PERBUP NO 016 TAHUN 2017 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 34 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN, SERTA MONITORI
BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 16 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 3 4 T AHUN 2 0 1 6 T ENT A NG
T A T A CA R A PENGANGGARAN, PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN DAN P EL A P OR A N, S E R T A MONI T OR I NG DAN
EVA L UA SI HI BA H Y ANG BE R S UM BE R DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN
BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang
:utsrponmkjihgedbaPLJHC
^-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
b ahwa gu na tertib a dminis tra s i da n kelamcaran proses
pencairan atas penya lu ra n hib a h perlu
mengu b ah
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan da n Penatau sahaan,
Pertanggungjawaban da n Pelaporan, Serta M onitoring d a n
Evalu asi H ib a h Yang B ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan;
b . b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
pada h u r u f a diatas, ma ka perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Peru b ahan Atas Peratu ran B u p a ti Nomor 34
Ta h u n 2016 tenta ng Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
da n Penatau sahaan, Pertanggungjawaban da n Pelaporan,
Serta M onitoring da n Evalu asi Hib a h Yang B ersu mb er da ri
Anggaran Pendapatan d a n B elanja D aerah Kab u paten
Pacitan.
Mengingat
:
1. U ndang- U ndang Nomor 17 Ta h u n 2003 tentang Keu angan
Negara;
2. U ndang- U ndang
Nomor
Perbendaharaan Negara;
1
Ta h u n
2004
tentang
3. U ndang- U ndang
Nomor
23 Ta h im 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h tera khir dengan (U nda ng- U nda ng Nomor 9 Ta h u n
2015;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keu angan D aerah;
58 Ta h u n 2005
tentang
5. Peratu ran Pemerintah Nomor 2 Ta h u n 2012 tentang H ib a h
D aerah;
6. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keu angan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li diubaih tera khir dengan
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 21 ta h u n 2011;
7. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 32 Ta h u n 2011
tentang Pedoman Pemberian Hib a h da n B a n tu a n Sosial yang
B ersu mb er d a ri Anggaran Pendapatan d a n B elanja D aerah
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h tera khir dengan
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 14 Ta h u n 2016;
8. Peratu ran D aerah Nomor 7 Ta h u n 2006 tentang PokokPokok Pengelolaan Keu angan D aerah Kab u paten Pacitan;
9. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan da n Penatau sahaan,
Pertanggu ngawab an da n Pelaporan, Serta M onitoring d a n
Evalu asi Hib a h Yang B ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan; yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLK
MEMUT USK AN:
Menet opkan
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 3 4 T AHUN
2016
T ENT A NG
T AT A
CA R A
PENGANGGARAN,
/ PELAK SANAAN
DAN
PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN
DAN
P EL A P OR A N,
SER T A
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI HI BA H YANG BE R S UM BE R
DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
:
Pasall
Beberapa Ketentu an dalam Peratu ran B u p a ti Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan d a n Penatau sahaan, Pertanggungjawaban da n
Pelaporan, Serta M onitoring da n Evalu asi H ib a h Yang B ersu mb er d a ri Anggaran
Pendapatan da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan, d iu b a h sebagai b eriku t:
Pada La mpira n d iu b a h da n selengkapnya b erb u nyi sebagaimana terseb u t da la m
La mpira n da n meru pa ka n b agian ya ng tida k terpisahkan d a ri Peratu ran B u p a ti
in i.
P asal 11 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCB
Peratu ran B u pa ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal
1 - 3 - 2017
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
Di undangkan dl P ac i t an
Pada t anggal 1 Mare t 2 0 1 7
S E K R BT A R I S DA ER A H
K ABUPAT EN/PACI T AN
Dr8 .SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP, 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L EMBA R A N DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR 16
LAMPI R AN
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 16 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 4
T AHUN 2 0 1 6 T ENT A NG T A T A CA R A PENGANGGARAN, PELAK SANAAN DAN
PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN
DAN P EL A P OR A N, S E R T A
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI HI BA H Y ANG BE R S UM BE R DAR I ANGGARAN
PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DOK UMEN ADMI NI ST R ASI HI BA H
A.
P R OP OSA L PERMOHONAN HI BA H
A . I . CONT OH SUSUNAN P R OP OSA L : zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1. Cover/Halaman J u d u l
2. S u ra t Pengajuan Permohonan Pengajuan D ana
3. Is i Proposal melipu ti:
a. K e gi at an
1. Nama Kegiatan
2. Volu me Kegiatan
3. Lokasi Kegiatan
4. Latar B elakang
5. M a ks u d d a n Tu ju a n
6. Penerima
7. Hasil Yang D iha ra pka n
8. Pelaksana Kegiatan
9. Jadwed Pelaksanaan
10. j u m l a h u ang/jenis b arang
11. Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / ta hu n)
Rp
/
L am pi ran:
1. Nama, s u s u na n kepengu ru san d a n alamat penerima.
2. Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
(Jika terkaitpekerjaan
konstruksi)
b. K e gi at anutsrponmkjihgedbaPLJHC
1. Nama Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
2. Volu me Kegiatan
3. Lokasi Kegiatan
(jelaskan)
4. Latar B elakang
(jelaskan)
5. M a ks u d da n tu ju a n
6. Sasaran/Penerima Manfaat
(jelaskan)
7. Ha sil Yang D iha ra pka n
(jelaskan)
8. Pelaksana Kegiatan
9. Ja dwa l Pelaksanaan
(hari/ b u la n / tahu n)
10. j u m l a h u ang/jenis b arang
Rp
/
11. Penu tu p.
L am pi ran:
1. Nama, s u s u na n kepengu ru san da n alamat penerima.
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Foto keadaan 0%.
4. G amb ar Teknis.
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), ta nda tangan da n/ a ta u stempel asli s elu ru hnya
(tidak d i foto copy).
A .2 . CONT OH C O V E R P R OP OSA L HI BA H
P R OP OSA L
PER MOHONAN HI BA H
K EGI A T A N
L OK A SI
T AHUN
Nam a Pe m o ho n
K e gi at an
Alamat^
Nomor T e le po n
A.3. CONT OH SUR A T PER MOHONAN HI BA H yutsrpnlkihgedcbaSPKD
Pacitan,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPO
20,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
: 1 (satu) b erkas
: Permohonan
B a n tu a n
D ana
H ib a h APB D Kab u paten Pacitan
Ta h u n
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
di-
P ac i t an
B ersama in i disampaikan dengan h orma t Proposal Permohonan
B a n tu a n
D ana
H ib a h
APB D
Kab u paten
Pacitan
Ta hu n
, d i Lokasi
dalam rangka
kegiatan
dengan rin cia n keb u tu h a n anggaran/b arang
sebagaimana terlampir.
D emikia n atas b a ntu a nnya disa mpa ika n terima ka s ih .
Horma t ka mi
Pe m o ho n
(Nama T e rang & St e m pe l)
A.4. CONT OH SUR A T PER MOHONAN PENCAI R AN HI BA H zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUT
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan Pencairan D a na
H ib a h
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n Anggaran
-
- 20.,
Yth . B apak B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu san B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran d a n Perangkat D aerah/U nit Kerja, terka it
D ana H ib a h Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan
dengan h orma t Permohonan Pencairan D a na H ib a h pada APB D
Kab u paten Pacitan, Ta h im Anggaran
sebagai b er ik u t:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
N a ma :
A la m a t:
Nomor Rekening B a n k
Nama B a n k
J u m la h D a na H ib a h
Kegu naan D ana H ib a h
:
:
:
Sebagai b ahan pertimb angan k a m i la mp irka n ha l- ha l b er ik u t;
a) B a da n
H u ku m/ S u r a t Terdaftar/
S u ra t
pengesahan/su rat
penetapan/izin operasional/su rat pencatatan.
b) Rencana Anggaran B iaya (RAB).
c) Pakta Integritas.
d) S u ra t Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan D a na H ib a h.
e) Kwita ns i Pencairan D ana.
f) Foto Copy Rekening B a n k Penerima Hib a h.
g) S u s ima n Panitia.
Terkait dengan h a l terseb u t diatas mohon dengan horma t
dapatnya diterb itka n S u ra t Rekomendasi Pencairan D ana H ib a h
Ta h u n Anggaran
D emikia n atas b a n tu a n da n kerjasamanya
terima ka s ih.
disampaikan
Horma t Ka mi
P e ne ri m a Hi bah
jN ama Terang d a n S tempel)
A .5 . CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI A Y A
BANT UAN DANA HI BA H
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA /K EL
K EC/K AB
T AHUN
NO UR AI AN
:
:
:
:
:
V OL UM E
SAT UAN
HA R GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.) zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
JU M LAH
Terb ila n g:
Pacitan,
PENERIMA HIB AH
(Nama Terang danStempel)
B.
CONT OH K WI T ANSI zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nomor
K WI T ANSI
Telah Terima D a ri
BU PATI PACITAN
J u m la h U ang
U n tu k Pembayaran
B elanja H ib a h da ri APBD Kab u paten Pacitan dalam
rangka kegiatan
Ta b u n
Terb ilang
Rp
Pacitan,
-
-
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
jN ama Terang d a n Stempel)
C. CONTOH N AS KAH PE RJAN JIAN H IB A H D AE RAH (NPHD)
N AS KAH PE RJAN JIAN H IB A H D AE RAH (NPHD)
Pada h a r i in i
,tanggal
b u la n
ta b u n
,
(diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya kegiatan) ya ng
b ertanda- tangan dib awab i n i :
L
Nama
NIP
Pangkat
Ja b a ta n
[PPKD untuk hibah uang/ kepala SKPD untuk hibah barang] utsrponmkjihgedbaPLJHC
Insta nsi
Alamat
Yang b ertinda k u n tu k da n atas na ma B u p a ti Pacitan ya ng selanju tnya diseb u t
PIH AK PERTAMA
II. Nama
:
No.KTP
:
Ja b a ta n
: Ketu a
Ala ma t Lembaga:
Kegiatan
:
Yang b ertinda k i m tu k d a n atas na ma
{diisi nama Lembaga
Penerima
Hibah) selanju tnya dalam Naskab Perjanjian Hib a b D aerab in i diseb u t PIH AK
KED U A.
Kedu a belab pib a k sepakat u n tu k mela ku ka n Perjanjian
dengan ketentu a n sebagai b e r ik u t:
Hib a b
D aerab
B AB I
JU M LAH D AN TU JU AN H IB A H
PasalyvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1
(1) PIHAK PERTAMA memb erika n b ib a b kepada PIHAK KEDU A, b eru pa u a n g
sebesar Rp
(
Ru piah)/b arang seju mlab
yang
b ersu mb er d a ri B elanja Hib a b D aerab, Anggaran Pendapatan da n B elanja
D aerab Kab u paten Pacitan Ta b u n
;
progam/kegiatan
sebagaimana
ayat (1) dipergu nakan u n tu k
d i,
D esa/Kelu rab an
,
Kecamatan
,
,
sebagaimana Proposal/RAB terla mpir yang meru pa ka n b agian tid a k
terpisahkan da ri NPHD in i;
(2) D ana
B AB H
PENCAIRAN D ANA H IB A H D AE RAH
Pasal 2
(1) Pencairan belanja bibaib daerab yang b ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
dila ku ka n
Belanja Daerab (APBD) Kab u paten Pacitan ta b u n
berdasarkan pera tu ra n peru ndang- u ndangan yang b erla ku da n prins ipprinsip kepatu tan dalam pengelolaan Keuangan Daerab sesuai dengan
proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);
(2) Pencairan belanja b ib a b d ila ku ka n dengan cara b ertab ap
dengan
prosentase/sekaligus {pilih salah satu)
(3) U n tu k proses pencairan belanja b ib a b daerab, PIHAK KED U A mengaju kan
permob onan kepada PIHAK PERTAMA dilengkapi rekomendasi SKPD terkait;
(4) Pengajuan permob onan PIHAK KED U A kepada PIHAK PERTAMA dengan
dila mpiri masing- masing 4 rangkap :
a. S u ra t Permobonan B a n tu a n D ana kepada B u pa ti Pacitan ya ng diketa b u i
oleb Kepala D esa/Lu rab da n/ a ta u Camat;
b. Naskab Perjanjian Hib ab D aerab ;
c. Kwita ns i asli da n b ermaterai cu ku p , ya ng telab ditandatangani da n
distempel;
d. Fotokopi Rekening B a n k Penerima Hib a b D aerab ya ng masib a ktif
(atas*nama lembaga).
e. Proposal / Rencana Anggaran B iaya.
f. Fotocopy KTP PIHAK KED U A.
g. Fotocopy Legalitas Lembaga.
b . S u ra t Pemyataan B ertanggungjawab M u tla k/ Pa kta Integritas.
(5) PIHAK KED U A setelab menerima belanja b ib a b da ri PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/ Rencana Anggaran B iaya;
(6) Pekerjaan kegiatan
Ta b u n
dinya ta ka n selesai apab ila
PIHAK KED U A telab memb erikan laporan pertanggu ngjawaban keu angan
ya ng diserab kan pada Pib ak PERTAMA. yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BA BH I
K EWA J I BA N P I HA K K EDUA
Pasal3
(1) Melaksanakan da n b erta n ^ u n gja w a b penu b atas pelaksanaan program da n
kegiatan ya ng dida na i da ri belanja b ib a b daerab ya ng telab disetu ju i PIHAK
PERTAMA dengan prins ip- prins ip kepa tu ta n da la m pengelolaan Keuangain
D aerab ;
(2) Memb u at d a n menyampaikan Pertanggungjawaban penggu naan belanja
b ib a b daerab beserta fotocopy b u k ti tra ns a ks i kepada PIHAK PERTAMA
selamb atnya 1 (satu) b u la n setelab pelaksanaan kegiatan;
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana d ima ks u d pada ayat (2) da la m b en tu k
b u k ti ta nda terima u a n g da n b u k ti- b u k ti penggu naan da na ya ng sab sesuai
dengan Naskab Perjanjian Hib a b D aerab (NPHD) da n Proposal/RAB;
(4) Apab ila da la m batas yang telab diten tu ka n tida k menyampaikan laporan
sebagaimana d ima ks u d da la m ayat (3) ma ka a ka n dikena ka n sa nksi b u k u m
sesuai dengan peru ndang- u ndangain ya ng b erla ku ;
(5) Menyimpan laporan Realisasi penggu naan dana b ib a b serta b u k ti- b u k ti
la innya ya ng sab sesuai dengan Proposal;
(6) Apab ila penerima belanja b ib a b sampai dengan batas a kb ir pelaksanaan
terdapat sisa dana ma ka b a ru s disetor ke Rekening Kas U m u m D aerab d a n
mengirimka n b u k ti setor ke PIHAK PERTAMA;
(7) Apab ila dalam penggu naan belanja b ib a b terjadi penjdmpangan ya ng
menyeb ab kan kemgia n negara, ma ka menjadi tanggu ng ja wa b penu b d a ri
Pib ak KED U A.
BA B I V
K EWA J I BA N P I HA K P ER T A MA
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA wajib menca irka n belamja b ib a b sebagaimana Pasal 1 ayat
(1) apab ila PIHAK KED U A telab memenu b i persyaratan pencairan belanja
hib a b sebagaimana ketentu a n ya ng b erla ku ;
(2) PIHAK PERTAMA b erha k menu nda pencairan belanja b ib a b daerab apab ila
PIHAK KED U A tidak/belum memenu b i persyaratan yang telab diteta pka n ;
(3) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring da n evaluasi atas
p e n ^ u n a a n dana b ib a b daerab b erdasarkan Proposal d a n laporan
pertanggu ngjawaban penggu naan dana b ib a b ; yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BAB V
PER UBAHAN R ENCANA ANGGAR AN BEL A NJ A (RAB)
Pasal 5
(1) D a la m b a l terdapat peru b ahan rencana anggaran belanja sebagaimana
terca ntu m da la m proposal/RAB, PIHAK KED U A mengaju kan peru b a ha n
dima ks u d kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menamb ab ju m la b
anggaran da n tu ju a n penggu naan belanja b ib a b ;
(2) Peru b ahan RAB b a nya dapat d ila ku ka n dalam foru m Mu syawarab
sebagaimana d ia tu r da la m ketentu a n ya ng b erla ku d a n ditu a ngka n da la m
B erita Acara Peru b ahan ya ng meru pa ka n bagian ya ng tidak terpisahkan d a ri
NPHD in i.
BAB V I
F O R C E M A J E UR E
P asal 6
(1) Tida k dilaksanakannya a ta u tertu nda nya pelaksanaan sebagian a ta u
keselu ru b an ketentu a n Perjanjian in i oleb salab sa tu a ta u Para Pibak, tidak
dianggap sebagai pelanggaran terb adap is i Perjanjian apab ila b a l terseb u t
terjadi a kib a t adanya Force Majeure.
(2) Yang dima ks u d dengan Force Majeure dalam Perjanjian in i adalab kejadiankejadian ya ng dengan segala daya d a n u paya tidak dapat didu ga da n tidak
dapat diatasi oleb Pib ak ya ng mengalaminya ya ng a nta ra Iain adalab sebagai
b eriku t: b encana aleim, wab ab penyakit, pemb erontakan/b u ru - b ara/perang,
keb akaran, sabotase, pemogokan u m u m , pera tu ra n da n/ a ta u larangan
pemerintah ya ng tidak dapat d itu n tu t.
(3) Pibak yang tidak dapat melaksanakan kewajib annya b a ru s menyampaikan
pemb eritab u an tertu lis kepada Pib ak la innya da la m w a k tu paling la mb a t 30
(tiga pu lu b ) b a r i kalender sejak teijadinya peristiwa yang dianggapnya
sebagai Force Majeure terseb u t b egitu ju ga saat b era kb imya .
(4) Semua keru gia n da n b iaya ya ng diderita oleb salab s a tu pib a k sebagai
a kib a t teija dinya Force Majeure bukain meru pa ka n tanggu ng ja w a b pib a k yutsrpnlkih
yang lainnya.
BAB V I I
P ENY EL ESA I A N P ER SEL I SI H A N
Pasal 7
(1) Apab ila
terjadi perselisib an
da la m perjanjian b ib a b in i, ma ka Para
Pib ak a ka n b eru paya mela ku ka n mu syawarab u n tu k menca ri penyelesaian
b ersama secara mu syawarab mu fa ka t d a n kekelu argaan.
(2) Apab ila
mela lu i mu syawarab sebagaimana dima ks u d ayat (1)
tidak
mendapatkan ja la n penyelesaian, ma ka pa ra p ib a k sepakat memilib
kediaman (Domisili) b u k u m ya ng tetap da n tidak b eru b ab d i Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Pacitan.
BAB v ni
PENUT UP
Pasal 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFED
NPHD in i mu la i b erla ku pada tanggal ditandatangani
D emikia n perjanjian in i d ib u a t da n ditandatangani pada b a ri, tanggal, b u la n , d a n
ta b u n sebagaimana terseb u t diawal perjanjian, dalam rangkap 2 (dua) b ermaterai
cu ku p , da n masing- masing mempu nya i keku a ta n b u k u m ya ng sama.
P I HA K K EDUA
P I HA K P ER T A MA
Materai
Rp. 6.000,-
D. CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S HI BA H BER UP A UANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPO
Yeing b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k u n tu k d a n atas na ma :
Penerima Hib ab U ang Ta b u n Anggaran
selaku
D alam rangka pelaksanaan kegiatan yang dib iayai d a ri D a na Hib a b , Pada APB D
Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, dengan in i saya menyatakan
babwa:
1. Tida k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN);
2. A ka n mela porka n kepada p ib a k ya ng b erwajib /b erwenang
apab ila
mengeta b u i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) d a la m
proses pelaksanaan kegiatan ya n g dib ia ya i d a r i da na b ib a b i n i ;
3. Aka n menggu na ka n dana h ib a b sesu ai dengan u s u la n proposal b ib a b d a n
N askab Perjanjian H ib a b D aerab serta pclaksanaannya a ka n mema tu b i
Pera tu ra n peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku ;
4. Apab ila saya melanggar b a l- b a l ya ng telab saya n ya ta ka n da la m Pakta
Integritas i n i , saya bersedia d iken a ka n s a nks i sesu ai dengan Pera tu ra n
Peru ndang- u ndangan ya n g b erla ku .
Pacitan,
-
- 20
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
E.CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S HI BA H BER UP A BAR ANG/JASA zyxwvutsrqponmlkjihgfe
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
;
:
:
:
B ertinda k u n tu k da n atas na ma :
selaku Penerima Hib a b B arang / Jasa Ta b u n Anggaran
D a la m rangka penggu naan b arang b ib a b da ri Pemerintab D aerab , Pada
APBD Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, dengan in i saya
menyatakan b a b w a :
1. Aka n menggu nakan b arang b ib a b da ri Pemerintab sesuai dengan
proposal b ib a b d a n Naskab Perjanjian Hib ab D aerab serta
pelaksanaannya a ka n mema tu b i Peratu ran Peru ndang - u n d a n ga n
ya ng b erla ku .
2. Apab ila saya melanggar b a l- b a l ya ng telab saya nya ta ka n dalam
PAKTA INTEGRITAS in i, ma ka saya bersedia dikena ka n sa nksi
b u k u m sesuai dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan yang
b erla ku .
Pacitan,
-
Penerima Hib ab
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang dan Stempel)
F . CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNGJAWAB HI BA H BER UP A
UANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k u n tu k da n atas na ma :
selaku Penerima Hib a b U ang Ta b u n Anggaran
D engan in i menyatakan b a b wa saya sebagai penerima dana Hib a b pada
APB D Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, telab menggu nakan
dana terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u peru b ab annya,
Naskab Perjanjian Hib a b D aerab da n pelaksanaannya telab memenu b i
Peratu ran Peru ndang- u ndangan
ya ng
b erla ku serta
saya
a ka n
b ertanggu ngjawab mu tla k terb adap penggu naan D ana Hib a b dima ks u d.
Apab ila dikemu dia n b a r i diketa b u i terjadi penjdmpangan da la m b a l
penggu naannya sehingga dapat men imb u lka n keru gian bagi daerab, ma ka
saya bersedia mengganti da n menyetorkan semu a keru gian dima ks u d ke
kas D aerab serta bersedia menerima sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .
D emikia n S u ra t Pemyataan in i saya b u a t dengan penu b kesadaran da n
rasa tanggu ng ja wa b u n tu k dapatnya dipergu nakan
sebagaimana
mestinya.
Pacitan,
-
-
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
G. CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNGJAWAB HI BA H BER UP A
BAR ANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k i m tu k d a n atas na ma :
Penerima B a n tu a n D ana Hib ab U ang Ta b u n Anggaran
selaku
D engan in i menyatakan b ab wa saya sebagai penerima Hib a b b eru pa
b arang Ta b u n Anggaran
, telab menggu nakan b arang terseb u t
sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u peru b ab annya, Naskab
Perjanjian Hib ab D aerab dan pelaksanaannya telab memenu b i Peratu ran
Peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku serta saya a ka n b ertanggu ng ja wa b
mu tla k terb adap penggu naan D a na Hib a b dima ks u d.
Apab ila dikemu dia n b a r i diketa b u i terjadi penyimpangan da la m b a l
penggu naannya sebingga dapat men imb u lka n keru gian b agi daerab, ma ka
saya bersedia mengganti da n menyetorkan semua keru gian daerab, ma ka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peratu ran peru ndangu nda nga n ya ng b erla ku .
D emikia n S u ra t Pemyataan in i saya b u a t dengan penu b kesadaran da n
rasa tanggu ng ja wa b u n tu k dapatnya dipergu nakan sebagaimana
mestinya.
Pacitan,
-
Penerima Hib ab
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
H . CONT OH BE R I T A A CA R A H A SI L V E R I F I K A S I T E K N I S DAN
ADMI NI ST R ASI BANT UAN DANA HI BA H T AHUN ANGGARAN 2 0 zyxwvutsrqponmlkjihgfed
N omor :
Pada h a ri in i
, tanggal
b u la n
ta h u n D u a Rib u
, ka mi ya ng b ertanda tangan dib awab in i Tim
Verifikasi, M onitoring da n Evalu asi Kegiatan D a na B a n tu a n B a n tu a n
Hib ab Ta b u n Anggaran
, sesuai Kepu tu sa n Kepala D inas/B adan
Nomor
:
Tanggal
, telab melaksanakan verifikasi teknis da n a dminis tra s i
atas pelaksanaan Kegiatan/Pekerjaan :
sebagai b er ik u t:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
: Penerima Hib ab
Ala ma t
:
Ju mla b B a n tu a n D a na Hib a b
: Rp
Nomor Rekening B a nk
:
Nama B a n k
:
Kegiatan/Pekerjaan
:
Sesui b a s il verifikasi b a ik teknis ma u p u n a dministra si ya ng ka mi
la ku ka n , ma ka ka mi menyatakan l ay ak /t i dak l ay ak *) u n tu k d ila ku ka n
tab apan pencairan dana Sebesar Rp
(
)
D emikia n B erita Acara in i ka mi b u a t dengan seb enamya sebagai
u n tu k menerb itka n
dasar Kepala D inas/B adan
S u rat Rekomendasi Pencairan D ana B a n tu a n B elanja Hib a b , yang
d itu ju ka n kepada Kepala B adan Pengelolaan Keu angan dan Aset D aerab
selaku PPKD.
No.
TIM VERIFIKASI, MONITORING D AN EVALU ASI
Nama
Ja b a ta n
Tanda Tangan
1
Ketu a
1
2
Sekretaris
2
3
Anggota
3
4
Anggota
4
5
Anggota
5
I . CONT OH R EK OMENDA SI PENCAI R AN BANT UAN DANA HI BA H
UANG DA R I APBD K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFE
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Pen ting/Segera
1 (satu) berkas
Rekomendasi Pencairan D ana
B a n tu a n
Hib a h
APB D
Kab u paten
Pacitan
Ta b u n
Anggaran
-
-
Ytb . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD
selaku PPKD
Di PACITAN
B erdasarkan s u ra t da ri Penerima B a n tu a n Hib ab
Kecamatan
Kab u paten Pacitan
Nomor :
Tanggal :
perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Hib ab Tabxm Anggaran
u n tu k kegiatan/pekerjaan :
da n
setelab d ila ku ka n verifikasi teknis da n a dminis tra s i oleb Tim
Verifikasi, M onitoring d a n Evalu asi B a n tu a n D ana Hib ab
men gen a i:
1. S u ra t Permobonan Pencairan
ada/tidak ada
2. Rencana Anggaran B iaya
ada/tidak ada
3. Kwitansi
ada/tidak ada
4. Pakta Integritas
ada/tidak ada
5. Su rat Pemyataan Pertanggungjawaban ada/tidak ada
Penggunaan D a na
ada/tidak ada
6. Foto Copy Rekening B a n k
7. Hasil Survey Lapangan
layak/ tidak layak
8. Pos D ana yang d i pergu nakan
ada/tidak ada
Sebagaimana b a s il verifikasi teknis da n a dminis tra s i
terb adap
kegiatan/pekerjaan
:
terseb u t ma ka
k a mi m e re ko m e ndasi kan
/ t i dak
m e re ko m e ndasi kan*)
u n tu k dila ku ka n pencairan dana
kep a d a :
1. Nama
: Penerima Hib a b
2. Alamat
3. Ju mla b B a n tu a n Hib a b
: Rp.
4. Nomor Rekening B a n k
5. Nama B a n k
6. Kegiatan/Pekerjaan
D emikia n disampaiakan d a n dapatnya dipergu nakan
sebagaimana mestinya.
Kepala D inas/B adan
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 16 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 3 4 T AHUN 2 0 1 6 T ENT A NG
T A T A CA R A PENGANGGARAN, PELAK SANAAN DAN PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN DAN P EL A P OR A N, S E R T A MONI T OR I NG DAN
EVA L UA SI HI BA H Y ANG BE R S UM BE R DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN
BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A
BUPAT I PACI T AN,
Menimbang
:utsrponmkjihgedbaPLJHC
^-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
b ahwa gu na tertib a dminis tra s i da n kelamcaran proses
pencairan atas penya lu ra n hib a h perlu
mengu b ah
Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan da n Penatau sahaan,
Pertanggungjawaban da n Pelaporan, Serta M onitoring d a n
Evalu asi H ib a h Yang B ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan;
b . b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana dima ks u d
pada h u r u f a diatas, ma ka perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti tentang Peru b ahan Atas Peratu ran B u p a ti Nomor 34
Ta h u n 2016 tenta ng Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
da n Penatau sahaan, Pertanggungjawaban da n Pelaporan,
Serta M onitoring da n Evalu asi Hib a h Yang B ersu mb er da ri
Anggaran Pendapatan d a n B elanja D aerah Kab u paten
Pacitan.
Mengingat
:
1. U ndang- U ndang Nomor 17 Ta h u n 2003 tentang Keu angan
Negara;
2. U ndang- U ndang
Nomor
Perbendaharaan Negara;
1
Ta h u n
2004
tentang
3. U ndang- U ndang
Nomor
23 Ta h im 2014 tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
diu b a h tera khir dengan (U nda ng- U nda ng Nomor 9 Ta h u n
2015;
4. Peratu ran Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keu angan D aerah;
58 Ta h u n 2005
tentang
5. Peratu ran Pemerintah Nomor 2 Ta h u n 2012 tentang H ib a h
D aerah;
6. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 13 ta h u n 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keu angan
D aerah,
sebagaimana telah beberapa ka li diubaih tera khir dengan
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 21 ta h u n 2011;
7. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 32 Ta h u n 2011
tentang Pedoman Pemberian Hib a h da n B a n tu a n Sosial yang
B ersu mb er d a ri Anggaran Pendapatan d a n B elanja D aerah
sebagaimana telah beberapa ka li d iu b a h tera khir dengan
Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 14 Ta h u n 2016;
8. Peratu ran D aerah Nomor 7 Ta h u n 2006 tentang PokokPokok Pengelolaan Keu angan D aerah Kab u paten Pacitan;
9. Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan da n Penatau sahaan,
Pertanggu ngawab an da n Pelaporan, Serta M onitoring d a n
Evalu asi Hib a h Yang B ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan; yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLK
MEMUT USK AN:
Menet opkan
PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I NOMOR 3 4 T AHUN
2016
T ENT A NG
T AT A
CA R A
PENGANGGARAN,
/ PELAK SANAAN
DAN
PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN
DAN
P EL A P OR A N,
SER T A
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI HI BA H YANG BE R S UM BE R
DA R I ANGGARAN PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
:
Pasall
Beberapa Ketentu an dalam Peratu ran B u p a ti Nomor 34 Ta h u n 2016 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan d a n Penatau sahaan, Pertanggungjawaban da n
Pelaporan, Serta M onitoring da n Evalu asi H ib a h Yang B ersu mb er d a ri Anggaran
Pendapatan da n B elanja D aerah Kab u paten Pacitan, d iu b a h sebagai b eriku t:
Pada La mpira n d iu b a h da n selengkapnya b erb u nyi sebagaimana terseb u t da la m
La mpira n da n meru pa ka n b agian ya ng tida k terpisahkan d a ri Peratu ran B u p a ti
in i.
P asal 11 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCB
Peratu ran B u pa ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya da la m B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
D itetapkan d i Pacitan
Pada tanggal
1 - 3 - 2017
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
Di undangkan dl P ac i t an
Pada t anggal 1 Mare t 2 0 1 7
S E K R BT A R I S DA ER A H
K ABUPAT EN/PACI T AN
Dr8 .SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP, 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L EMBA R A N DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR 16
LAMPI R AN
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 16 T AHUN 2 0 1 7
T ENT A NG PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 4
T AHUN 2 0 1 6 T ENT A NG T A T A CA R A PENGANGGARAN, PELAK SANAAN DAN
PENAT AUSAHAAN,
PER T ANGGUNGJAWABAN
DAN P EL A P OR A N, S E R T A
MONI T OR I NG DAN EVA L UA SI HI BA H Y ANG BE R S UM BE R DAR I ANGGARAN
PENDAPAT AN DAN BEL A NJ A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN
DOK UMEN ADMI NI ST R ASI HI BA H
A.
P R OP OSA L PERMOHONAN HI BA H
A . I . CONT OH SUSUNAN P R OP OSA L : zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1. Cover/Halaman J u d u l
2. S u ra t Pengajuan Permohonan Pengajuan D ana
3. Is i Proposal melipu ti:
a. K e gi at an
1. Nama Kegiatan
2. Volu me Kegiatan
3. Lokasi Kegiatan
4. Latar B elakang
5. M a ks u d d a n Tu ju a n
6. Penerima
7. Hasil Yang D iha ra pka n
8. Pelaksana Kegiatan
9. Jadwed Pelaksanaan
10. j u m l a h u ang/jenis b arang
11. Penu tu p.
(paket, orang, u n it, dll)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(jelaskan)
(hari / b u la n / ta hu n)
Rp
/
L am pi ran:
1. Nama, s u s u na n kepengu ru san d a n alamat penerima.
2. Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
(Jika terkaitpekerjaan
konstruksi)
b. K e gi at anutsrponmkjihgedbaPLJHC
1. Nama Kegiatan
(paket, orang, u n it, dll)
2. Volu me Kegiatan
3. Lokasi Kegiatan
(jelaskan)
4. Latar B elakang
(jelaskan)
5. M a ks u d da n tu ju a n
6. Sasaran/Penerima Manfaat
(jelaskan)
7. Ha sil Yang D iha ra pka n
(jelaskan)
8. Pelaksana Kegiatan
9. Ja dwa l Pelaksanaan
(hari/ b u la n / tahu n)
10. j u m l a h u ang/jenis b arang
Rp
/
11. Penu tu p.
L am pi ran:
1. Nama, s u s u na n kepengu ru san da n alamat penerima.
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Foto keadaan 0%.
4. G amb ar Teknis.
Catatan :
Proposal dib u a t rangkap 2 (dua), ta nda tangan da n/ a ta u stempel asli s elu ru hnya
(tidak d i foto copy).
A .2 . CONT OH C O V E R P R OP OSA L HI BA H
P R OP OSA L
PER MOHONAN HI BA H
K EGI A T A N
L OK A SI
T AHUN
Nam a Pe m o ho n
K e gi at an
Alamat^
Nomor T e le po n
A.3. CONT OH SUR A T PER MOHONAN HI BA H yutsrpnlkihgedcbaSPKD
Pacitan,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPO
20,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
:
: 1 (satu) b erkas
: Permohonan
B a n tu a n
D ana
H ib a h APB D Kab u paten Pacitan
Ta h u n
Kepada
Yth . B u p a ti Pacitan
di-
P ac i t an
B ersama in i disampaikan dengan h orma t Proposal Permohonan
B a n tu a n
D ana
H ib a h
APB D
Kab u paten
Pacitan
Ta hu n
, d i Lokasi
dalam rangka
kegiatan
dengan rin cia n keb u tu h a n anggaran/b arang
sebagaimana terlampir.
D emikia n atas b a ntu a nnya disa mpa ika n terima ka s ih .
Horma t ka mi
Pe m o ho n
(Nama T e rang & St e m pe l)
A.4. CONT OH SUR A T PER MOHONAN PENCAI R AN HI BA H zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUT
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Permohonan Pencairan D a na
H ib a h
APBD
Kab u paten
Pacitan Ta h u n Anggaran
-
- 20.,
Yth . B apak B u p a ti Pacitan
Cq. Kepala
B adan/D inas
*)
Di PACITAN
B erdasarkan Kepu tu san B u p a ti Pacitan Nomor :
tentang Penerima, B esaran d a n Perangkat D aerah/U nit Kerja, terka it
D ana H ib a h Kab u paten Pacitan, ma ka bersama in i ka mi sampaikan
dengan h orma t Permohonan Pencairan D a na H ib a h pada APB D
Kab u paten Pacitan, Ta h im Anggaran
sebagai b er ik u t:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
N a ma :
A la m a t:
Nomor Rekening B a n k
Nama B a n k
J u m la h D a na H ib a h
Kegu naan D ana H ib a h
:
:
:
Sebagai b ahan pertimb angan k a m i la mp irka n ha l- ha l b er ik u t;
a) B a da n
H u ku m/ S u r a t Terdaftar/
S u ra t
pengesahan/su rat
penetapan/izin operasional/su rat pencatatan.
b) Rencana Anggaran B iaya (RAB).
c) Pakta Integritas.
d) S u ra t Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan D a na H ib a h.
e) Kwita ns i Pencairan D ana.
f) Foto Copy Rekening B a n k Penerima Hib a h.
g) S u s ima n Panitia.
Terkait dengan h a l terseb u t diatas mohon dengan horma t
dapatnya diterb itka n S u ra t Rekomendasi Pencairan D ana H ib a h
Ta h u n Anggaran
D emikia n atas b a n tu a n da n kerjasamanya
terima ka s ih.
disampaikan
Horma t Ka mi
P e ne ri m a Hi bah
jN ama Terang d a n S tempel)
A .5 . CONT OH R ENCANA ANGGARAN BI A Y A
BANT UAN DANA HI BA H
K EGI A T A N
V OL UM E
DESA /K EL
K EC/K AB
T AHUN
NO UR AI AN
:
:
:
:
:
V OL UM E
SAT UAN
HA R GA
SAT UAN (Rp.)
J UML A H
(Rp.) zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
JU M LAH
Terb ila n g:
Pacitan,
PENERIMA HIB AH
(Nama Terang danStempel)
B.
CONT OH K WI T ANSI zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nomor
K WI T ANSI
Telah Terima D a ri
BU PATI PACITAN
J u m la h U ang
U n tu k Pembayaran
B elanja H ib a h da ri APBD Kab u paten Pacitan dalam
rangka kegiatan
Ta b u n
Terb ilang
Rp
Pacitan,
-
-
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
jN ama Terang d a n Stempel)
C. CONTOH N AS KAH PE RJAN JIAN H IB A H D AE RAH (NPHD)
N AS KAH PE RJAN JIAN H IB A H D AE RAH (NPHD)
Pada h a r i in i
,tanggal
b u la n
ta b u n
,
(diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya kegiatan) ya ng
b ertanda- tangan dib awab i n i :
L
Nama
NIP
Pangkat
Ja b a ta n
[PPKD untuk hibah uang/ kepala SKPD untuk hibah barang] utsrponmkjihgedbaPLJHC
Insta nsi
Alamat
Yang b ertinda k u n tu k da n atas na ma B u p a ti Pacitan ya ng selanju tnya diseb u t
PIH AK PERTAMA
II. Nama
:
No.KTP
:
Ja b a ta n
: Ketu a
Ala ma t Lembaga:
Kegiatan
:
Yang b ertinda k i m tu k d a n atas na ma
{diisi nama Lembaga
Penerima
Hibah) selanju tnya dalam Naskab Perjanjian Hib a b D aerab in i diseb u t PIH AK
KED U A.
Kedu a belab pib a k sepakat u n tu k mela ku ka n Perjanjian
dengan ketentu a n sebagai b e r ik u t:
Hib a b
D aerab
B AB I
JU M LAH D AN TU JU AN H IB A H
PasalyvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
1
(1) PIHAK PERTAMA memb erika n b ib a b kepada PIHAK KEDU A, b eru pa u a n g
sebesar Rp
(
Ru piah)/b arang seju mlab
yang
b ersu mb er d a ri B elanja Hib a b D aerab, Anggaran Pendapatan da n B elanja
D aerab Kab u paten Pacitan Ta b u n
;
progam/kegiatan
sebagaimana
ayat (1) dipergu nakan u n tu k
d i,
D esa/Kelu rab an
,
Kecamatan
,
,
sebagaimana Proposal/RAB terla mpir yang meru pa ka n b agian tid a k
terpisahkan da ri NPHD in i;
(2) D ana
B AB H
PENCAIRAN D ANA H IB A H D AE RAH
Pasal 2
(1) Pencairan belanja bibaib daerab yang b ersu mb er da ri Anggaran Pendapatan
dila ku ka n
Belanja Daerab (APBD) Kab u paten Pacitan ta b u n
berdasarkan pera tu ra n peru ndang- u ndangan yang b erla ku da n prins ipprinsip kepatu tan dalam pengelolaan Keuangan Daerab sesuai dengan
proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);
(2) Pencairan belanja b ib a b d ila ku ka n dengan cara b ertab ap
dengan
prosentase/sekaligus {pilih salah satu)
(3) U n tu k proses pencairan belanja b ib a b daerab, PIHAK KED U A mengaju kan
permob onan kepada PIHAK PERTAMA dilengkapi rekomendasi SKPD terkait;
(4) Pengajuan permob onan PIHAK KED U A kepada PIHAK PERTAMA dengan
dila mpiri masing- masing 4 rangkap :
a. S u ra t Permobonan B a n tu a n D ana kepada B u pa ti Pacitan ya ng diketa b u i
oleb Kepala D esa/Lu rab da n/ a ta u Camat;
b. Naskab Perjanjian Hib ab D aerab ;
c. Kwita ns i asli da n b ermaterai cu ku p , ya ng telab ditandatangani da n
distempel;
d. Fotokopi Rekening B a n k Penerima Hib a b D aerab ya ng masib a ktif
(atas*nama lembaga).
e. Proposal / Rencana Anggaran B iaya.
f. Fotocopy KTP PIHAK KED U A.
g. Fotocopy Legalitas Lembaga.
b . S u ra t Pemyataan B ertanggungjawab M u tla k/ Pa kta Integritas.
(5) PIHAK KED U A setelab menerima belanja b ib a b da ri PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/ Rencana Anggaran B iaya;
(6) Pekerjaan kegiatan
Ta b u n
dinya ta ka n selesai apab ila
PIHAK KED U A telab memb erikan laporan pertanggu ngjawaban keu angan
ya ng diserab kan pada Pib ak PERTAMA. yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BA BH I
K EWA J I BA N P I HA K K EDUA
Pasal3
(1) Melaksanakan da n b erta n ^ u n gja w a b penu b atas pelaksanaan program da n
kegiatan ya ng dida na i da ri belanja b ib a b daerab ya ng telab disetu ju i PIHAK
PERTAMA dengan prins ip- prins ip kepa tu ta n da la m pengelolaan Keuangain
D aerab ;
(2) Memb u at d a n menyampaikan Pertanggungjawaban penggu naan belanja
b ib a b daerab beserta fotocopy b u k ti tra ns a ks i kepada PIHAK PERTAMA
selamb atnya 1 (satu) b u la n setelab pelaksanaan kegiatan;
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana d ima ks u d pada ayat (2) da la m b en tu k
b u k ti ta nda terima u a n g da n b u k ti- b u k ti penggu naan da na ya ng sab sesuai
dengan Naskab Perjanjian Hib a b D aerab (NPHD) da n Proposal/RAB;
(4) Apab ila da la m batas yang telab diten tu ka n tida k menyampaikan laporan
sebagaimana d ima ks u d da la m ayat (3) ma ka a ka n dikena ka n sa nksi b u k u m
sesuai dengan peru ndang- u ndangain ya ng b erla ku ;
(5) Menyimpan laporan Realisasi penggu naan dana b ib a b serta b u k ti- b u k ti
la innya ya ng sab sesuai dengan Proposal;
(6) Apab ila penerima belanja b ib a b sampai dengan batas a kb ir pelaksanaan
terdapat sisa dana ma ka b a ru s disetor ke Rekening Kas U m u m D aerab d a n
mengirimka n b u k ti setor ke PIHAK PERTAMA;
(7) Apab ila dalam penggu naan belanja b ib a b terjadi penjdmpangan ya ng
menyeb ab kan kemgia n negara, ma ka menjadi tanggu ng ja wa b penu b d a ri
Pib ak KED U A.
BA B I V
K EWA J I BA N P I HA K P ER T A MA
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA wajib menca irka n belamja b ib a b sebagaimana Pasal 1 ayat
(1) apab ila PIHAK KED U A telab memenu b i persyaratan pencairan belanja
hib a b sebagaimana ketentu a n ya ng b erla ku ;
(2) PIHAK PERTAMA b erha k menu nda pencairan belanja b ib a b daerab apab ila
PIHAK KED U A tidak/belum memenu b i persyaratan yang telab diteta pka n ;
(3) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring da n evaluasi atas
p e n ^ u n a a n dana b ib a b daerab b erdasarkan Proposal d a n laporan
pertanggu ngjawaban penggu naan dana b ib a b ; yvutsrponmlkihgedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
BAB V
PER UBAHAN R ENCANA ANGGAR AN BEL A NJ A (RAB)
Pasal 5
(1) D a la m b a l terdapat peru b ahan rencana anggaran belanja sebagaimana
terca ntu m da la m proposal/RAB, PIHAK KED U A mengaju kan peru b a ha n
dima ks u d kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menamb ab ju m la b
anggaran da n tu ju a n penggu naan belanja b ib a b ;
(2) Peru b ahan RAB b a nya dapat d ila ku ka n dalam foru m Mu syawarab
sebagaimana d ia tu r da la m ketentu a n ya ng b erla ku d a n ditu a ngka n da la m
B erita Acara Peru b ahan ya ng meru pa ka n bagian ya ng tidak terpisahkan d a ri
NPHD in i.
BAB V I
F O R C E M A J E UR E
P asal 6
(1) Tida k dilaksanakannya a ta u tertu nda nya pelaksanaan sebagian a ta u
keselu ru b an ketentu a n Perjanjian in i oleb salab sa tu a ta u Para Pibak, tidak
dianggap sebagai pelanggaran terb adap is i Perjanjian apab ila b a l terseb u t
terjadi a kib a t adanya Force Majeure.
(2) Yang dima ks u d dengan Force Majeure dalam Perjanjian in i adalab kejadiankejadian ya ng dengan segala daya d a n u paya tidak dapat didu ga da n tidak
dapat diatasi oleb Pib ak ya ng mengalaminya ya ng a nta ra Iain adalab sebagai
b eriku t: b encana aleim, wab ab penyakit, pemb erontakan/b u ru - b ara/perang,
keb akaran, sabotase, pemogokan u m u m , pera tu ra n da n/ a ta u larangan
pemerintah ya ng tidak dapat d itu n tu t.
(3) Pibak yang tidak dapat melaksanakan kewajib annya b a ru s menyampaikan
pemb eritab u an tertu lis kepada Pib ak la innya da la m w a k tu paling la mb a t 30
(tiga pu lu b ) b a r i kalender sejak teijadinya peristiwa yang dianggapnya
sebagai Force Majeure terseb u t b egitu ju ga saat b era kb imya .
(4) Semua keru gia n da n b iaya ya ng diderita oleb salab s a tu pib a k sebagai
a kib a t teija dinya Force Majeure bukain meru pa ka n tanggu ng ja w a b pib a k yutsrpnlkih
yang lainnya.
BAB V I I
P ENY EL ESA I A N P ER SEL I SI H A N
Pasal 7
(1) Apab ila
terjadi perselisib an
da la m perjanjian b ib a b in i, ma ka Para
Pib ak a ka n b eru paya mela ku ka n mu syawarab u n tu k menca ri penyelesaian
b ersama secara mu syawarab mu fa ka t d a n kekelu argaan.
(2) Apab ila
mela lu i mu syawarab sebagaimana dima ks u d ayat (1)
tidak
mendapatkan ja la n penyelesaian, ma ka pa ra p ib a k sepakat memilib
kediaman (Domisili) b u k u m ya ng tetap da n tidak b eru b ab d i Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Pacitan.
BAB v ni
PENUT UP
Pasal 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFED
NPHD in i mu la i b erla ku pada tanggal ditandatangani
D emikia n perjanjian in i d ib u a t da n ditandatangani pada b a ri, tanggal, b u la n , d a n
ta b u n sebagaimana terseb u t diawal perjanjian, dalam rangkap 2 (dua) b ermaterai
cu ku p , da n masing- masing mempu nya i keku a ta n b u k u m ya ng sama.
P I HA K K EDUA
P I HA K P ER T A MA
Materai
Rp. 6.000,-
D. CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S HI BA H BER UP A UANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPO
Yeing b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k u n tu k d a n atas na ma :
Penerima Hib ab U ang Ta b u n Anggaran
selaku
D alam rangka pelaksanaan kegiatan yang dib iayai d a ri D a na Hib a b , Pada APB D
Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, dengan in i saya menyatakan
babwa:
1. Tida k a ka n mela ku ka n p ra ktek Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN);
2. A ka n mela porka n kepada p ib a k ya ng b erwajib /b erwenang
apab ila
mengeta b u i ada in d ika s i Koru ps i, Kolu s i, d a n Nepotisme (KKN) d a la m
proses pelaksanaan kegiatan ya n g dib ia ya i d a r i da na b ib a b i n i ;
3. Aka n menggu na ka n dana h ib a b sesu ai dengan u s u la n proposal b ib a b d a n
N askab Perjanjian H ib a b D aerab serta pclaksanaannya a ka n mema tu b i
Pera tu ra n peru nda ng- u nda nga n ya ng b erla ku ;
4. Apab ila saya melanggar b a l- b a l ya ng telab saya n ya ta ka n da la m Pakta
Integritas i n i , saya bersedia d iken a ka n s a nks i sesu ai dengan Pera tu ra n
Peru ndang- u ndangan ya n g b erla ku .
Pacitan,
-
- 20
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
E.CONT OH P A K T A I NT EGR I T A S HI BA H BER UP A BAR ANG/JASA zyxwvutsrqponmlkjihgfe
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
;
:
:
:
B ertinda k u n tu k da n atas na ma :
selaku Penerima Hib a b B arang / Jasa Ta b u n Anggaran
D a la m rangka penggu naan b arang b ib a b da ri Pemerintab D aerab , Pada
APBD Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, dengan in i saya
menyatakan b a b w a :
1. Aka n menggu nakan b arang b ib a b da ri Pemerintab sesuai dengan
proposal b ib a b d a n Naskab Perjanjian Hib ab D aerab serta
pelaksanaannya a ka n mema tu b i Peratu ran Peru ndang - u n d a n ga n
ya ng b erla ku .
2. Apab ila saya melanggar b a l- b a l ya ng telab saya nya ta ka n dalam
PAKTA INTEGRITAS in i, ma ka saya bersedia dikena ka n sa nksi
b u k u m sesuai dengan Peratu ran peru ndang- u ndangan yang
b erla ku .
Pacitan,
-
Penerima Hib ab
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang dan Stempel)
F . CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNGJAWAB HI BA H BER UP A
UANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k u n tu k da n atas na ma :
selaku Penerima Hib a b U ang Ta b u n Anggaran
D engan in i menyatakan b a b wa saya sebagai penerima dana Hib a b pada
APB D Kab u paten Pacitan Ta b u n Anggaran
, telab menggu nakan
dana terseb u t sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u peru b ab annya,
Naskab Perjanjian Hib a b D aerab da n pelaksanaannya telab memenu b i
Peratu ran Peru ndang- u ndangan
ya ng
b erla ku serta
saya
a ka n
b ertanggu ngjawab mu tla k terb adap penggu naan D ana Hib a b dima ks u d.
Apab ila dikemu dia n b a r i diketa b u i terjadi penjdmpangan da la m b a l
penggu naannya sehingga dapat men imb u lka n keru gian bagi daerab, ma ka
saya bersedia mengganti da n menyetorkan semu a keru gian dima ks u d ke
kas D aerab serta bersedia menerima sa nksi sesuai dengan Peratu ran
peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .
D emikia n S u ra t Pemyataan in i saya b u a t dengan penu b kesadaran da n
rasa tanggu ng ja wa b u n tu k dapatnya dipergu nakan
sebagaimana
mestinya.
Pacitan,
-
-
Penerima Hib a b
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
G. CONT OH SUR A T PER NY AT AAN T ANGGUNGJAWAB HI BA H BER UP A
BAR ANG zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Yang b ertanda tangan d i b awab in i, saya :
Nama
Nomor KTP
Alamat
Ja b a ta n
:
:
:
:
B ertinda k i m tu k d a n atas na ma :
Penerima B a n tu a n D ana Hib ab U ang Ta b u n Anggaran
selaku
D engan in i menyatakan b ab wa saya sebagai penerima Hib a b b eru pa
b arang Ta b u n Anggaran
, telab menggu nakan b arang terseb u t
sesuai dengan u s u la n proposal da n/ a ta u peru b ab annya, Naskab
Perjanjian Hib ab D aerab dan pelaksanaannya telab memenu b i Peratu ran
Peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku serta saya a ka n b ertanggu ng ja wa b
mu tla k terb adap penggu naan D a na Hib a b dima ks u d.
Apab ila dikemu dia n b a r i diketa b u i terjadi penyimpangan da la m b a l
penggu naannya sebingga dapat men imb u lka n keru gian b agi daerab, ma ka
saya bersedia mengganti da n menyetorkan semua keru gian daerab, ma ka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peratu ran peru ndangu nda nga n ya ng b erla ku .
D emikia n S u ra t Pemyataan in i saya b u a t dengan penu b kesadaran da n
rasa tanggu ng ja wa b u n tu k dapatnya dipergu nakan sebagaimana
mestinya.
Pacitan,
-
Penerima Hib ab
MATERAI
Rp 6.000,00
(Nama Terang da n Stempel)
H . CONT OH BE R I T A A CA R A H A SI L V E R I F I K A S I T E K N I S DAN
ADMI NI ST R ASI BANT UAN DANA HI BA H T AHUN ANGGARAN 2 0 zyxwvutsrqponmlkjihgfed
N omor :
Pada h a ri in i
, tanggal
b u la n
ta h u n D u a Rib u
, ka mi ya ng b ertanda tangan dib awab in i Tim
Verifikasi, M onitoring da n Evalu asi Kegiatan D a na B a n tu a n B a n tu a n
Hib ab Ta b u n Anggaran
, sesuai Kepu tu sa n Kepala D inas/B adan
Nomor
:
Tanggal
, telab melaksanakan verifikasi teknis da n a dminis tra s i
atas pelaksanaan Kegiatan/Pekerjaan :
sebagai b er ik u t:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
: Penerima Hib ab
Ala ma t
:
Ju mla b B a n tu a n D a na Hib a b
: Rp
Nomor Rekening B a nk
:
Nama B a n k
:
Kegiatan/Pekerjaan
:
Sesui b a s il verifikasi b a ik teknis ma u p u n a dministra si ya ng ka mi
la ku ka n , ma ka ka mi menyatakan l ay ak /t i dak l ay ak *) u n tu k d ila ku ka n
tab apan pencairan dana Sebesar Rp
(
)
D emikia n B erita Acara in i ka mi b u a t dengan seb enamya sebagai
u n tu k menerb itka n
dasar Kepala D inas/B adan
S u rat Rekomendasi Pencairan D ana B a n tu a n B elanja Hib a b , yang
d itu ju ka n kepada Kepala B adan Pengelolaan Keu angan dan Aset D aerab
selaku PPKD.
No.
TIM VERIFIKASI, MONITORING D AN EVALU ASI
Nama
Ja b a ta n
Tanda Tangan
1
Ketu a
1
2
Sekretaris
2
3
Anggota
3
4
Anggota
4
5
Anggota
5
I . CONT OH R EK OMENDA SI PENCAI R AN BANT UAN DANA HI BA H
UANG DA R I APBD K A BUP A T EN PACI T AN zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYVUTSRPONMLKJIHGFE
Pacitan,
Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Pen ting/Segera
1 (satu) berkas
Rekomendasi Pencairan D ana
B a n tu a n
Hib a h
APB D
Kab u paten
Pacitan
Ta b u n
Anggaran
-
-
Ytb . B apak B u pa ti Pacitan
Cq. Kepala BPKAD
selaku PPKD
Di PACITAN
B erdasarkan s u ra t da ri Penerima B a n tu a n Hib ab
Kecamatan
Kab u paten Pacitan
Nomor :
Tanggal :
perihal
Permohonan Pencairan D ana B a n tu a n Hib ab Tabxm Anggaran
u n tu k kegiatan/pekerjaan :
da n
setelab d ila ku ka n verifikasi teknis da n a dminis tra s i oleb Tim
Verifikasi, M onitoring d a n Evalu asi B a n tu a n D ana Hib ab
men gen a i:
1. S u ra t Permobonan Pencairan
ada/tidak ada
2. Rencana Anggaran B iaya
ada/tidak ada
3. Kwitansi
ada/tidak ada
4. Pakta Integritas
ada/tidak ada
5. Su rat Pemyataan Pertanggungjawaban ada/tidak ada
Penggunaan D a na
ada/tidak ada
6. Foto Copy Rekening B a n k
7. Hasil Survey Lapangan
layak/ tidak layak
8. Pos D ana yang d i pergu nakan
ada/tidak ada
Sebagaimana b a s il verifikasi teknis da n a dminis tra s i
terb adap
kegiatan/pekerjaan
:
terseb u t ma ka
k a mi m e re ko m e ndasi kan
/ t i dak
m e re ko m e ndasi kan*)
u n tu k dila ku ka n pencairan dana
kep a d a :
1. Nama
: Penerima Hib a b
2. Alamat
3. Ju mla b B a n tu a n Hib a b
: Rp.
4. Nomor Rekening B a n k
5. Nama B a n k
6. Kegiatan/Pekerjaan
D emikia n disampaiakan d a n dapatnya dipergu nakan
sebagaimana mestinya.
Kepala D inas/B adan
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O