Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi (2014)
[J
17.6
Ind
p
PANDUAN REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
T..ｂｬｾ＠
ｅｎｔｒｩａｾ＠
UPAYA KESEHATAN DASAR
KESEHATAN RI
2C114
•
••
••
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
617.6
Ind
p
Indonesia . Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
Bina Upaya kesehatan
Panduan pelaksanaan rekam medik kedokteran gigi.···
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 9786022357223
I. DENTAL HEALTH SEVICES
1. Judul
II. MEDICAL RECORDS
PANDUAN REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
Rekam medik kedokteran gigi merupakan dokumen terpenting
dalam bidang pelayanan medis kedokteran gigi, karena di dalamnya
tercatat data rinci mengenai keadaan pasien dan semua tindakan yang
dilakukan tenaga medik kedokteran gigi untuk pasiehnya.
Rekam medik merupakan sarana komunikasi yang penting antar
para tenaga medis dalam menangani pasien yang sama sehingga perlu
diatur oleh peraturan perundangan bahwa setiap dokter gigi wajib
membuat rekam medik kedokteran gigi.
Untuk membuat kekuatan hukum pada rekam medik kedokteran
gigi yang dibuat, dan memudahkan komunikasi antar tenaga medis
kedokteran gigi di Indonesia, maka disusunlah Standar Rekam
Medik Kedokteran Gigi Indonesia pada tahun 2004, yang kemudian
di sempurnakan dengan Buku Panduan Pelaksanaan Rekam Medik
Kedokteran Gigi tahun 2014 ini, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,
setelah melalui diskusi diskusi yang mendalam antar pada stakeholder
kedokteran gigi di Indonesia, buku ini dapat diselesaikan dengan
melakukan sejumlah penyempurnaan sesuai referensi nasional dan
internasional.
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi seluruh ma syarakat
kedokteran gigi di Indonesia .
J,;;ta
Oktober 2014
Kesehatan Dasa.
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gigi
Sambutan
Direktur Jenderal Bina IJpaya Kesehatan
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat rahmatNya, Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi dapat
tersusun dengan baik. Panduan ini merupakan salah satu NSPK yang
diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi untuk menjadi
acuan bagi dokter gigi.
Rekam medik merupakan sarana komunikasi penting antar
tenaga medis dalam menangani pasien agar pasien dapat memperoleh
pelayanan yang optimal dan komprehensif.
Panduan rekam medik kedokteran gigi merupakan penyempurnaan
suatu rekam medik kedokteran gigi Indonesia yang diterbitkan tahun
2004 yang diharapkan akan mendukung pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada Era .lKN .
Saya mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan buku ini . Semoga buku ini dapat
bermanfaat bagi peningkatan kesehatan gigi dan mulut masyarakat
Indonesia.
Oktober 2014
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
iii
Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang
sistematis mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien
oleh saranan pelayanan kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa
catatan tertulis atau dalam bentuk elektronik, namun harus berisi
informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa,
perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan .
Membuat rekam medik merupakan kewajiban seorang dokter
gigi yang melakukan pelayanan kesehatan gigi pada pasien. Hal ini
tercantum dalam Undang undang nom o r 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasaI46(1) yang berbunyi :
"Setiap dokter dan dokter gigi dalam
menjalankan
praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis."
Pelanggaran terhadap pasal 46(1) ini diancam hukuman sesuai pasal
79(b) yang berbunyi :
"dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp . 50 .000.000, (lima puluh juta rupiah), setiap
dokter gigi yang:
1.
Dst
2. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
dimaksud pasaI46(1); atau
3.
Dst
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Pentingnya catatan/rekam medik kedokteran gigi, perlu
disosialisasikan kepada seluruh masyarakat Indonesia, agar setiap
individu mempunyai rekam medik kedokteran gigi yang baik dan
seragam.
Memenuhi Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik,
Odontogram masuk dalam standar rekam medik kedokteran gigi.
maka telah dilakukan pertemuan penyusunan penyusunan norma,
standar, prosedur dan kriteria (NSPK) Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut pada tanggal 28 30 Agustus 2014, yang dihadiri oleh
PB PDGI, Majelis Kolegium Kedokteran Gigi, Kolegium kolegium
di Kedokteran Gigi, AFDOKGI serta para pakar di bidang kedokteran
gigi . Dalam pertemuan tersebut menyepakati penggunaan rekam
medik kedokteran gigi. Kementerian Kesehatan akan memasukkan
Odontogram ke dalam aplikasi SIKDA generik.
Rekam medik kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian utama :
1. Identitas pasien
2.
Odontogram
3. Tabel perawatan
4. Lampiran pelengkap/penunjang : Foto xray, hasillaboratorium,
inform consent dsb
2
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
•
•
KARTU REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
Panduan Peloksonaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
3
Identitas Pasien :
Terdiri atas 2 bagian :
1. Identitas diri pasien
2. Penyakit pada pasien yang perlu diperhatikan
•
4
Panduon Peloksonoan Rekam Medik Kedokteran Gig;
Lampiran 1
REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
Nama Dokter
Alamat Praktek
Telepon
No. File: ............... ...... . .
DATA PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nama
Tempat/Tgi Lahir
No. Induk Kependudukan
Jenis Kelamin
Suku / Ras
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telepon Rumah
Pekerjaan
Alamat Kantor
Telepon Seluler
Laki laki / Perempuan
DATA MEDIK YANG PERlU DIPERHATIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Golongan Darah
Tekanan Darah
: .. ... .. / .. ... Hypertensi / Hypotensi / Normal
Penyakit Jantung
: Tidak Ada / Ada
Diabetes
: Tidak Ada / Ada
Haemopilia
: Tidak Ada / Ada
Hepatitis
: Tidak Ada / Ada
Gastring
: Tidak Ada / Ada
Penyakit lainnya
: Tidak Ada / Ada
Alergi terhadap obatobatan : Tidak Ada / Ada
10. Alergi terhadap makanan
: Tidak Ada / Ada
Tangga Pencatatan Data
Tanda Tangan
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
5
ODONTOGRAM
adalah suatu gambar peta mengenai keadaan
gigi di dalam mulut yang merupakan
bagian yang tak terpisahkan
dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.
18
17
16
15
14
13
12
11 T21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
26
27
28
36
37
38
A
T
48
6
47
46
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41 .. 31
32
33
34
35
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Tujuan Umum :
Untuk mengetahui keadaan gigi geligi sesorang
Tujuan Khusus :
1.
Memberikan gambaran umum keadaan gigi dan mulut
pasien .
2. Merupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter
gigi maupun pasien .
3. Sebagai resume keadaan gigi dan mulut pasien baik untuk
kepentingan pasien maupun rujukan .
4. Sebagai dasar perencanaan perawatan/kebutuhan alat/
bahan kedokteran gigi melalui perhitungan DMF/T
5. Sebagai bahan penelitian .
6. Sebagai sarana identifikasi.
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
7
Contoh
Formulir Rekam Medik
di Kedokteran Gigi
8
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gigi
•
••
•
•
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
NAMA LENGKAP
NIKfNo.KTP
JENIS KELAMIN : LIP
TTL ......................... .
11 [511
12 [52]
13 [531
14 [54]
15 [551
16
17
18
18
48
17
47
16
46
-
15
14
13
12
II l' 21
22
23
24
b
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41'" 31
32
33
34
35
(61121
[62] 22
[63]23
[64]24
[65]25
26
27
28
26
27
28
36
37
38
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 (83]
42 [82]
4 1 [81]
Oeelusi
Torus Palatinus
Torus Mandibularis :
Palatum
Diastema
Gigi Anomali
Lainlain
D: ..... . M : ....... F: ..
38
37
36
[75]35
[74]34
[73]33
[72]32
[71] 31
Normal Bite I Cross Bite I Steep Bite
Tidak Ada I Keeill Sedang I Besar I Multiple
Tidak ada I sisi kirl I sisi kanan I kedua sisi
Dalam I Sedang I Rendah
Tidak Adal Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...................... .
Tidak Ada I Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) .. ............... .
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................... .
Jumlah photo yang diambil. .
Jumlah rontgen photo yang diambil .
DIPERIKSA OLEH :
Or9· ·
. . (digital/intraoral)'
. .. (DenlaI/PAlOPG/Ceph),
T A NGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
.. .1 ... .1
Panduan Peiaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
9
Pengisian Odontogram
•
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut
pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan pertama atau
kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran
keadaan secara keseluruhan
•
Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak
perlu dilakukan perbaikan odontogram.
•
Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan
koreksi pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan
paraf dan tanggal perubahan.
•
Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat
odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan
sebanyak 2 odontogram yang lama.
•
Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun,
dibuatkan odontogram baru.
10
Panduon Pe/oksanaan Rekam Medlk Kedakteron Gig;
Tabel perawatan diisi gigi yang dilakukan perawatan
pada tanggal dirawat.
Terdiri dari :
•
Tanggal
•
Gigi yang dirawat
•
Keluhan / diagnosa
•
Kode ICD 10
•
Perawatan
•
Paraf dokter gigi
•
Keterangan
Panduan Pelaksanaan Rekom Medlk Kedokteran Gigi
11
Tabel Perawatan
Tanggal Gigi Keluhan/Oiagnosa
12
Kode
ICO 10
Perawatan Paraf Ket.
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
DMIAR SINGKAIAN DAN SIMBOl - SIMBOl
PADA
ODONIOGRAM
J.
KETENTUAN UMUM
1.
2.
Penulisan
menggunakan FDI
(Federation
Internationale) Numbering System.
Dentaire
Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi
MODVL
M =Mesial, 0 =Occusal, D = Distal, V =Vestibular, L =Lingual
3.
Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
4.
Restorasi yang mempunyai warna sama dengan
digunakan tanda arsir, dan dijelaskan pada tabel.
5.
Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam
penuh .
6.
Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci
pada tabel
gigi,
Catatan:
Jika akan digunakan warna, maka:
untuk logam berwarna emas : warna merah
untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam
untuk restorasi berwarna sama dengan gigi: warna hijau
untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gig;
13
II.
KETENTUAN KHUSUS
1.
Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan
ditulis dengan huruf kapitaljbesar, di depan singkatan yang
lain. Misal : 0 car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal
amalgam filling);
2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi,
dan protesa) ditulis dengan huruf kecil;
14
3.
Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi
giginya, maka tiap singkatan dari kondisi gigi tersebut di beri
tanda (). Misal : gigi 16 : 0 cofrct; gigi 46: misponpob
4.
Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat
pada daftar singkatan, bisa ditambah tanda ("......... ").
Misal : gigi 12: cfr " Y, insisal" (crown fracture" Y, insisal")
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medlk Kedokteran Gig;
PERMUKAAN GIGI
SINGKATAN
M
ARTI
MESIAL
OCCLUSAL
DISTAL
VESTIBULAR/BUKAL/LABIAL
LINGUAL/PALATAL
0
D
V
L
KEADAAN GIGI
SINGKATAN
ARTI
sou
non
une
Gigi sehat, normal, tanpa kelainan
Gigi tidak ada/ti dak diketahui
Un -erupted
pre
imv
ana
Partial erupted
Impacted visible
Anomali
dia
Diastema
Atrisi
att
abr
car
Abrasi
Caries / karie s
cfr
Crown Fracture/ Fraktur Mahkota
nvt
Gigi Non Vital
rrx
m is
Sisa Akar
Gigi Hilang
, , '
SINGKATAN
amf
gif
cof
fis
inl
KETERANGAN
Perlu dukungan Ro photo (usia
dewasa)
impaksi
Peg shape, rudimeter,
supernumerary DLL
Ada jarak antar gigi
Harus diikuti pemukaan giginya
(MODVL), mi sal :
o Car, OM car
Bisa di tambahkan informasi
frakturnya, misal : cfr '1/2 insi sal'
Biasanya diikuti kondisi karies/
tumpatan, misal :
o Carnvt
BAHAN RESTORASI
ARTI
KETERANGAN
Amalgam Filling
Harus di ikuti permukaan gigi
(MODVL) mi sa l 0 amf
Misal : 0 gif
GIC/Silika
Misal: MO cof
Composite filling
Misal : 0 fis
Fissure Sealant
Inlay
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
15
RESTORASI
SINGKATAN
fmc
poc
mpc
gmc
rct
r"
Full Metal Crown
Porcelain Crown
Metal Porcelain Crown
Gold Metal Crown
Root Conal Treotment/Perawatan
Saluran Akar
ipx
meb
pob
pon
Implan
Metal Bridge
Porcelain Bridge
Pontic
abu
Gigi abutment
KETERANGAN
Mahkota Logam
Mahkota Porcelain
Biasanya diikuti kondisi
tumpatan/restorasi, misal:
o amfrct; pocrct
Jembatan Logam
Jembatan Porcelain
Bisa di tam bah kond isi missing
Misal : mispon
Gigi Penyangga
PROTESA
KETERANGAN
ARTI
SINGKATAN
prd
fld
acr
16
ARTI
Partial Denture
Full Denture
Acrilic
Gigi Tiruan Sebag ian
Gigi Tiruan Lengkap
Misal : prdacr (Gigi tiruan
sebagian akrilik)
Panduan Pelak5anaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
ｾ＠
ｾ
ｾ＠
ｾ＠
ｾ＠
=
Tambalan Amalgam =amf
=
Tambalan Composite (di arsir) (eof)
ｾｬ＠
=
di arsir
=
pit dan fissure sealant =(tis)
=
gigi nonvital (nvt)
=
Perawatan Saluran Akar (ret)
§
=
gigi tidak ada, tidak diketahui ada atau tidak ada .
(non)
ｾ＠
=
UnErupted (une)
=
Partial Erupt (pre)
=
Normal! baik (sou)
ｾ＠
NON
ｾ＠
§
ｾ＠
Anomali (ano)
Pegshaped, micro, fusi , etc
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
17
LQJ
=
Caries =Tambalan sementara (car)
(garis batas caries dibuat sesuai posisi caries, dan di posisi
caries ditulis di tabel, misal Ocar)
[iJ
ｾ＠
=
fracture (cfr)
Tambalan Amalgam pada gigi non vital = Root Canal
Filling ( ..... amf ret)
ｾ＠
=
Tambalan Composite pada gigi nonvital =Root Canal
Filling ( .. ... eof ret)
ｾ＠
ｾ＠
II
III
M
18
=
Full metal crown pada gigi vital (fmc)
=
Full metal crown pada gigi nonvital (fmcret)
=
Porcelain crown pada gigi vital (poe)
=
Porcelain crown pada gigi non vital (poeret)
=
Sisa Akar (rrx)
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
= Gigi hilang (mis)
Implant + Porcelain crown (ipx poe)
IPX
Full metal bridge 3 units. (meb) (masingmasing
gigi dijelaskan, Pontic =PON)
= Porcelain bridge 4 units (pob)
= full metal cantilever bridge (meb)
00
Partial Denture/ Full Denture (frm =Frame;
aer = Acrylic)
PRDIFLD
+(
BBBB=
l.
Migrasi/ Version/Rotasi dibuat panah
sesuai arah
Panduall Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteron Glgi
19
Contoh Pengisian Odontogram Dewasa
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (DEWASA)
JOKOSUSILO
NAMA LENGKAP
NIKlNo.KTP
11
12
13
14
JENIS KELAMIN : L I.p-
TIL :J!ANT!I!' Ｎ Ｑ Ｎ ｾ＠
M car
ano
sou
sou
mis
o amf
mis
non
15
16
17
18
NON
18
17
sou
cfr ' 113 insisal
sou
o cof
mis
oeret
rrx
non
16
ｾ
15
14
13
55
54
53
AND
12
11",,21
22
23
24
25
52
51
62
63
64
6S
61
｀｝ｭｩＤ
CE(D¢$ $ $ $*
-i
ｾ
8S
ＢＧＭｾ
48
ＢＧ｟Ｎ
UNE
48
47
ｦＮｾＡｊｬＧｩｌ＠
84
Ｍ
ｾＺｬｩﾮ
ｾ
46
83
une
o car nvt
o eof ret
ob
sou
82
81
7 1
42
41 A 31
ｾ＠
ｾ＠
72
32
26
27
NON
28
Ｇ ｗＱｊ＠
{E([t13
73
74
75
33
34
35
PRO PRO
Ｎ
36
ＩＨｄＳｊ＠
37
38
UNE
une
Otis
poe
sou
miss- rdacr
miss rdacr
sou
sou
Occlusi
Normal Bite I Cress Bile I Sleep Bile
Torus Palatinus
Tidak Ada ＱＭｋ･ｇｩｉｾＯＸｳ｡ｦＧＮ＠
Torus Mandibularis Tidak ada ｉｾ
sisi "aAaR ｉＨ･｡ｾ＠
sisi
Palatum
: -9alaffi.1 Sedang I ｾ＠
Diastema
Tidak Ada! AQa; (dijelaskan dlmana dan berapa lebarnya) ........................... .
Gigi Anomali: Tid!!I!Ad!!/Ada : (dijelaskangigiyangmana.danbentuknya) ...?.!.P..ＮＹｾｰｦＡ
............ .
Lainlain
: (hal-hal yang /idak tercakup diatas) ....... .......................
. ....................... .
D: ...... M: ....... F: ..... .
Jumlah photo yang diambil. ....
Jumlah rontgen photo yang diambil .
DIPERIKSA OLEH:
20
.. (digitat/intraoral)'
. ... (DentaIiPNOPGICeph),
TANGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
Ponduon Peioksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
Contoh Pengisian Odontogram Anak
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (ANAK)
FIRMAN
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN : L Ｏｾ＠
TTL : . ＮｊａｾＢｲＺｴＬＩｑ＠
NIKlNo.KTP
11 [51]
12 [521
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
18
sou
sou
sou
sou
sou
sou
15 : une ; 55 : sou
25 : une ; 65 : sou
63 : V cof
17
UNE
16
ｄ］ＨｬＩｾ＠
48
Ｓ＠
: sou
47
UNE PRE
46
UNE
15
14
13
12
II "21
22
23
24
25
_
55
54
53
52
51
61
62
63
64
D?J
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41 & 3 I
32
33
34
UNE
..
une
Qre
o amf
45 : une ; 85 : sou
sou
sou
sou
sou
.....
[61]21
[62122
[63]23
[64]24
[65]25
26
27
28
sou
pre
une
sou
pre
une
18
;ｾ
ＮＴＹｑｾ
sou
UNE PRE
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [831
42 [82]
41 [81]
ＮｾｑｐＡｬＨｔＩ＼Ｇ｛＠
PRE UNE
26
27
28
37
38
65
35
PRE
36
PRE UNE
un e
pre
o cof
pre
sou
33 : sou; 73 : sou
sou
sou
38
37
36
[75]35
[74]34
[73]33
[72]32
[71] 31
Occlusi
NOrR.sl Bite I Cross Bite I Steel' Bite
ｉｾ＠
Torus Palatinus
TiEial. nEia I ｋ･｣ｬＯｾＭｂｳ｡ＡＧ＠
Torus Mandibularis : Tldak ada 1-sisHtlff.1 sisi I.BAaA II.eElloiB sisi
Palatum
Dalam I ｾ
I Reft6&ft
Diastema
Tidak Ada/.ltmt: (dijelaskan dlmana dan berapa lebamya) .......................................... .
Gigi Anomali
Tldel! Ade I Ada: (dljelaskan glgl yang mana, dan bentuknya) ..................................... .
Lainlain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) .......................................................................... .
D: ...... M: ....... F: ..... .
.. (digital/intraoral)'
Jumlah photo yang diambil....
Jumlah rontgen photo yang diambil ........... (DentaI/PNOPG/Ceph),
DIPERIKSA OLEH:
Drg .... Jefrlya.nll
TANGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
......... ｾ＠
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
21
Merupakan bagian akhir dari rekam medik kedokteran gigi. Pada
lampiran pelengkap disimpan berbagai hal yang melengkapi
perawatan yang dilakukan, misalnya : xray pasien, hasil
laboratorium termasuk juga Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) dan Penolakan Tindakan Kedokteran
(Informed Refusal).
Persetujuan tindakan kedokteran terdiri atas 2 bagian :
a.
Bagian dokumentasi pemberian informasi
b.
Bagian persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan tindakan kedokteran juga terdiri dari 2 bagian :
a.
Bagian dokumentasi pemberian informasi
b.
Bagian penolakan tindakan kedokteran
Bagian dokumentasi pemberian informasi dan bagian persetujuan
atau penolakan tindakan kedokteran harus berada pada satu
lembar yang utuh, untuk memastikan bahwa pasien atau walil
keluarga pasien mengetahui dengan benar informasi yang disetejui
atau ditolaknya
22
1
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
Contoh Format Dokumentasi Pemberian Informasi
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
lSI INFORMASI
TANDAI
Prognosis
Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk ber1anya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya
Ponduon Pe/oksonoon Rekom Medik Kedokteran Gigi
23
(ontoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan"
JENIS INFORMASI
1
lSI INFORMASI
TANDA (v)
Diagn osis (WD & DO)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
7
Tujuan
8
9
10
Komplikasi
Risiko
Prognosis
Alternatif & Risiko
Lainlain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya. dan telah memahaminya
ta ndatangan
"Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi. maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini. saya. nama . . . . . . . . . . ..... .......... .. . umur .............
Tahun . laku/perempuan" alamat
...... ...
......... .... .. ...... .... .,
dengan ini menyatakan persetujuan unluk dilakukannya tindakan
............... ... ....... ........
... ..... lerhadap saya I . . . ................ ... saya'
bernama ............. ........... ........ .... . umur . . ........ lahun. laku-Iaki I perempuan·. alamat
.. " ........ ... . ....... .. ...... .......... . .... ......... . .. . ".,- . ............... ...... .... .. ..... . .
Saya memahami perlunya dan manfaallindakan lersebut sebagaimana lelah dijelaskan
seperti di alas kepada saya. termasuk risiko dan komplikasi yang mung kin limbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokleran bukanlah ilmu pasli. maka
keberhasilan lindakan kedokleran bukanlah keniscayaan. melainkan sangal berganlung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa .
pukul
. Ianggal
Saksi :
Yang menyalakan'
.
"
( ..... .......... .. .... ....
24
.. )
(.
... ..........
....
.. )( . . . . . . . .. . .. . .. .
Panduan Peiaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
. ...... )
Contoh Format Penolakan Tindakan Kedokteran
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan'
JENIS INFORMASI
1
lSI INFORMASI
TANDA (v)
Diagnos is (WD & DO)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
6
7
8
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
9
Prognosis
10
Allernatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya , dan telah memahaminya
tandatangan
'Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .
. ...... , umur ....
Tahun , laku/pere mpuan' alamat
' , ."
,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
........... terhadap saya /
..................... saya'
bernama.
............... .... ...... , umur . ......... tahun , laku-Iaki / perempuan' , alamat
........ . ....
Say a memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Say a juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pas ti, maka
keberhasilan tinda kan kedokteran bukanlah keniscayaan , melainkan sa ngat bergantung
kepada izin Tuh an Ya ng Maha Esa .
, tanggal
pukul
Yang menyatakan'
Saksi:
(., .. . .... ..
.. ... . ..... )
.
( ....... .... . ...... ... .. )( . .... . . . .. . . . . . .. . ... )
Ponduon Peloksonaan Rekam M edik Kedokteran Gig;
25
Kadang diperlukan pemutakhiran terhadap data pasien, data penyakit
yang perlu mendapat perhatian maupun Odontogramnya. Pemutakhiran
ini tidak perlu dilakukan pada setiap kunjungan, namun dilakukan dengan
alur diagram sebagai berikut :
Bagaimana Prosedur Pengisian Rekam Medik:
....
ｾｉ＠
Perawatan, isi lembar
catatan perawatan.
& revisi data medik jika
ada penyakit baru
N
lsi Data Identitas
dan Data Medik Pasien
III Buat ODONTOGRAM III
N
Kunjungan ....._ _ _ _ _ _ _ _ _ _..&.....
Selesai
26
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Penjelasan Diagram :
1.
Saat pasien datang, jika ada keluhan akut, segera atasi dahulu
keluhan pasien.
2.
Jika kunjungan pasien tersebut adalah kunjungan pertama,
segera setelah kondisi akut teratasi, pasien diminta mengisi
data, dan dibuatkan odontogram.
3.
Jika kunjungan tsb bukan kunjungan pertama, namun sudah
lebih dari satu tahun sejak kunjungan terakhi,", maka pasien
memeriksa kembali datanya dan dibuatkan odontogram baru.
4.
Jika kunjungan terakhir belum satu tahun, maka perawatan
dilakukan hingga restorasi tetap, dan setelah restorasi tetap,
odontogram dikoreksi (update) dan diberi para! Jika koreksi
sudah penuh atau mengganggu odontogram, maka dibuatkan
odontogram baru.
5.
Kunjungan selesai.
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
27
Data rekam medik secara nasional diperlukan agar setiap
dokter gigi dan perawat gigi atau orang yang membutuhkan dapat
membaca dengan baik dan benar. Sehingga mengurangi keragu raguan para dokter gigi untuk membaca data rekam medik yang
dibuat oleh dokter gigi/perawat gigi lainnya.
Perlu kerjasama Kementerian Kesehatan RI, Fakultas
Kedokteran Gigi dan Perhimpunan Profesi Gigi agar ada
keseragaman rekam medik gigi mulai dari produsen dokter gigi
yaitu Fakultas Kedokteran Gigi sampai konsumen yaitu jajaran
kesehatan.
28
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
•
51amet P, Peter 5, Yosephine L, Agus M, Pedoman Penatalaksanaan
Identifikasi Korban Mati pada bencana Massal, Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia ; 2004. H. 1-23
•
Buku 5tandar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi, Departemen
Kesehatan RI Tahun 2004
•
Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
•
Undang - undang Republik Indonesia I\lomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
•
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
•
Peter 5ahelangi, Novita M ., Journal of Forensic Odonto-5tomatology
volume 30 - 2012, Role of Dentist in Indonesia Disaster Victim
Identification Operations : Religious & Culcural Aspects
•
5urat Edaran Kepolisian Republik Indonesia Nomor 5E/11/V1l1/2012
tentang Pedoman Penatalaksanaan Odontogram Di Lingkungan
Kepolisisan Negara Republik Indonesia
•
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
29
•
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
•
drg Farichah Hanum, M.Kes
•
drg. Saraswati, MPH
•
drg. Rudi Kurniawan, M.Kes
•
drg. Dewi Kartini Sari, M.Kes
•
drg. Saljiyana, DFM
•
drg. Luh Ike Kristianti, SpKG
•
drg. Peter Sahelangi, DFM
•
drg Alphonsus Quendangen, DFM
•
drg. Astiti Handayani, GDFO
•
drg. Nurtami Sudarsono, Ph.D
•
drg, Indra Rachmad Dharmawan
•
drg. Aditia Putri
•
30
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
•
Prof. Dr. drg. Bergman Thahar, Sp.Ort (K)
•
Prof. (oen Pramono, drg,SU, Sp .BM (K)
•
Prof. Dr. drg. Seno Pradopo, Sp .KGA
•
Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, Sp.KG (K), MS
•
Prof. Dr. drg. Iwan Tofani, Sp.BM, PhD
•
drg. Yanti Ruyanti, MS, Sp.Perio
•
drg. Afi Savitri Sarsito, Sp.PM
•
drg. Muslita Indrasari, M.Kes, Sp.Pros (K)
•
drg. Krisnawati, Sp.Ort
•
drg. Iwan Dewanto, MM
•
drg. Nurindah Kuswandaningsih, M.Kes
•
drg Naneu Retna Arfani
•
Epi Nopiah, S.Pd., M.AP
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
31
17.6
Ind
p
PANDUAN REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
T..ｂｬｾ＠
ｅｎｔｒｩａｾ＠
UPAYA KESEHATAN DASAR
KESEHATAN RI
2C114
•
••
••
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
617.6
Ind
p
Indonesia . Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
Bina Upaya kesehatan
Panduan pelaksanaan rekam medik kedokteran gigi.···
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 9786022357223
I. DENTAL HEALTH SEVICES
1. Judul
II. MEDICAL RECORDS
PANDUAN REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
Rekam medik kedokteran gigi merupakan dokumen terpenting
dalam bidang pelayanan medis kedokteran gigi, karena di dalamnya
tercatat data rinci mengenai keadaan pasien dan semua tindakan yang
dilakukan tenaga medik kedokteran gigi untuk pasiehnya.
Rekam medik merupakan sarana komunikasi yang penting antar
para tenaga medis dalam menangani pasien yang sama sehingga perlu
diatur oleh peraturan perundangan bahwa setiap dokter gigi wajib
membuat rekam medik kedokteran gigi.
Untuk membuat kekuatan hukum pada rekam medik kedokteran
gigi yang dibuat, dan memudahkan komunikasi antar tenaga medis
kedokteran gigi di Indonesia, maka disusunlah Standar Rekam
Medik Kedokteran Gigi Indonesia pada tahun 2004, yang kemudian
di sempurnakan dengan Buku Panduan Pelaksanaan Rekam Medik
Kedokteran Gigi tahun 2014 ini, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,
setelah melalui diskusi diskusi yang mendalam antar pada stakeholder
kedokteran gigi di Indonesia, buku ini dapat diselesaikan dengan
melakukan sejumlah penyempurnaan sesuai referensi nasional dan
internasional.
Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi seluruh ma syarakat
kedokteran gigi di Indonesia .
J,;;ta
Oktober 2014
Kesehatan Dasa.
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gigi
Sambutan
Direktur Jenderal Bina IJpaya Kesehatan
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat rahmatNya, Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi dapat
tersusun dengan baik. Panduan ini merupakan salah satu NSPK yang
diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi untuk menjadi
acuan bagi dokter gigi.
Rekam medik merupakan sarana komunikasi penting antar
tenaga medis dalam menangani pasien agar pasien dapat memperoleh
pelayanan yang optimal dan komprehensif.
Panduan rekam medik kedokteran gigi merupakan penyempurnaan
suatu rekam medik kedokteran gigi Indonesia yang diterbitkan tahun
2004 yang diharapkan akan mendukung pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada Era .lKN .
Saya mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan buku ini . Semoga buku ini dapat
bermanfaat bagi peningkatan kesehatan gigi dan mulut masyarakat
Indonesia.
Oktober 2014
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
iii
Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang
sistematis mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien
oleh saranan pelayanan kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa
catatan tertulis atau dalam bentuk elektronik, namun harus berisi
informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa,
perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan .
Membuat rekam medik merupakan kewajiban seorang dokter
gigi yang melakukan pelayanan kesehatan gigi pada pasien. Hal ini
tercantum dalam Undang undang nom o r 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasaI46(1) yang berbunyi :
"Setiap dokter dan dokter gigi dalam
menjalankan
praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis."
Pelanggaran terhadap pasal 46(1) ini diancam hukuman sesuai pasal
79(b) yang berbunyi :
"dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp . 50 .000.000, (lima puluh juta rupiah), setiap
dokter gigi yang:
1.
Dst
2. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
dimaksud pasaI46(1); atau
3.
Dst
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Pentingnya catatan/rekam medik kedokteran gigi, perlu
disosialisasikan kepada seluruh masyarakat Indonesia, agar setiap
individu mempunyai rekam medik kedokteran gigi yang baik dan
seragam.
Memenuhi Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik,
Odontogram masuk dalam standar rekam medik kedokteran gigi.
maka telah dilakukan pertemuan penyusunan penyusunan norma,
standar, prosedur dan kriteria (NSPK) Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut pada tanggal 28 30 Agustus 2014, yang dihadiri oleh
PB PDGI, Majelis Kolegium Kedokteran Gigi, Kolegium kolegium
di Kedokteran Gigi, AFDOKGI serta para pakar di bidang kedokteran
gigi . Dalam pertemuan tersebut menyepakati penggunaan rekam
medik kedokteran gigi. Kementerian Kesehatan akan memasukkan
Odontogram ke dalam aplikasi SIKDA generik.
Rekam medik kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian utama :
1. Identitas pasien
2.
Odontogram
3. Tabel perawatan
4. Lampiran pelengkap/penunjang : Foto xray, hasillaboratorium,
inform consent dsb
2
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
•
•
KARTU REKAM MEDIK
KEDOKTERAN GIGI
Panduan Peloksonaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
3
Identitas Pasien :
Terdiri atas 2 bagian :
1. Identitas diri pasien
2. Penyakit pada pasien yang perlu diperhatikan
•
4
Panduon Peloksonoan Rekam Medik Kedokteran Gig;
Lampiran 1
REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
Nama Dokter
Alamat Praktek
Telepon
No. File: ............... ...... . .
DATA PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nama
Tempat/Tgi Lahir
No. Induk Kependudukan
Jenis Kelamin
Suku / Ras
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telepon Rumah
Pekerjaan
Alamat Kantor
Telepon Seluler
Laki laki / Perempuan
DATA MEDIK YANG PERlU DIPERHATIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Golongan Darah
Tekanan Darah
: .. ... .. / .. ... Hypertensi / Hypotensi / Normal
Penyakit Jantung
: Tidak Ada / Ada
Diabetes
: Tidak Ada / Ada
Haemopilia
: Tidak Ada / Ada
Hepatitis
: Tidak Ada / Ada
Gastring
: Tidak Ada / Ada
Penyakit lainnya
: Tidak Ada / Ada
Alergi terhadap obatobatan : Tidak Ada / Ada
10. Alergi terhadap makanan
: Tidak Ada / Ada
Tangga Pencatatan Data
Tanda Tangan
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
5
ODONTOGRAM
adalah suatu gambar peta mengenai keadaan
gigi di dalam mulut yang merupakan
bagian yang tak terpisahkan
dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.
18
17
16
15
14
13
12
11 T21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
26
27
28
36
37
38
A
T
48
6
47
46
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41 .. 31
32
33
34
35
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Tujuan Umum :
Untuk mengetahui keadaan gigi geligi sesorang
Tujuan Khusus :
1.
Memberikan gambaran umum keadaan gigi dan mulut
pasien .
2. Merupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter
gigi maupun pasien .
3. Sebagai resume keadaan gigi dan mulut pasien baik untuk
kepentingan pasien maupun rujukan .
4. Sebagai dasar perencanaan perawatan/kebutuhan alat/
bahan kedokteran gigi melalui perhitungan DMF/T
5. Sebagai bahan penelitian .
6. Sebagai sarana identifikasi.
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
7
Contoh
Formulir Rekam Medik
di Kedokteran Gigi
8
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gigi
•
••
•
•
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
NAMA LENGKAP
NIKfNo.KTP
JENIS KELAMIN : LIP
TTL ......................... .
11 [511
12 [52]
13 [531
14 [54]
15 [551
16
17
18
18
48
17
47
16
46
-
15
14
13
12
II l' 21
22
23
24
b
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41'" 31
32
33
34
35
(61121
[62] 22
[63]23
[64]24
[65]25
26
27
28
26
27
28
36
37
38
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 (83]
42 [82]
4 1 [81]
Oeelusi
Torus Palatinus
Torus Mandibularis :
Palatum
Diastema
Gigi Anomali
Lainlain
D: ..... . M : ....... F: ..
38
37
36
[75]35
[74]34
[73]33
[72]32
[71] 31
Normal Bite I Cross Bite I Steep Bite
Tidak Ada I Keeill Sedang I Besar I Multiple
Tidak ada I sisi kirl I sisi kanan I kedua sisi
Dalam I Sedang I Rendah
Tidak Adal Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ...................... .
Tidak Ada I Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) .. ............... .
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................... .
Jumlah photo yang diambil. .
Jumlah rontgen photo yang diambil .
DIPERIKSA OLEH :
Or9· ·
. . (digital/intraoral)'
. .. (DenlaI/PAlOPG/Ceph),
T A NGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
.. .1 ... .1
Panduan Peiaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
9
Pengisian Odontogram
•
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut
pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan pertama atau
kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran
keadaan secara keseluruhan
•
Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak
perlu dilakukan perbaikan odontogram.
•
Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan
koreksi pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan
paraf dan tanggal perubahan.
•
Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat
odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan
sebanyak 2 odontogram yang lama.
•
Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun,
dibuatkan odontogram baru.
10
Panduon Pe/oksanaan Rekam Medlk Kedakteron Gig;
Tabel perawatan diisi gigi yang dilakukan perawatan
pada tanggal dirawat.
Terdiri dari :
•
Tanggal
•
Gigi yang dirawat
•
Keluhan / diagnosa
•
Kode ICD 10
•
Perawatan
•
Paraf dokter gigi
•
Keterangan
Panduan Pelaksanaan Rekom Medlk Kedokteran Gigi
11
Tabel Perawatan
Tanggal Gigi Keluhan/Oiagnosa
12
Kode
ICO 10
Perawatan Paraf Ket.
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
DMIAR SINGKAIAN DAN SIMBOl - SIMBOl
PADA
ODONIOGRAM
J.
KETENTUAN UMUM
1.
2.
Penulisan
menggunakan FDI
(Federation
Internationale) Numbering System.
Dentaire
Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi
MODVL
M =Mesial, 0 =Occusal, D = Distal, V =Vestibular, L =Lingual
3.
Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
4.
Restorasi yang mempunyai warna sama dengan
digunakan tanda arsir, dan dijelaskan pada tabel.
5.
Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam
penuh .
6.
Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci
pada tabel
gigi,
Catatan:
Jika akan digunakan warna, maka:
untuk logam berwarna emas : warna merah
untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam
untuk restorasi berwarna sama dengan gigi: warna hijau
untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteron Gig;
13
II.
KETENTUAN KHUSUS
1.
Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan
ditulis dengan huruf kapitaljbesar, di depan singkatan yang
lain. Misal : 0 car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal
amalgam filling);
2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi,
dan protesa) ditulis dengan huruf kecil;
14
3.
Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi
giginya, maka tiap singkatan dari kondisi gigi tersebut di beri
tanda (). Misal : gigi 16 : 0 cofrct; gigi 46: misponpob
4.
Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat
pada daftar singkatan, bisa ditambah tanda ("......... ").
Misal : gigi 12: cfr " Y, insisal" (crown fracture" Y, insisal")
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medlk Kedokteran Gig;
PERMUKAAN GIGI
SINGKATAN
M
ARTI
MESIAL
OCCLUSAL
DISTAL
VESTIBULAR/BUKAL/LABIAL
LINGUAL/PALATAL
0
D
V
L
KEADAAN GIGI
SINGKATAN
ARTI
sou
non
une
Gigi sehat, normal, tanpa kelainan
Gigi tidak ada/ti dak diketahui
Un -erupted
pre
imv
ana
Partial erupted
Impacted visible
Anomali
dia
Diastema
Atrisi
att
abr
car
Abrasi
Caries / karie s
cfr
Crown Fracture/ Fraktur Mahkota
nvt
Gigi Non Vital
rrx
m is
Sisa Akar
Gigi Hilang
, , '
SINGKATAN
amf
gif
cof
fis
inl
KETERANGAN
Perlu dukungan Ro photo (usia
dewasa)
impaksi
Peg shape, rudimeter,
supernumerary DLL
Ada jarak antar gigi
Harus diikuti pemukaan giginya
(MODVL), mi sal :
o Car, OM car
Bisa di tambahkan informasi
frakturnya, misal : cfr '1/2 insi sal'
Biasanya diikuti kondisi karies/
tumpatan, misal :
o Carnvt
BAHAN RESTORASI
ARTI
KETERANGAN
Amalgam Filling
Harus di ikuti permukaan gigi
(MODVL) mi sa l 0 amf
Misal : 0 gif
GIC/Silika
Misal: MO cof
Composite filling
Misal : 0 fis
Fissure Sealant
Inlay
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
15
RESTORASI
SINGKATAN
fmc
poc
mpc
gmc
rct
r"
Full Metal Crown
Porcelain Crown
Metal Porcelain Crown
Gold Metal Crown
Root Conal Treotment/Perawatan
Saluran Akar
ipx
meb
pob
pon
Implan
Metal Bridge
Porcelain Bridge
Pontic
abu
Gigi abutment
KETERANGAN
Mahkota Logam
Mahkota Porcelain
Biasanya diikuti kondisi
tumpatan/restorasi, misal:
o amfrct; pocrct
Jembatan Logam
Jembatan Porcelain
Bisa di tam bah kond isi missing
Misal : mispon
Gigi Penyangga
PROTESA
KETERANGAN
ARTI
SINGKATAN
prd
fld
acr
16
ARTI
Partial Denture
Full Denture
Acrilic
Gigi Tiruan Sebag ian
Gigi Tiruan Lengkap
Misal : prdacr (Gigi tiruan
sebagian akrilik)
Panduan Pelak5anaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
ｾ＠
ｾ
ｾ＠
ｾ＠
ｾ＠
=
Tambalan Amalgam =amf
=
Tambalan Composite (di arsir) (eof)
ｾｬ＠
=
di arsir
=
pit dan fissure sealant =(tis)
=
gigi nonvital (nvt)
=
Perawatan Saluran Akar (ret)
§
=
gigi tidak ada, tidak diketahui ada atau tidak ada .
(non)
ｾ＠
=
UnErupted (une)
=
Partial Erupt (pre)
=
Normal! baik (sou)
ｾ＠
NON
ｾ＠
§
ｾ＠
Anomali (ano)
Pegshaped, micro, fusi , etc
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
17
LQJ
=
Caries =Tambalan sementara (car)
(garis batas caries dibuat sesuai posisi caries, dan di posisi
caries ditulis di tabel, misal Ocar)
[iJ
ｾ＠
=
fracture (cfr)
Tambalan Amalgam pada gigi non vital = Root Canal
Filling ( ..... amf ret)
ｾ＠
=
Tambalan Composite pada gigi nonvital =Root Canal
Filling ( .. ... eof ret)
ｾ＠
ｾ＠
II
III
M
18
=
Full metal crown pada gigi vital (fmc)
=
Full metal crown pada gigi nonvital (fmcret)
=
Porcelain crown pada gigi vital (poe)
=
Porcelain crown pada gigi non vital (poeret)
=
Sisa Akar (rrx)
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
= Gigi hilang (mis)
Implant + Porcelain crown (ipx poe)
IPX
Full metal bridge 3 units. (meb) (masingmasing
gigi dijelaskan, Pontic =PON)
= Porcelain bridge 4 units (pob)
= full metal cantilever bridge (meb)
00
Partial Denture/ Full Denture (frm =Frame;
aer = Acrylic)
PRDIFLD
+(
BBBB=
l.
Migrasi/ Version/Rotasi dibuat panah
sesuai arah
Panduall Pe/aksanaan Rekam Medik Kedokteron Glgi
19
Contoh Pengisian Odontogram Dewasa
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (DEWASA)
JOKOSUSILO
NAMA LENGKAP
NIKlNo.KTP
11
12
13
14
JENIS KELAMIN : L I.p-
TIL :J!ANT!I!' Ｎ Ｑ Ｎ ｾ＠
M car
ano
sou
sou
mis
o amf
mis
non
15
16
17
18
NON
18
17
sou
cfr ' 113 insisal
sou
o cof
mis
oeret
rrx
non
16
ｾ
15
14
13
55
54
53
AND
12
11",,21
22
23
24
25
52
51
62
63
64
6S
61
｀｝ｭｩＤ
CE(D¢$ $ $ $*
-i
ｾ
8S
ＢＧＭｾ
48
ＢＧ｟Ｎ
UNE
48
47
ｦＮｾＡｊｬＧｩｌ＠
84
Ｍ
ｾＺｬｩﾮ
ｾ
46
83
une
o car nvt
o eof ret
ob
sou
82
81
7 1
42
41 A 31
ｾ＠
ｾ＠
72
32
26
27
NON
28
Ｇ ｗＱｊ＠
{E([t13
73
74
75
33
34
35
PRO PRO
Ｎ
36
ＩＨｄＳｊ＠
37
38
UNE
une
Otis
poe
sou
miss- rdacr
miss rdacr
sou
sou
Occlusi
Normal Bite I Cress Bile I Sleep Bile
Torus Palatinus
Tidak Ada ＱＭｋ･ｇｩｉｾＯＸｳ｡ｦＧＮ＠
Torus Mandibularis Tidak ada ｉｾ
sisi "aAaR ｉＨ･｡ｾ＠
sisi
Palatum
: -9alaffi.1 Sedang I ｾ＠
Diastema
Tidak Ada! AQa; (dijelaskan dlmana dan berapa lebarnya) ........................... .
Gigi Anomali: Tid!!I!Ad!!/Ada : (dijelaskangigiyangmana.danbentuknya) ...?.!.P..ＮＹｾｰｦＡ
............ .
Lainlain
: (hal-hal yang /idak tercakup diatas) ....... .......................
. ....................... .
D: ...... M: ....... F: ..... .
Jumlah photo yang diambil. ....
Jumlah rontgen photo yang diambil .
DIPERIKSA OLEH:
20
.. (digitat/intraoral)'
. ... (DentaIiPNOPGICeph),
TANGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
Ponduon Peioksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi
Contoh Pengisian Odontogram Anak
KOP SATKER
FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (ANAK)
FIRMAN
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN : L Ｏｾ＠
TTL : . ＮｊａｾＢｲＺｴＬＩｑ＠
NIKlNo.KTP
11 [51]
12 [521
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
18
sou
sou
sou
sou
sou
sou
15 : une ; 55 : sou
25 : une ; 65 : sou
63 : V cof
17
UNE
16
ｄ］ＨｬＩｾ＠
48
Ｓ＠
: sou
47
UNE PRE
46
UNE
15
14
13
12
II "21
22
23
24
25
_
55
54
53
52
51
61
62
63
64
D?J
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41 & 3 I
32
33
34
UNE
..
une
Qre
o amf
45 : une ; 85 : sou
sou
sou
sou
sou
.....
[61]21
[62122
[63]23
[64]24
[65]25
26
27
28
sou
pre
une
sou
pre
une
18
;ｾ
ＮＴＹｑｾ
sou
UNE PRE
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [831
42 [82]
41 [81]
ＮｾｑｐＡｬＨｔＩ＼Ｇ｛＠
PRE UNE
26
27
28
37
38
65
35
PRE
36
PRE UNE
un e
pre
o cof
pre
sou
33 : sou; 73 : sou
sou
sou
38
37
36
[75]35
[74]34
[73]33
[72]32
[71] 31
Occlusi
NOrR.sl Bite I Cross Bite I Steel' Bite
ｉｾ＠
Torus Palatinus
TiEial. nEia I ｋ･｣ｬＯｾＭｂｳ｡ＡＧ＠
Torus Mandibularis : Tldak ada 1-sisHtlff.1 sisi I.BAaA II.eElloiB sisi
Palatum
Dalam I ｾ
I Reft6&ft
Diastema
Tidak Ada/.ltmt: (dijelaskan dlmana dan berapa lebamya) .......................................... .
Gigi Anomali
Tldel! Ade I Ada: (dljelaskan glgl yang mana, dan bentuknya) ..................................... .
Lainlain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) .......................................................................... .
D: ...... M: ....... F: ..... .
.. (digital/intraoral)'
Jumlah photo yang diambil....
Jumlah rontgen photo yang diambil ........... (DentaI/PNOPG/Ceph),
DIPERIKSA OLEH:
Drg .... Jefrlya.nll
TANGGAL PEMERIKSAAN
TANDA TANGAN PEMERIKSA:
......... ｾ＠
Panduan Pe/aksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
21
Merupakan bagian akhir dari rekam medik kedokteran gigi. Pada
lampiran pelengkap disimpan berbagai hal yang melengkapi
perawatan yang dilakukan, misalnya : xray pasien, hasil
laboratorium termasuk juga Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) dan Penolakan Tindakan Kedokteran
(Informed Refusal).
Persetujuan tindakan kedokteran terdiri atas 2 bagian :
a.
Bagian dokumentasi pemberian informasi
b.
Bagian persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan tindakan kedokteran juga terdiri dari 2 bagian :
a.
Bagian dokumentasi pemberian informasi
b.
Bagian penolakan tindakan kedokteran
Bagian dokumentasi pemberian informasi dan bagian persetujuan
atau penolakan tindakan kedokteran harus berada pada satu
lembar yang utuh, untuk memastikan bahwa pasien atau walil
keluarga pasien mengetahui dengan benar informasi yang disetejui
atau ditolaknya
22
1
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
Contoh Format Dokumentasi Pemberian Informasi
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
lSI INFORMASI
TANDAI
Prognosis
Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk ber1anya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya
Ponduon Pe/oksonoon Rekom Medik Kedokteran Gigi
23
(ontoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan"
JENIS INFORMASI
1
lSI INFORMASI
TANDA (v)
Diagn osis (WD & DO)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
7
Tujuan
8
9
10
Komplikasi
Risiko
Prognosis
Alternatif & Risiko
Lainlain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya. dan telah memahaminya
ta ndatangan
"Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi. maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini. saya. nama . . . . . . . . . . ..... .......... .. . umur .............
Tahun . laku/perempuan" alamat
...... ...
......... .... .. ...... .... .,
dengan ini menyatakan persetujuan unluk dilakukannya tindakan
............... ... ....... ........
... ..... lerhadap saya I . . . ................ ... saya'
bernama ............. ........... ........ .... . umur . . ........ lahun. laku-Iaki I perempuan·. alamat
.. " ........ ... . ....... .. ...... .......... . .... ......... . .. . ".,- . ............... ...... .... .. ..... . .
Saya memahami perlunya dan manfaallindakan lersebut sebagaimana lelah dijelaskan
seperti di alas kepada saya. termasuk risiko dan komplikasi yang mung kin limbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokleran bukanlah ilmu pasli. maka
keberhasilan lindakan kedokleran bukanlah keniscayaan. melainkan sangal berganlung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa .
pukul
. Ianggal
Saksi :
Yang menyalakan'
.
"
( ..... .......... .. .... ....
24
.. )
(.
... ..........
....
.. )( . . . . . . . .. . .. . .. .
Panduan Peiaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gig;
. ...... )
Contoh Format Penolakan Tindakan Kedokteran
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan'
JENIS INFORMASI
1
lSI INFORMASI
TANDA (v)
Diagnos is (WD & DO)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
6
7
8
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
9
Prognosis
10
Allernatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halhal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya , dan telah memahaminya
tandatangan
'Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .
. ...... , umur ....
Tahun , laku/pere mpuan' alamat
' , ."
,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
........... terhadap saya /
..................... saya'
bernama.
............... .... ...... , umur . ......... tahun , laku-Iaki / perempuan' , alamat
........ . ....
Say a memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Say a juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pas ti, maka
keberhasilan tinda kan kedokteran bukanlah keniscayaan , melainkan sa ngat bergantung
kepada izin Tuh an Ya ng Maha Esa .
, tanggal
pukul
Yang menyatakan'
Saksi:
(., .. . .... ..
.. ... . ..... )
.
( ....... .... . ...... ... .. )( . .... . . . .. . . . . . .. . ... )
Ponduon Peloksonaan Rekam M edik Kedokteran Gig;
25
Kadang diperlukan pemutakhiran terhadap data pasien, data penyakit
yang perlu mendapat perhatian maupun Odontogramnya. Pemutakhiran
ini tidak perlu dilakukan pada setiap kunjungan, namun dilakukan dengan
alur diagram sebagai berikut :
Bagaimana Prosedur Pengisian Rekam Medik:
....
ｾｉ＠
Perawatan, isi lembar
catatan perawatan.
& revisi data medik jika
ada penyakit baru
N
lsi Data Identitas
dan Data Medik Pasien
III Buat ODONTOGRAM III
N
Kunjungan ....._ _ _ _ _ _ _ _ _ _..&.....
Selesai
26
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
Penjelasan Diagram :
1.
Saat pasien datang, jika ada keluhan akut, segera atasi dahulu
keluhan pasien.
2.
Jika kunjungan pasien tersebut adalah kunjungan pertama,
segera setelah kondisi akut teratasi, pasien diminta mengisi
data, dan dibuatkan odontogram.
3.
Jika kunjungan tsb bukan kunjungan pertama, namun sudah
lebih dari satu tahun sejak kunjungan terakhi,", maka pasien
memeriksa kembali datanya dan dibuatkan odontogram baru.
4.
Jika kunjungan terakhir belum satu tahun, maka perawatan
dilakukan hingga restorasi tetap, dan setelah restorasi tetap,
odontogram dikoreksi (update) dan diberi para! Jika koreksi
sudah penuh atau mengganggu odontogram, maka dibuatkan
odontogram baru.
5.
Kunjungan selesai.
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedakteran Gigi
27
Data rekam medik secara nasional diperlukan agar setiap
dokter gigi dan perawat gigi atau orang yang membutuhkan dapat
membaca dengan baik dan benar. Sehingga mengurangi keragu raguan para dokter gigi untuk membaca data rekam medik yang
dibuat oleh dokter gigi/perawat gigi lainnya.
Perlu kerjasama Kementerian Kesehatan RI, Fakultas
Kedokteran Gigi dan Perhimpunan Profesi Gigi agar ada
keseragaman rekam medik gigi mulai dari produsen dokter gigi
yaitu Fakultas Kedokteran Gigi sampai konsumen yaitu jajaran
kesehatan.
28
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
•
51amet P, Peter 5, Yosephine L, Agus M, Pedoman Penatalaksanaan
Identifikasi Korban Mati pada bencana Massal, Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia ; 2004. H. 1-23
•
Buku 5tandar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi, Departemen
Kesehatan RI Tahun 2004
•
Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
•
Undang - undang Republik Indonesia I\lomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
•
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
•
Peter 5ahelangi, Novita M ., Journal of Forensic Odonto-5tomatology
volume 30 - 2012, Role of Dentist in Indonesia Disaster Victim
Identification Operations : Religious & Culcural Aspects
•
5urat Edaran Kepolisian Republik Indonesia Nomor 5E/11/V1l1/2012
tentang Pedoman Penatalaksanaan Odontogram Di Lingkungan
Kepolisisan Negara Republik Indonesia
•
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
29
•
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
•
drg Farichah Hanum, M.Kes
•
drg. Saraswati, MPH
•
drg. Rudi Kurniawan, M.Kes
•
drg. Dewi Kartini Sari, M.Kes
•
drg. Saljiyana, DFM
•
drg. Luh Ike Kristianti, SpKG
•
drg. Peter Sahelangi, DFM
•
drg Alphonsus Quendangen, DFM
•
drg. Astiti Handayani, GDFO
•
drg. Nurtami Sudarsono, Ph.D
•
drg, Indra Rachmad Dharmawan
•
drg. Aditia Putri
•
30
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
•
Prof. Dr. drg. Bergman Thahar, Sp.Ort (K)
•
Prof. (oen Pramono, drg,SU, Sp .BM (K)
•
Prof. Dr. drg. Seno Pradopo, Sp .KGA
•
Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, Sp.KG (K), MS
•
Prof. Dr. drg. Iwan Tofani, Sp.BM, PhD
•
drg. Yanti Ruyanti, MS, Sp.Perio
•
drg. Afi Savitri Sarsito, Sp.PM
•
drg. Muslita Indrasari, M.Kes, Sp.Pros (K)
•
drg. Krisnawati, Sp.Ort
•
drg. Iwan Dewanto, MM
•
drg. Nurindah Kuswandaningsih, M.Kes
•
drg Naneu Retna Arfani
•
Epi Nopiah, S.Pd., M.AP
Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gig;
31