d. tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
√
e. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
√
f. salah satu danatau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.
√
3. Data Administrasi Umum
MSK Data Perusahaan yang terdiri dari nama Perusahaan,
Status Perusahaan dan Alamat Perusahaan di isi dengan lengkap.
√
4. Izin Usaha
MSK a.
Kelengkapan Data Surat Ijin Usaha Perdagangan SIUP, Instansi Pemberi Izin SIUP dan Masa Berlaku SIUP.
√
b. Surat Ijin Tempat Usaha SITU Instansi Pemberi Izin SITU
dan Masa Berlaku SITU.
√
5. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
MSK a.
Kelengkapan Data Akta Pendirian Perusahaan yang terdiri dari Nomor Akta, tanggal dan Nama Notaris
√
b. Kelengkapan Data Akta Perubahan Perusahaan yang
terdiri dari Nomor Akta, tanggal dan Nama Notaris apabila dilakukan perubahan akta Notaris.
√
6. Data pengurus perusahaan
MSK a.
Kelengkapan data Komisaris untuk PT
√
b. Kelengkapan data DireksiPenanggung JawabPengurus
Perusahaan
√
7. Data Keuangan
MSK a.
Susunan Kepemilikan Saham untuk PTSusunan Persero untuk CVFirma
√
b. Nomor Pokok Wajib Pajak
√
c. Laporan Pajak Tahun terakhir
√
d. Laporan bulanan PPhPPN tiga bulan terakhir yaitu :
1.PPh Pasal 21; 2.PPh Pasal 25Pasal 29;
3.PPN
√
e. Surat Keterangan Fiskal [sebagai pengganti PPh Pasal
25Pasal 29 dan PPN
-
8. Data Personalia Tenaga ahliteknis badan usahakemitraaan
√
MSK
9. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
√
MSK
10. Data Pengalaman Perusahaan [nilai paket tertinggi pengalaman sesuai bidangsubbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu
10 tahun terakhir]
√
MSK
11. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
√
MSK
MEMENUHI SYARAT KUALIFIKASI TIDAK MEMENUHI SYARAT KUALIFIKASI Keterangan :
MSK : Memenuhi Syarat Kualifikasi
TMSK : Tidak Memenuhi Syarat Kualifikasi
Kesimpulan hasil evaluasi Kualifikasi :
a. Jumlah Dokumen Penawaran yang dievaluasi :
1 Satu peserta; b. Nama Peserta Pengadaan
: sebagaimana tersebut diatas;
c. Jumlah dokumen penawaran yang memenuhi syarat :
1 Satu peserta; d. Jumlah dokumen penawaran yang tidak memenuhi syarat :
- - peserta; e. Kelainan-kelainan yang dijumpai
: AdaTidak ada;
f. Keterangan lain yang dianggap perlu :
AdaTidak ada.
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI DAN KLARIFIKASI
Proses selanjutnya adalah Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan BarangJasa kepada Peserta yang dokumen penawarannya telah di evaluasi dan dinyatakan Memenuhi Syarat
Administrasi, Teknis, Biaya serta telah dinyatakan memenuhi syarat Kualifikasi yaitu terhadap 1 satu perusahaan dengan data hasil proses pembuktian kualifikasi dan klarifikasi telah dilaksanakan pada :
HariTanggal : Selasa sd Rabu 21-22 Juni 2011
Tempat : Sekretariat Panitia Pengadaan BarangJasa Dinas Perhubungan, Komunikasi dan
Informatika Provinsi Banten Jl. Syech Nawawi Al-Bantani KP3B Blok F1 Kecamatan Curug Telp.0254267117
Kota Serang Provinsi Banten. dengan hasil proses pembuktian kualifikasi dan klarifikasi sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan
: PT. WARNA SUKSES ABADI Alamat
: Komplek Griya Purnama RT.0414 Desa Drangong Kecamatan Taktakan Kabupaten Serang Provinsi Banten.
NO Unsur-unsur Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi
Hasil Pembuktian Kualifikasi dan
Klarifikasi Keterangan
Sesuai Tidak
Sesuai 1.
formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: di isi salah satu
a. Direktur utamapimpinan perusahaan;
Peserta Menunjukan Surat Asli Akta Pendirian
perusahaan dan Surat Perjanjian KSO.
b. Penerima
kuasa dari
direktur utamapimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;
b. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; c.
Pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau
√
d. Peserta perorangan.
3. Memiliki Izin Usaha sesuai dengan peraturan Perundang-undangan:
