H. Data FasilitasPeralatanPerlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,
merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi dalam persentase
, lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikandukungan sewa
milik sendirisewa belisewa dari
masing-masing fasilitasperalatan perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi
tugasPejabat Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima
PHO, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 sepuluh tahun terakhir.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamattelepon dari pemberi tugasPejabat
Pembuat Komitmen, nomortanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggal kontrak berakhir.
K. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10 sepuluh perseratus dari nilai
total HPS.
L. KemitraanKSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraanKSO masing-masing anggota kemitraanKSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masi ng-masing
kualifikasi badan usahanya.
VII.2. PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama peserta perorangan. 2. Diisi dengan pekerjaan peserta perorangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax kantor dan email peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah peserta yang dapat dihubungi.
5. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk KTP, Surat Ijin Mengemudi SIM atau nomor Paspor.
B. Izin Usaha apabila dipersyaratkan
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin Lainnya apabila dipersyaratkan
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Data Keuangan
Pajak: 1. Diisi dengan NPWP peserta perorangan.
2. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga bulan terakhir: a. PPH pasal 21;
b. PPH pasal 23; c. PPH pasal 25pasal 29;
d. PPN. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal SKF yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
E. Data Personalia
Kategori