based surveillance: Tangkap laporan-laporan
yang belum terstruktur (desas-desus, atau laporan
lainnya)
dari sumber
informal maupun formal
– Case based surveillance: data morbiditas dan mortalitas
secara rutin dikoleksi sesuai prioritas penyakit
Response (Tanggap)
– Penilaian awal untuk menetapkan kepentingan
kesehatan masyarakat dalam rangka memberikan
sinyal kewaspadaan
– Investigasi KLB
– Tindakan pengendalian KLB
Komponen
Surveilans:
Case-based surveillance
Data
Event-based surveillance
Reports
Konsolidasi
Filter
Signal
Signal
Validasi
Verifikasi
kewaspadaan
Response
Penilaian
Kejadian Luar Biasa
Investigasi
Pengendalian
Penguatan
pasca KLB
Evaluasi
Event based
surveillance
Kejadian yang terekam
–
–
–
Sumber informasi
Data yang dikoleksi
Alur urutan kejadian data
Verifikasi kejadian yang terekam
Telusuri kejadian yang terekam
Event based surveillance
Sumber informasi dapat berasal dari
–
–
–
–
–
Profesi kesehatan (kewaspadaan)
Media
Jejaring Internasional
Masyarakat
Lain-lain
Event based surveillance
Alur kejadian yang terekam
– Filter/lakukan penyaringan
– Tetapkan petugas kesehatan
masyarakat yang berwenang / nomor
telepon yang dapat dihubungi
– 24 jam, 7 hari
– Telusuri kejadian-kejadian
Event based surveillance
1.
verifikasi kejadian yang terekam
Sinyal diverifikasi melalui berbagai sumber
-
2.
Jika berasal dari masalah kesehatan
masyarakat
-
3.
Desas-desus/Rumour
Kewaspadaan thd masalah kesehatan
masyarakat
Lakukan penilaian kemaknaannya
Jika bermakna
- Lakukan investigasi dan tanggap/respons
Case based
surveillance
Tentukan kejadian kesehatan yang
akan dimasukkan sebagai bagian dari
EWAR
–
–
–
Yang memiliki potensi KLB
Memerlukan tindakan urgen
Sesuai risiko negara ybs.
Case based
surveillance
Untuk setiap kejadian kesehatan
tentukan
– Tujuan surveilans
– Jenis surveilans
_ Definisi kasus
– Data yang akan dikoleksi
– Sumber Data
– Frekuensi pelaporan
– Indikator
– Analisis Data
Surveilans Highly
Pathogenic AI
Berfokus pada kasus pneumonia yang
terpajan pada peternakan unggas
Cakupan seluruh negara
investigasi kasus oleh tim epidemiologi
yang terlatih (sentral & provinsi)
Investigasi Laboratorium
Monitoring harian dan pemutahiran
temuan surveilans
06/01/17
Test Laboratorium untuk
avian influenza
• Screening tests
untuk memberikan panduan bagi
diagnosis dini dan pengobatan
- Immunologic test influenza A
• Confirmatory tests
- PCR (2 different tests)
- virus isolation dan IFA atau PCR
- Genome sequencing
Studi Epidemiologis
Individual case investigations
Risk factors for infection (case-control)
Infection among household contacts
(serologic survey)
Infection among cullers (serologic survey)
Infection among farm workers (serosurvey)
Infection among HCW (serologic survey)
Infection in pigs (serologic survey)
Compare rapid test performance with PCR
06/01/17
Managemen kasus dan
pengendalian infeksi
Kembangkan pedoman nasional
tentang cara penanganan kasus yang
benar oleh kelompok kerja klinis
Pelatihan dan orientasi untuk staf
medis di semua provinsi
Sediakan APP bagi petugas kesehatan
dan laksanakan kewaspadaan seperti
pada saat pandemi SARS
Test Flu cepat / rapid test dan
sediakan antiviral obat
06/01/17
Informasi, edukasi dan
komunikasi
Jalur yang digunakan
Pendidikan kesehatan melalui media
(TV, radio, surat kabar, brosur, dll)
Press release tersentralisasi
Pemutahiran data untuk press
Avian Influenza Web
(www.infeksi.com)
Layanan Hot-lines
06/01/17
Pesan yang disampaikan
Masyarakat umum: pengetahuan tentang
penyakit , pemberitahuan tentang situasi
penyakit di kawasan dan di dunia, anjuran
untuk memperhatikan keamanan makanan
dan menghindari risiko
Peternak unggas dan kelompok berisiko :
pada penggunaan alat perlindungan
perorangan dan cara penanganan
peternakan unggas yang baik (biosecurity)
06/01/17
Perlindungan bagi pemotong
hewan
Menggunakan teknik dan
alat perlindungan
perorangan(APP)
Vaksinasi Influenza
Obat Antiviral
06/01/17
HPAI work flow
Surveillance
Surveillance
& Lab.
investigation
Investigation
Contacts
Report
A case
Hospital
Diag.
Treat. /IC
Case management
General pop. &
Risk groups
Prevent risk
exposures
Reduce risk
factors
Poultry and
birds
IE&C
Discharged
Kelompok resiko yang
perlu diwaspadai:
Pekerja peternakan/pemrosesan unggas
(termasuk dokter hewan/Ir peternakan)
Pekerja laboratorium yang memproses
sampel pasien/unggas terjangkit
Pengunjung peternakan/pemrosesan
unggas (dlm 1 minggu terakhir)
Kontak dengan penderita flu burung
Penularan
Dari unggas ke unggas, hewan lain dan
manusia.
Penularan dari manusia ke manusia belum
terbukti
Melalui kotoran atau sekreta unggas,
mencemari udara dan tangan penjamah
Masa inkubasi 1-3 hari
Masa infeksius pada manusia: 1 hari sebelum
sampai 3-5 hari sesudah timbul gejala. Pada
anak bisa sampai 21 hari.
PENCEGAHAN BAGI YANG
BERESIKO
(WHO/WPRO 14 Januari 2004)
Cuci tangan sesering mungkin dg desinfektan
(alkohol 70%)
APP (sarung tangan,kacamata,masker dll)
Vaksinasi virus flu manusia bagi yg terpajan
dengan tujuan agar tidak terjadi dua infeksi
gabungan virus flu manusia dan flu burung
dalam satu orang yang memungkinkan
timbulnya strain baru virus flu burung yang
dapat ditularkan dari manusia ke manusia
Mereka yang rentan (anak-anak, orang usia
lanjut, penderita penyakit jantung, paru
kronis) agar menghindari tempat jangkitan
(peternakan unggas dll)
Pencegahan (lanj.)
Pengamatan kesehatan secara pasif
bagi yang beresiko/terpapar dan
keluarganya: tanda gangguan sal
pernapasan, demam
Serosurvai bagi yang terpapar
Beresiko menghirup udara tercemar:
antiviral (oseltamivir 1x75 mg
selama 1 minggu)
8 April 2003
Kasus SARS
Di RSPISulianti
Saroso
Pneumonia
atipikal
Gejala pada manusia
Batuk dan nyeri tenggorokan
Suhu badan panas, di atas 38 C
Mirip flu berat
Radang sal. Pernapasan atas
Dapat berlanjut menjadi radang
paru (pneumonia) dengan
kemungkinan kematian tinggi
(1997 di Hongkong : CFR 33.3%)
Uji laboratorium
Isolasi virus dari bahan:
darah . internal organ/alat dalam : paru,
jantung, ginjal dll
apusan hidung dan mulut
Serologi: Antibodi detection
(ELISA/EIA,HI,CFT)
Antigen detection (HI, IF/FA)
Indonesia : laboratorium rujukan : Badan
Litbang Kes.
Manajemen kasus
Definisi kasus:
Possible case (kasus tersangka):
- mereka dengan gejala sal. Napas akut, ditandai
- demam lebih dari 38 derajat C
- batuk,
- nyeri tenggorokan
dan salah satu di bawah ini:
- kontak dengan penderita Influenza A (H5Ni) yang sudah
pasti selama
masa penularan ATAU
- kurang dari 1 minggu terakhir mengunjungi peternakan
di daerah KLB
HPAI ATAU
- bekerja di laboratorium yang memproses sampel dari
orang atau binatang yang disangka terinfeksi HPAI
Pneumonia
Typical
Pneumonia
Atypical
Pneumonia
Influenza A (H5N1)
Pneumonia
Hien. NEJM
2004;350:1179
Manajemen kasus
(lanj.)
Probable Case
– Possible case DAN
– Hasil laboratorium tertentu untuk
virus influenza A (H5N1) – IFA, dgn
H5 monoclonal antibody ATAU
– Tidak terbukti adanya penyebab lain
Manajemen kasus
(lanj.)
Confirmed Case – Kasus Pasti
– Hasil biakan virus positif Influenza A
(H5N1) ATAU
– Hasil + dengan pem PCR untuk
influenza H5 ATAU
– Peningkatan titer antibodi spesifik
H5 sebesar 4 x
Thailand, March 2004
TATALAKSANA
Pasien di rawat dalam ruang isolasi –
Kewaspadaan thd penularan mel udara
(transmisi airborne)
– Selama masa penularan yi. 7 hari pertama sejak
timbulnya gejala demam (>38oC)
Di ruang rawat biasa
– Setelah hasil usap nasofaring negatif berulang
kali dengan PCR atau biakan
– Setelah hari ke 7 demam KECUALI
– Demam berlanjut sampai 7 hari sesuai
pertimbangan dokter yang merawat kasus
demi kasus
Alat Pelindung
Perorangan(APP)
Kewaspadaan Universal dengan
kewaspadaan tambahan: kewaspadaan
terhadap penularan Airborne
–
–
–
–
–
–
Cuci tangan
Masker N95, minimum masker bedah
Pelindung wajah / kaca mata google
Apron/gaun pelindung
Sarung tangan
Pelindung kaki (sepatu)
TERAPI
Pencegahan bagi orang terpajan : Oseltamivir 1 kali
75mg sehari selama 1 minggu
– Amantadine Hidrochlorida (Nama dagang : Symmetrel atau
Symadine) atau Rimantidine ( Nama dagang : Flumadine)
– Terapi :
Amantadine atau Rimantidine diberikan pada awal infeksi,
sedapat mungkin dalam 48 jam pertama dan diberikan 3-5
hari dg. Dosis 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, bila lebih 45 kg
diberikan 100 mg , 2 kali sehari.
Dosis harus diturunkan pada orang lanjut usia dan mereka
yang mengalami penurunan fungsi hati atau ginjal
– Obat penghambat neuramidase influenza (Neuramidase
inhibitor sudah ditemukan dan sudah didaftarkan di
beberapa negara seperti Amerika serikat, Australia dan
Swedia)
Tindakan pada saat
wabah
Pendidikan kesehatan pada masyarakat,
program imunisasi untuk mereka yang
berisiko tinggi tertular, surveilans dan
hasilnya dilaporkan kepada masyarakat
Rumah Sakit harus mengantisipasi
peningkatan pasien selama periode
wabah.Sediaan obat-obatan termasuk
antiviral apabila mungkin harus ditambah.
Selain itu sebaiknya petugas di rumah
sakit harus pula di imunisasi
Aspek epidemiologis dan
manajemen kasus
Dr. Santoso Soeroso
Direktur RS Penyakit Infeksi
Prof.Dr. Sulianti Saroso
Jakarta
www.infeksi.com
INFEKSI DAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Septicaemia
Spreading invasive
infection
Local infection/critical colo
nisation
Colonisation
Contamination
CARA PENULARAN
INFEKSI
CONTACT TRANSMISSION/MAN-TO-MAN
TRANSMISSION
DROPLET TRANSMISSION : PERCIKAN
MENGANDUNG MIKROORGANISMA YANG
DISEBARKAN DALAM JARAK DEKAT (1 –2 METER)
MELALUI UDARA
AIRBORNE TRANSMISSION: MENYEBAR MELALUI
RESIDUAL PARTICLE < 5 Um dan tetap berada dalam
aliran udara untuk waktu cukup lama
COMMON VEHICLE TRANSMISSION : melalui
makanan tercemar, air, alat kesehatan
VECTORBORNE TRANSMISSION : nyamuk, lalat,
tikus dll.
FAKTOR POTENSIAL YANG BERPERAN
DALAM TERJADINYA INFEKSI
INFECTION PROBABILITY(KEMUNGKINAN INFEKSI)
= DOSAGE(DOSIS INFEKSI) X SUSCEPTIBILITY
(KEPEKAAN MANUSIA) X TIME(WAKTU) X
VIRULENCE (KEGANASAN MIKROORGANISME) X
HOST DEFENCE (DAYA TAHAN TUBUH MANUSIA)
EFISIENSI PENULARAN Hepatitis B Virus SANGAT
TINGGI YAITU 0,000000001 ML DARAH YANG
TERINFEKSI HBV MAMPU MENGINFEKSI PEJAMU
YANG RENTAN. (Bond WW et al 1982 :
Transmission of type B Hepatitis via inoculation
of a chimpanzee. J. Clin. Microbiol 15 (3) 533534.)
Virus influenza adalah target yang selalu bergerak
shg setiap tahun harus ditetapkan komposisi
vaksin sesuai prevalensi virus di tiap hemisfer bumi
Vaccine composition 1970present
From Hay et al Phil Trans R
Soc London (2201) 356:1861
Antigenic shift and drift
Sifat alamiah virus influenza : Mutasi selalu muncul secara
konstan – khususnya pada HA (H) dan NA (N). Setiap
tahunnya predominasi gen H dan N mengalami sedikit
perubahan (Drift)
Secara periodik juga dapat terjadi reasortan – perubahan
mayor akibat gen dari 2 virus influenza yang berbeda
bercampur/berakuisisi. (Shift) Mis. H5N1 yang tadinya tidak
pernah ditemukan pada manusia dengan H1N1 yang sering
ditemukan pada manusia sehingga menghasilkan H5N1 yang
ditemukan pada manusia.
Antigenic shift and
drift
Host Range of Influenza A Viruses
Equine
Seal influenza
H7N7 H4N5
H3N2
Chicken influenza
H4,5,7,9,10
N1,2,4,7
Duck
influenza
Cattle (2002)
Host Range
Restriction
Pig
H1N1, H3N2
Chicken
H5N1
Quail
H9N2
Native Host, Duck
No Report
H1 – H15
N1 – N9
Human influenza
H1N1(1933,1979) H5N1(1997,2003)
H2N2(1957) H9N2(1999)
H3N2(1968) H1N2(2002)
Whale influenza
H3N2 H13N9
H7N7
H3N8
Ferret influenza
H10N4
Duck
Human
Swine influenza
H1N1 H3N2
H1N2
H4N6(2000)
H5N1 (2004)
Concern on virus re
assortment
Migratory
water birds
Poultry
Source: WHO/WPRO
PANDEMIC
Strainstrain virus influenza pandemik
Strain-strain pertama yang ditemukan adalah H1N1
Di th. 1957, shift menjadi H2N2
Di th. 1968, shift menjadi H3N2
Di th. 1977, muncul kembali H1N1
– Virus berasal dari vaksin yang atenuasinya tidak sempurna.
– Wabah (A/USSR/90/77) pada onta-onta Mongolia.
Virus yang selama ini bersirkulasi = A/H1N1, A/H3N2
dan B
Tetapi di th. 2001, terjadi penyusunan ulang genetik
(reassortment) dari H1N1 dan H3N2 menghasilkan
virus H1N2.
Events with pandemic potential
since 1968
976: H1N1 Swine influenza USA (1 †)
1986: H1N1 Swine virus derived from avian source: one severe pneumonia
1988: H11N1 Swine virus USA: pregnant woman died after contact to sick pigs
1993: H3N2 Swine virus recombinant with avian H1N1 Netherlands: 2 children
(mild)
1995: H7N7 duck virus UK: adult mild conjunctivitis
1997: H5N1 avian influenza Hong Kong: 18 cases/6 †
1999: H9N2 quail virus: 2 mild cases
2003: H5N1 avian virus Hong Kong: 1 †; 1 disease +1 related † from pneumonia
2003: H7N7 avian virus Netherlands: 1 †; 80+ conjunctivitis; few resp. symptoms
2003: H5N1 avian virus Guangdong: 1 †
2003: H9N2 avian virus Hong Kong: 1 mild upper respiratory symptoms
2003: H7N2 avian virus New York: 1 pneumonia (HIV-coinfection)
2004 A: H5N1 disease and death in Vietnam and Thailand (34 cases/23 †)
2004: H7N3 avian virus Canada: 2 cases (conjunctivitis)
2004 B: H5N1 disease and death in Vietnam (3 cases/3 †) and Thailand
(1case/1†)
Avian Influenza in Asia
H5N1 in Poultry :
• South Korea
•
•
•
•
•
•
•
Japan
Vietnam
Thailand
Cambodia
China
Indonesia
Laos
H5N1 in Human
•Vietnam
•Thailand (2004)
• CFR 15
Total
Died
11
9
20
Alive
2
5
7
Total
13
14
27
CFR
85%
64%
74%
Sex and Age (N=27)
Male
Female
=15
year old
7
7
Sentinel surveillance,
north of Viet Nam
Suspected
Death Specimen Flu A (+)
cases
H5N1
Province
End2003
- April,
2004
203
23
193
62
10
19
July –
Sep,
2004
29
14
29
3
3
8
Total
243
46
226
67
13
27
RT-PCR test result
(193 samples)
0
3 - 4 Mar
28 - 29 Feb.
24 - 25 Feb.
20 - 21 Feb
16 - 17 Feb.
12 - 13 Feb.
8 - 9 Feb.
4 - 5 Feb.
31 Jan - 1 Feb
27 - 28 Jan
23 - 24 Jan
19 - 20 Jan
15 - 16 Jan.
11 - 12 Jan.
7 - 8 Jan.
3 - 4 Jan.
30 - 31 Dec.
4
26 - 27 Dec.
Avian flu cases by date of onset,
Thailand, Dec. 2003 - Mar. 2004
No. of case
3
2
1
Chotpitayasunondh. MMWR 2004;53:100
AI outbreak in poultry
(diagrammatic) and human cases,
Thailand Oct 2003 – Aug 2004
• Detection by cloacal
swab surveys—PCR /
viral isolation for H5
• Stamping out in 5 km
• Surveillance in 50 km
• Movement restriction
• Total culling – 30+ mill.
Outbreak
in poultry
• Detection by
clinical criteria –
deaths > 10%
• Stamping out in
suspected farm
• Surveillance in
1 km
• Movement
restriction
• Total culling
0.7 mill.
Human
cases
2003
2004
• Remaining/
moving sources
• Reintroduction by birds?
15 Sep 04
e
nc
Infected
n
o
i
poultryat n
a
ill
Outbreak control
in poultry,
prevention
Infected
birds of
new
infection
in nature
e
rv
Su
public information
se
in operation and
n
a
io
se
ct s
Di
fe p
in ou
of gr
n sk
tio -ri
ec h
ot hig
Pr in
Transparency
Man
t l
n
e tro
m n
m tio
e
r
g co
o a
a
f
n n
in uc
a
d
il c e
m ctio
e fe
b d
s
u
a
P an
C d in
an
Definisi Surveilans
Surveilans adalah kegiatan sistematik, meliputi
Koleksi/pengumpulan, kolasi/penggabungan dan
analisis data
Serta intepretasi data;
Diikuti penyebaran informasi
Kepada semua fihak yang memerlukan sehingga
Tindakan dapat dilakukan
Surveilans adalah Informasi bagi suatu
tindakan
Tujuan Surveilans
Perencanaan, pemantauan, penilaian program
pengendalian penyakit dan mobilisasi serta
alokasi sumber daya.
« Fungsi pemantauan program »
Memberikan sinyal kewaspadaan dini dari
ancaman kesehatan masyarakat
dari potensi ancaman kesehatan
masyarakat yang memerlukan tindakan segera.
« Fungsi Kewaspadaan dini/Early warning » (Early
Warning Alert Response /EWAR)
Tujuannya adalah untuk memberikan kewaspadaan
dini bagi penyakit atau pola penyakit yang terjadi
tidak seperti biasanya yang mungkin merupakan
ancaman bagi kesehatan masyarakat, kemudian
melakukan kegiatan
–
–
–
–
–
–
Verifikasi
Implementasi tindakan pengendalian segera
Konfirmasi
penilaian
mengaktifkan tanggap kesesehatan masyarakat
menumbuhkan kewaspadaan internasional (jika
diperlukan)
Sifat yang harus dimiliki oleh
EWAR (Early Warning Alert &
Response )
Sensitivitas
– Kemampuan mendeteksi semua masalah kesehatan
masyarakat yang harus diwaspadai
Tepat waktu
– Kemampuan untuk mendeteksi masalah kesehatan
masyarakat secara dini untuk memberikan dampak
yang besar terhadap pencegahan kesakitan dan
kematian
Lain-lain:
– Simpel
– Akseptabel
– Fleksibel
Komponen
Early Warning (Kewaspadaan dini)
– Event based surveillance: Tangkap laporan-laporan
yang belum terstruktur (desas-desus, atau laporan
lainnya)
dari sumber
informal maupun formal
– Case based surveillance: data morbiditas dan mortalitas
secara rutin dikoleksi sesuai prioritas penyakit
Response (Tanggap)
– Penilaian awal untuk menetapkan kepentingan
kesehatan masyarakat dalam rangka memberikan
sinyal kewaspadaan
– Investigasi KLB
– Tindakan pengendalian KLB
Komponen
Surveilans:
Case-based surveillance
Data
Event-based surveillance
Reports
Konsolidasi
Filter
Signal
Signal
Validasi
Verifikasi
kewaspadaan
Response
Penilaian
Kejadian Luar Biasa
Investigasi
Pengendalian
Penguatan
pasca KLB
Evaluasi
Event based
surveillance
Kejadian yang terekam
–
–
–
Sumber informasi
Data yang dikoleksi
Alur urutan kejadian data
Verifikasi kejadian yang terekam
Telusuri kejadian yang terekam
Event based surveillance
Sumber informasi dapat berasal dari
–
–
–
–
–
Profesi kesehatan (kewaspadaan)
Media
Jejaring Internasional
Masyarakat
Lain-lain
Event based surveillance
Alur kejadian yang terekam
– Filter/lakukan penyaringan
– Tetapkan petugas kesehatan
masyarakat yang berwenang / nomor
telepon yang dapat dihubungi
– 24 jam, 7 hari
– Telusuri kejadian-kejadian
Event based surveillance
1.
verifikasi kejadian yang terekam
Sinyal diverifikasi melalui berbagai sumber
-
2.
Jika berasal dari masalah kesehatan
masyarakat
-
3.
Desas-desus/Rumour
Kewaspadaan thd masalah kesehatan
masyarakat
Lakukan penilaian kemaknaannya
Jika bermakna
- Lakukan investigasi dan tanggap/respons
Case based
surveillance
Tentukan kejadian kesehatan yang
akan dimasukkan sebagai bagian dari
EWAR
–
–
–
Yang memiliki potensi KLB
Memerlukan tindakan urgen
Sesuai risiko negara ybs.
Case based
surveillance
Untuk setiap kejadian kesehatan
tentukan
– Tujuan surveilans
– Jenis surveilans
_ Definisi kasus
– Data yang akan dikoleksi
– Sumber Data
– Frekuensi pelaporan
– Indikator
– Analisis Data
Surveilans Highly
Pathogenic AI
Berfokus pada kasus pneumonia yang
terpajan pada peternakan unggas
Cakupan seluruh negara
investigasi kasus oleh tim epidemiologi
yang terlatih (sentral & provinsi)
Investigasi Laboratorium
Monitoring harian dan pemutahiran
temuan surveilans
06/01/17
Test Laboratorium untuk
avian influenza
• Screening tests
untuk memberikan panduan bagi
diagnosis dini dan pengobatan
- Immunologic test influenza A
• Confirmatory tests
- PCR (2 different tests)
- virus isolation dan IFA atau PCR
- Genome sequencing
Studi Epidemiologis
Individual case investigations
Risk factors for infection (case-control)
Infection among household contacts
(serologic survey)
Infection among cullers (serologic survey)
Infection among farm workers (serosurvey)
Infection among HCW (serologic survey)
Infection in pigs (serologic survey)
Compare rapid test performance with PCR
06/01/17
Managemen kasus dan
pengendalian infeksi
Kembangkan pedoman nasional
tentang cara penanganan kasus yang
benar oleh kelompok kerja klinis
Pelatihan dan orientasi untuk staf
medis di semua provinsi
Sediakan APP bagi petugas kesehatan
dan laksanakan kewaspadaan seperti
pada saat pandemi SARS
Test Flu cepat / rapid test dan
sediakan antiviral obat
06/01/17
Informasi, edukasi dan
komunikasi
Jalur yang digunakan
Pendidikan kesehatan melalui media
(TV, radio, surat kabar, brosur, dll)
Press release tersentralisasi
Pemutahiran data untuk press
Avian Influenza Web
(www.infeksi.com)
Layanan Hot-lines
06/01/17
Pesan yang disampaikan
Masyarakat umum: pengetahuan tentang
penyakit , pemberitahuan tentang situasi
penyakit di kawasan dan di dunia, anjuran
untuk memperhatikan keamanan makanan
dan menghindari risiko
Peternak unggas dan kelompok berisiko :
pada penggunaan alat perlindungan
perorangan dan cara penanganan
peternakan unggas yang baik (biosecurity)
06/01/17
Perlindungan bagi pemotong
hewan
Menggunakan teknik dan
alat perlindungan
perorangan(APP)
Vaksinasi Influenza
Obat Antiviral
06/01/17
HPAI work flow
Surveillance
Surveillance
& Lab.
investigation
Investigation
Contacts
Report
A case
Hospital
Diag.
Treat. /IC
Case management
General pop. &
Risk groups
Prevent risk
exposures
Reduce risk
factors
Poultry and
birds
IE&C
Discharged
Kelompok resiko yang
perlu diwaspadai:
Pekerja peternakan/pemrosesan unggas
(termasuk dokter hewan/Ir peternakan)
Pekerja laboratorium yang memproses
sampel pasien/unggas terjangkit
Pengunjung peternakan/pemrosesan
unggas (dlm 1 minggu terakhir)
Kontak dengan penderita flu burung
Penularan
Dari unggas ke unggas, hewan lain dan
manusia.
Penularan dari manusia ke manusia belum
terbukti
Melalui kotoran atau sekreta unggas,
mencemari udara dan tangan penjamah
Masa inkubasi 1-3 hari
Masa infeksius pada manusia: 1 hari sebelum
sampai 3-5 hari sesudah timbul gejala. Pada
anak bisa sampai 21 hari.
PENCEGAHAN BAGI YANG
BERESIKO
(WHO/WPRO 14 Januari 2004)
Cuci tangan sesering mungkin dg desinfektan
(alkohol 70%)
APP (sarung tangan,kacamata,masker dll)
Vaksinasi virus flu manusia bagi yg terpajan
dengan tujuan agar tidak terjadi dua infeksi
gabungan virus flu manusia dan flu burung
dalam satu orang yang memungkinkan
timbulnya strain baru virus flu burung yang
dapat ditularkan dari manusia ke manusia
Mereka yang rentan (anak-anak, orang usia
lanjut, penderita penyakit jantung, paru
kronis) agar menghindari tempat jangkitan
(peternakan unggas dll)
Pencegahan (lanj.)
Pengamatan kesehatan secara pasif
bagi yang beresiko/terpapar dan
keluarganya: tanda gangguan sal
pernapasan, demam
Serosurvai bagi yang terpapar
Beresiko menghirup udara tercemar:
antiviral (oseltamivir 1x75 mg
selama 1 minggu)
8 April 2003
Kasus SARS
Di RSPISulianti
Saroso
Pneumonia
atipikal
Gejala pada manusia
Batuk dan nyeri tenggorokan
Suhu badan panas, di atas 38 C
Mirip flu berat
Radang sal. Pernapasan atas
Dapat berlanjut menjadi radang
paru (pneumonia) dengan
kemungkinan kematian tinggi
(1997 di Hongkong : CFR 33.3%)
Uji laboratorium
Isolasi virus dari bahan:
darah . internal organ/alat dalam : paru,
jantung, ginjal dll
apusan hidung dan mulut
Serologi: Antibodi detection
(ELISA/EIA,HI,CFT)
Antigen detection (HI, IF/FA)
Indonesia : laboratorium rujukan : Badan
Litbang Kes.
Manajemen kasus
Definisi kasus:
Possible case (kasus tersangka):
- mereka dengan gejala sal. Napas akut, ditandai
- demam lebih dari 38 derajat C
- batuk,
- nyeri tenggorokan
dan salah satu di bawah ini:
- kontak dengan penderita Influenza A (H5Ni) yang sudah
pasti selama
masa penularan ATAU
- kurang dari 1 minggu terakhir mengunjungi peternakan
di daerah KLB
HPAI ATAU
- bekerja di laboratorium yang memproses sampel dari
orang atau binatang yang disangka terinfeksi HPAI
Pneumonia
Typical
Pneumonia
Atypical
Pneumonia
Influenza A (H5N1)
Pneumonia
Hien. NEJM
2004;350:1179
Manajemen kasus
(lanj.)
Probable Case
– Possible case DAN
– Hasil laboratorium tertentu untuk
virus influenza A (H5N1) – IFA, dgn
H5 monoclonal antibody ATAU
– Tidak terbukti adanya penyebab lain
Manajemen kasus
(lanj.)
Confirmed Case – Kasus Pasti
– Hasil biakan virus positif Influenza A
(H5N1) ATAU
– Hasil + dengan pem PCR untuk
influenza H5 ATAU
– Peningkatan titer antibodi spesifik
H5 sebesar 4 x
Thailand, March 2004
TATALAKSANA
Pasien di rawat dalam ruang isolasi –
Kewaspadaan thd penularan mel udara
(transmisi airborne)
– Selama masa penularan yi. 7 hari pertama sejak
timbulnya gejala demam (>38oC)
Di ruang rawat biasa
– Setelah hasil usap nasofaring negatif berulang
kali dengan PCR atau biakan
– Setelah hari ke 7 demam KECUALI
– Demam berlanjut sampai 7 hari sesuai
pertimbangan dokter yang merawat kasus
demi kasus
Alat Pelindung
Perorangan(APP)
Kewaspadaan Universal dengan
kewaspadaan tambahan: kewaspadaan
terhadap penularan Airborne
–
–
–
–
–
–
Cuci tangan
Masker N95, minimum masker bedah
Pelindung wajah / kaca mata google
Apron/gaun pelindung
Sarung tangan
Pelindung kaki (sepatu)
TERAPI
Pencegahan bagi orang terpajan : Oseltamivir 1 kali
75mg sehari selama 1 minggu
– Amantadine Hidrochlorida (Nama dagang : Symmetrel atau
Symadine) atau Rimantidine ( Nama dagang : Flumadine)
– Terapi :
Amantadine atau Rimantidine diberikan pada awal infeksi,
sedapat mungkin dalam 48 jam pertama dan diberikan 3-5
hari dg. Dosis 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis, bila lebih 45 kg
diberikan 100 mg , 2 kali sehari.
Dosis harus diturunkan pada orang lanjut usia dan mereka
yang mengalami penurunan fungsi hati atau ginjal
– Obat penghambat neuramidase influenza (Neuramidase
inhibitor sudah ditemukan dan sudah didaftarkan di
beberapa negara seperti Amerika serikat, Australia dan
Swedia)
Tindakan pada saat
wabah
Pendidikan kesehatan pada masyarakat,
program imunisasi untuk mereka yang
berisiko tinggi tertular, surveilans dan
hasilnya dilaporkan kepada masyarakat
Rumah Sakit harus mengantisipasi
peningkatan pasien selama periode
wabah.Sediaan obat-obatan termasuk
antiviral apabila mungkin harus ditambah.
Selain itu sebaiknya petugas di rumah
sakit harus pula di imunisasi