PERBUP NO 017 TAHUN 2017 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 3 2 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN, SERTA MONITOR
BUP A T I P A C I T A N
P R O V I N S I J A WA T I M UR
P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
N O M O R 1 7 T A H UN 2 0 1 7
T ENT ANG
i
P E R UB A H A N A T A S P E R A T U R A N B UP A T I N O M O R 3 2 T A H UN 2 0 1 5
T E N T A N G T A T A C A R A P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N DA N
P E N A T A US A H A A N , P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I BA NT UA N S O S I A L Y A N G B E R S U M B E R D A R I
A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N B E L A N J A D A E R A H
K A BUP A T E N P A CI T A N
DE N GA N R A H M A T T UH A N Y A N G BI A HA E S A
BUP A T I P A C I T A N ,
M e n i m ba n g ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
: a. b a h w a g u n a ter tib a d m in is tr a s i d a n k ela n ca r a n pros es
p en ca ir a n
a ta s
p en ya l u r a n
b a n tu a n
s os ia l
p er lu
m en g u b a b
P er a tu r a n B u p a ti Pa cita n N omor 3 2 T a b u n
2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a Penga ngga ra n, Pela ks a n a a n d a n
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n
dan
Pela pora n,
S erta M o n ito r in g d a n E va lu a s i B a n tu a n S os ia l Ya n g
B er s u m b er d a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b
Ka b u p a ten Pa cita n ;
b . b a b w a b er d a s a r k a n p ertlmb a n ga m s eb a ga ima n a d i m a k s u d
p a d a b u r u f a d ia ta s , m a k a p e r l u m en eta p k a n P er a tu r a n
B u p a ti ten ta n g P er u b a b a n Ata s P er a tu r a n B u p a ti N omor
3 2 T a b u n 2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n d a n Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n
d a n Pela pora n, S erta M o n ito r in g d a n E va lu a s i B a n tu a n
S os ia l Ya n g B er s u m b er d a r i An gga r a n Pen d a p a ta n d a n
B ela n ja D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n ;
M e n g i n g at
:
1. U n d a n g - U n d a n g N omor 17 T a b u n 2 0 0 3 ten ta n g Keu a n ga n
N ega ra ;
2. U n d a n g - U n d a n g
N om or
Per b en d a b a r a a n N ega ra ;
1
Ta b u n
2004
ten ta n g
3. U n d a n g - U n d a n g
N omor
23
Ta b u n
2 0 1 4 iI1 ten ta n g
P emer in ta b a n D a er a b s eb a ga ima n a tela b b eb era p a k a l i
d iu b a h te r a k b ir d en ga n U n d a n g - U n d a n g N omor 9 T a b u n
2015;
4. P er a tu r a n Pemer in ta b N omor
Pengelolaan Keu a n ga n D a er a b ;
58
Ta b u n
2005
ten ta n g
I
5. P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 13 t a h u n 2 0 0 6
ten ta n g
Ped oma n
Pengelola a n
Keu a n ga n
D a er a h ,
s eb a ga ima n a tela b b eb era pa k a l i d iu b a b te r a k b ir d en ga n
P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 2 1 t a b u n 2 0 1 1 ;
6. P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 3 2 T a b u n 2 0 1 1
teta n g Ped oma n Pemb er ia n H ib a b D a n B a n tu a n S os ia l
Ya n g B er s u m b er D a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n D a n B ela n ja
D a er a b s eb a ga ima n a tela b b eb era pa k a l i d iu b a b ter a k b ir
d en ga n P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 14 T a b u n
2016;
7. P er a tu r a n D a er a b N omor 7 T a b u n 2 0 0 6 ten ta n g PokokPokok Pengelola a n Keu a n ga n D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n ;
8. P er a tu r a n B u p a ti N omor 3 2 T a h u n 2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n
dan
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela pora n , S erta M on itor in g d a n
E va lu a s i B a n t u a n s os ia l ya n g B er s u m b er d a r i A n gga r a n
Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n
s eb a ga ima n a tela b d iu b a b d en ga n P er a tu r a n B u p a ti
Pa cita n N omor 17 T a b u n 2 0 1 7 ;
M E BI UT US K A N :
Me ne t apk an
:
P E R A T U R A N B UP A T I T E N T A N G P E R UB A H A N A T A S
P E R A T UR A N
B UP A T I
NOMOR
32
T A H UN
2015
T ENT ANG
TATA
CAR A
P E N GA N GGA R A N ,
PELAK SANAAN
DA N
P E N A T A US A H A A N ,
P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I BA NT UA N S O S I A L Y A N G
B E R S U M B E R D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N
DA N
BE L A N J A D A E R A H K A BUP A T E N P A CI T A N.
Pasall
B eb era p a Keten tu a n d a l a m P er a tu r a n B u p a ti N omor 32 T a b u n 2 0 1 5 ten ta n g
Ta ta
Cara
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n
dan
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela p ora n , S erta M on itor in g d a n E va lu a s i B a n tu a n
S os ia l Ya n g B er s u m b er d a r i An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b
Ka b u p a ten Pa cita n , d iu b a b seb agai b er ik u t:
Pa da L a m p ir a n d i u b a b d a n s elen gka p n ya b e r b u n yi s eb a ga ima n a ter s eb u t
d a l a m L a m p ir a n d a n m e r u p a k a n b a gia n ya n g tid a k ter p is a h k a n d a r i P er a tu r a n
B u p a ti i n i .
P a s a l 11
P er a tu r a n B u p a ti i n i m u l a i b er l a k u p a d a ta n gga l d iu n d a n g k a n .
i
Aga r s ctia p or a n g men geta b u in ya , m e m e r in ta b k a n p en g u n d a n g a n P er a tu r a n
B u p a ti i n i d en ga n p en em p a ta n n ya d a l a m B er ita D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .
D iteta p k a n d i
Pa da ta n gga l
Pa cita n
1 - 3 - 2017
B UP A T I P A C I T A N
I NDA R T A T O
Di un d a n g k a n d i P a c i t a n
P ad a t an g g al 1 M ar e t 2 0 1 7
SEK R BT A R I S DA ER A H
D r s . S UK O WI Y ONO. M M
P e m bi n a Ut a m a M a d y a
NI P . 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L E M B A R A N D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N T A H UN 2 0 1 7 NOM OR
17
LAMPIRAN
P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N N O M O R 1 7 T A H UN 2 0 1 7
T E N T A N G P E R UB A H A N A T A S P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N N O M O R 3 2
T A H UN 2 0 1 5 T E N T A N G T A T A C A R A P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N
DA N P E N A T A US A H A A N , P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N ,
SERT A
MONI T OR I NG
DA N
E V A L U A S I BA NT UA N
SOSI AL
Y A NG
B E R S U M B E R D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N B E L A N J A D A E R A H
K A BUP A T E N P A CI T A N
D O K UM E N A D M I N I S T R A S I BA NT UA N S O S I A L
A.
P R O P O S A L BA N T UA N S O S I A L
A . I . C O N T O H S US UN A N P R O P O S A L :
1. C over / H a la ma n J u d u l
2. S u r a t Penga ju a n Per moh on a n Pen ga ju a n D a n a
3. Is i Propos a l m el ip u ti:
a. K e g i a t a n
1. N a m a Kegia ta n
2. V olu m e Kegia ta n
3. L ok a s i Kegia ta n
4. L a ta r B ela k a n g
5. M a k s u d d a n T u j u a n
6. P en eiima
7.
8.
9.
10.
11.
H a s il Ya n g D ib a r a p k a n
Pela ks a n a Kegia ta n
J a d w a l Pela ks a n a a n
j u m l a b u a n g/ jen is b cira ng
P en u tu p .
(pa ket, or a n g, u n i t , dll)
(RT/RW , D u s u n , D esa)
(jelaskan)
(jelaskan)
( in d ivid u
/ m a s ya r a k a t
lemb a ga )
(jelaskan)
(jelaskan)
(h a r i / b u l a n / ta b u n )
RP
/
Lam pi ran:
1. B iod a ta p em oh on / s u s u n a n k ep en g u r u s a n
k elomp ok .
2. Rencana A n ^ a r a n B ia ya (RAB)
/
I
•
dan
a la ma t
b.utsrponmkjigeaUKJC
KegiaUm
(Jika terkait pekerjaan
konstruksi)
N
a
m
a
Kegia
ta
n
:
1.
: (pa ket, or a n g, u n i t , dll)
2. V olu m e Kegia ta n
: (RT/RW , D u s u n , D esa)
3. Loka s i Kegia tn n
: (jelaskan)
4. La ta r B ela k a n g
: (jelaskan)
5. M a k s u d d a n tu j u a n
/ m a s ya r a k a t /
6. S a s a ra n / Pen erima M a n fa a t: ( in d ivid u
lemb aga)
(jelaskan)
H
a
s
il
Ya
n
g
D
ib
a
r
a
p
k
a
n
:
7.
: Q'elaskan)
8. Pela ks a n a Kegia ta n
: ( h a r i/ b u l a n / ta b u n )
9. J a d w a l Pela ks a n a a n
10. j u m l a b u a n g/ jen is b a r a n g ; RP
/
1 1 . P en u tu p .
Lam pi ran:
1. B iod a ta p em oh on / s u s u n a n k ep en g u r u s a n
kelomp ok. .
2. Rencana A n ^ a r a n B ia ya (RAB)
3. Foto kea d a a n 0 % .
4. G a m b a r Tek n is .
Catatan
:
Propos a l d i b u a t r a n g k a p 2 (du a),
s c l u r u h n ya (tid a k d i foto copy).
Ta n d a
ta n g a n
d a n / a ta u
dan
a la m a t
s temp el
a s li
A.2. CONT OH C O V E R P R OP OSA L
DESA
PR OPOSAL
P E R M O H O N A N BA NT UA N S O S I A L
K EGI A T A N
K ECAMAT AN
T A H UN
Nam a P e m o ho n
K e g i at an
A l am at
No m o r T e l e p o n
A . 3 . C O N T O H S U R A T P E R M O H O N A N BA NT UA N S O S I A L
Pa cita n ,
N omor
S ifa t
La mp
Per ih a l
:
:
: 1 (satu ) b er ka s
: Per moh on a n
B a n tu a n
Dana
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
Kepa da
Y th . B u p a ti Pa cita n
20
|
di -
Pac i t an
B er s a ma i n i d is a m p a ik a n d en ga n h o r m a t Propos a l P er moh on a n
B a n tu a n
Dana
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
, d i D es a / Kel
Keca ma ta n
d a l a m r a n g k a kegia ta n
d en ga n r in c ia n
k e b u tu b a n a n gga r a n / b a r a n g s eb a ga ima n a ter la m p ir .
D e m ik ia n a ta s b a n tu a n n ya d is a mp a d ka n ter im a k a s ib .
H or ma t k a m i
Pemohon
( Nam a T e r a n g & St e m p e l )
A.4.
CONT OH
SOSI AL
S UR A T
P ER MOHONA N
PENCAI R AN
Pa cita n ,
Kepa da
N omor
S ifa t
La mp
Per ih a l
Y th .
Per moh on a n
B a n tu a n
Ka b u p a ten
A n gga r a n
Pen ca ira n
Dana
S os ia l
APB D
Pa cita n
Ta b u n
B er d a s a r k a n
Kep u tu s ein
ten ta n g
-
BA NT UA N
- 20....
:
B a p a k B u p a t i Pa cita n
C q. Kep a la
B a d a n / D in a s . .
*)
Di PAC ITAN
B u p a ti
Pen eiima ,
DA NA
Pa cita n
B es a r a n
N omor
dan
:
Pera n gka t
D a er a b / U n it Kerja , ter k a it D a n a B a n tu a n S os ia l i Ka b u p a ten
Pa cita n ,
m a k a b er s a ma i n i k a m i s a m p a ik a n d en ga n h o r m a t
Per moh on a n Pen ca ira n D a n a B a n tu a n S os ia l
p a d a APB D
Ka b u p a ten Pa cita n , T a b u n An gga r a n
, seb agai b e r i k u t :
a)
b)
c)
N a ma
Ala ma t
N omor Reken in g B a n k
d)
N a ma B a n k
e)
J u m l a b B a n tu a n
f)
Kegu n a a n B a n t u a n S os ia l:
S eb a ga i b a b a n p er tim b a n g a n k a m i l a m p i r k a n b a l - h a l b e r i k u t :
a) Ren ca n a A n gga r a n B ia ya (RAB)
b) Pa kta In tegr ita s
c) S u r a t P em ya ta a n
Perta n ggu n gja w a b a n
B a n tu a n S os ia l
Pen ggu n a a n
Dana
d) Kw ita n s i Pen ca ira n D a n a
e) Foto C opy Reken in g B a n k Pen erima B a n tu a n S os ia l. :
f)
B iod a ta
Pemoh on
/
susunan
k ep en g u r u s a n
dan
a la m a t
k elomp ok
Ter k a it d en ga n b a l ter s eb u t d ia ta s m o b o n d en ga n h o r m a t
d a p a tn ya d ite r b itk a n S u r a t Rekomen d a s i Pen ca ira n D a n a B a n tu a n
S os ia l T a h u n A n g g a r a n 2 0
D em ik ia n a ta s b a n tu a n d a n ker ja s a ma n ya d is a m p a ik a n
ter im a k a s ib .
H or ma t Ka mi
P e n e r i m a Bat uan So si al
(N a ma Ter a n g d a n S tem p el)
A . 5 . C O N T O H R E N C A N A A N GGA R A N B I A Y A BA NT UA N S O S I A L
R E N C A N A A N GGA R A N B I A Y A BA NT UA N S O S I A L
K EGI A T A N
V O L UM E
DESA/K EL
K EC/K AB
T A H UN
NO UR A I A N
:
:
:
:
:
V O L UM E
S A T UA N
H A R GA
S A T UA N (R p.)
J UM L A H
(R p.)
JU MLAH
Te r b i l a n g :
Pa cita n ,
PE N E RIM A B AN TU AN S O S IAL
(N a ma Ter a n g da n S tempel)
B.
C O N T O H K WI T A N S I
N omor
K WI T ANSI
Tela h Ter im a D a r i
B U PATI PAC ITAN
Ju mla h U ang
U n t u k Pemb a ya r a n
B ela n ja B a in tu a n S os ia l d a r i A P B D
u n tu k
Pa cita n
Ka b u p a ten
kegia ta n
Ta b u n ,
Ter b ila n g
Rp
Pa cita n ,
-20
Pen erima B a n tu a n S os ia l
Keca ma ta n
MAT ER AI
R p 6.000,00
(n a ma ter a n g d a n stempel)
C.
C O N T O H P A K T A I N T E G R I T A S BA NT UA N S O S I A L B E R U P A UA N G
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , saya
N a ma
N omor KTP
Ala ma t
J a b a ta n
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u
Pen erima D a n a B a n tu a n S os ia l B er u p a U a n g T a b u n A n gga r a ni
1...
D a l a m r a n g k a p ela ks a n a a n kegia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i D a n a B a n tu a n S os ia l,
Pa da APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a h u n An gga r a n
m en ya ta k a n b a b w a :
, d en ga n i n i s a ya
1. Tid a k a k a n m e l a k u k a n p r a k te k Kor u p s i, Kolu s i d a n N epotis me (KKN)
2. A k a n m ela p or k a n kep a d a
p ib a k ya n g b er w a jib / b er w en a n g
a p a b ila
m en g eta b u i a d a n ya in d ik a s i Kor u p s i, Kolu s i d a n N epotis me (KKN) d a l a m
pros es p ela ks a n a a n kegia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i B a n tu a n Keu a n ga n Kep a d a
Pemer in ta b D es a T a b u n A n gga r a n
3. A k a n m en g g u n a k a n d a n a B a n t u a n S os ia l b er u p a u a n g T a b u n
A n gga r a n
s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u p er u b a h a n n ya , s erta
a k a n m ela k s a n a k a n n ya s es u a i d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n
ya n g b er l a k u .
4. A p a b ila s a ya mela n gga r b a l - b a l ya n g tela b saya n ya ta k a n d a l a m PAKTA
IN TE G RITAS i n i , m a k a s a ya b ers edia d ik e n a k a n s a n k s i b u k u m s es u a i
d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
Pa cita n ,
Pen erima B a n t u a n S os ia l
MAT ER AI
R p 6.000,00
(N a ma Ter a n g d a n S tempel)
D.
CONT OH
PAKTA
BA R A NG/J A SA
I NT EGR I T A S
BA NT UA N
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , s a ya
N a ma
:
N omor KTP
:
;
:
Ala ma t
J a b a ta n
SOSI AL
BE R UP A
:
I
|
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
.....s ela ku
Pen erima B a n t u a n S os ia l B a r a n g B er u p a / J a s a T a b u n A n gga r a n
D a l a m r a n g k a p en ggu n a a n b a r a n g b a n tu a n s os ia l d a r i Pemer in ta b
. . I . , d en ga n
D a er a b , Pa da APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a b u n An gga r a n 2 0 . . iI
i n i s a ya m en ya ta k a n b a h w a :
1. A k a n m en g g u n a k a n b a r a n g b a n tu a n s os ia l d a r i Pemer in ta b D a er a b
s es u a i d en ga n p r op os a l B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g d a n B u k t i
S era b Ter im a B a r a n g/ Ja s a s erta p ela ks a n a a n n ya a k a n m e m a tu h i
P er a tu r a n P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u
2. A p a b ila saya mela n gga r b a l - b a l ya n g tela b saya n ya ta k a n d a l a m
PAKTA IN TE G RITAS i n i , m a k a saya b ers edia d ik en a k a n s a n k s i
b u k u m s es u a i d en ga n
P er a tu r a n p er u n d a n g - im d a n g a n
ya n g
b er l a k u .
Pa cita n ,i
-
i. -
Pen erima B a n t u a n S os ia l
MAT ER AI
R p 6.000,00
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
£.
CONT OH S UR A T P ER NY A T A A N
S O S I A L B E R U P A UA NG
T A N GGUN GJ A WA B
BA N T UA N
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , s a ya
N a ma
N omor KTP
Ala ma t
J a b a ta n
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u
Pen erima D a n a B a n tu a n S os ia l U a n g T a b u n An gga r a n
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a b w a saya s eb a ga i p en er ima d a n a , B a n tu a n
tela b
S os ia l p a d a APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a b u n An gga r a n
m en g g u n a k a n d a n a ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u
p er u b a b a n n ya ,
s erta
p ela ks a n a a n n ya
tela b
memen u b i
P er a tu r a n
P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u s er ta saya a k a n b er ta n ggu n g j a w a b
m u t l a k ter h a d a p p en ggu n a a n D a n a B a n t u a n S os ia l d i m a k s u d .
A p a b ila
d ik e m u d ia n b a r i
d i k e ta b u i ter ja d i p en yim p a n g a n
da la m
bal
p en ggu n a a n n ya s eb ingga d a p a t m e n i m b u l k a n k er u g ia n b a gi d a er a b , m a k a
saya b ers edia men gga n ti d a n m en yetor k a n s em u a k er u g ia n d i m a k s u d ke
k a s D a er a b s erta b ers edia m en er im a s a n k s i
s es u a i d en ga n
P er a tu r a n
p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D em ik ia n S u r a t P emya ta a n i n i saya b u a t d en ga n p e n u b kes a d a r a n d a n
rasa
ta n g g u n g
ja w a b
u n tu k
d a p a tn ya
d ip er g u n a k a n
s eb a ga ima n a
mes tin ya .
Pa cita n ,
Pen erima B a n tu a n S os ia l
MAT HRAl
R p 6.000,00
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
F.
CONT OH S UR A T P ER NY A T A A N
S O S I A L B E R U P A BA R A N G
T A N GGUN GJ A WA B
BA N T UA N
i
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , s a ya
N a ma
N omor KTP
:
Ala ma t
:
J a b a ta n
:
:
B er tin d a k r m t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u Pen erima B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g T a h u n A n gga r a n
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a h w a s a ya s eb a ga i p en er ima B a n tu a n S os ia l
b er u p a b a r a n g
T a b u n A n gga r a n
, tela b m en g g u n a k a n
b arang
ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u p er u b a b a n n ya , s erta
p ela ks a n a a n n ya tela b m e m e n u h i P er a tu r a n P er u n d a n g- u n d a n ga n ya n g
b er l a k u s erta saya a k a n b er ta n ggu n g j a w a b m u t l a k ter h a d a p p en ggu n a a n
D a n a B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g d i m a k s u d .
A p a b ila d ik e m u d ia n b a r i d i k e ta b u i ter ja d i p en yim p a n g a n d a l a m b a l
p en ggu n a a n n ya s eb ingga d a p a t m e n i m b u l k a n k er u g ia n b a gi d a er a b , m a k a
saya b ers edia men gga n ti d a n m en yetor k a n s emu a k er u g ia n d a er a b , m a k a
saya b ers edia m en er im a s a n k s i s es u a i d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D e m ik ia n S u r a t P em ya ta a n i n i s a ya b u a t d en ga n p e n u b kes a d a r a n d a n
s eb a ga ima n a
r a s a ta n g g u n g j a w a b u n t u k d a p a tn ya d ip er g u n a k a n
mes tin ya .
Pa cita n ,
-
-
Pen erima B a n tu a n S os ia l
M ATE RAII
Rp 6,000,00
I
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
G. C O N T O H B E R I T A A C A R A H A S I L V E R I F I K A S I T E K N I S
DA N
A D M I N I S T R A S I DA NA BA NT UA N S O S I A L T A H UN
A N GGA R A N
20
N omor:
Pa da h a r i i n i
, ta n gga l
b u la n
ta b u n D u a Rib u
, k a m i ya n g b er ta n d a ta n g a n d ib a w a b i n i T i m
V er ifika s i, M o n ito r in g d a n E va lu a s i Kegia ta n D a n a B a n tu a n S os ia l T a b u n
An gga r a n
20
,
s es u a i
Kep u tu s a n
Kepa la
D in a s / B a d a n
N omor
:
: Ta n gga l
, tela b m el a k s a n a k a n ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i
a ta s p ela k s a n a a n Kegia ta n/ Pekerja a n :
seb agai b e r i k u t :
1.
N a ma
: Pen er ima B a n tu a n Sosied
2. A l a m a t
:
3. J u m l a h D a n a B a n t u a n S os ia l
; Rp
4.
N omor Reken in g B a n k
:
5.
N a ma B a n k
:
6.
Kegia ta n/ Pekerja a n
:
S es u i b a s il ver ifika s i b a ik tek n is m a u p u n a d m in is tr a s i ya n g k a m i
l a k u k a n , m a k a k a m i m en ya ta k a n l a y a k / t i d a k l a y a k *) u n t u k d i l a k u k a n
ta b a p a n p en ca ir a n d a n a S eb esar Rp
(
)
D e m ik ia n B er ita A ca r a i n i k a m i b u a t d en ga n s eb en a mya
dasar
Kep a la
D in a s / B a d a n
S u r a t Rekomen d a s i
Pen ca ira n
u n tu k
m en er b itk a n
D a n a B a n t u a n S os ia l, ya n g
kep a d a Kep a la B a d a n Pengelola a n
seb agai
d i tu j u k a n
Keu a n ga n d a n As et D a er a b s ela k u
PPKD .
TI M V E RIFIKAS I, M O N ITO RIN G D A N E V ALU AS I
N o.
N a ma
J a b a ta n
Ta n d a Ta n g a n
1
Ketu a
1
2
S ekreta ris
2
3
An ggota
3
4
An ggota
4
5
An ggota
5
H.CONT OH R EK OM ENDA SI
B E R U P A BA R A N G
PENCAI R AN
DA NA
BA NT UA N
SOSI AL
Pa cita n ,
Kep a d a
N omor
S ifa t
L a mp
Perih a l
:
: Penting/ S egera
: 1 (satu ) b er ka s
: Rekomen d a s i Pen ca ira n D a n a
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
A n gga r a n ..
Y th . B a p a k B u p a ti Pa cita n
C q. Kepa la B PKA D
s ela ku PPKD
Di \
PAC ITAN
'
B er d a s a r k a n s u r a t d a r i Pen erima B a n tu a n Sosied
Keca ma ta n
Ka b u p a ten Pa cita n
N omor :
Ta n gga l :
p er ih a l
Per moh on a n Pen ca ira n D a n a B a n tu a n S osial T a b i m A n gga r a n
20
u n t u k kegia ta n / p ekeija a n
:
'
dan
s etela b d i l a k u k a n ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i b l e b T i m
V er ifika s i, M o n ito r in g d a n E va lu a s i d a n B a n tu a n S os ia l
men gen a i:
1. S u r a t Per moh on a n Pen ca ira n
a d a / tid a k a d a
2. Ren ca n a A n gga r a n B ia ya
a d a / ti d a k a d a
3. Kw ita n s i
a d a / ti d a k a d a
4. Pa kta In tegr ita s
a d a / ti d a k a d a
5. S u r a t P em ya ta a n Perta n ggu n gja w a b a n a d a / tid a k a d a
Pen ggu n a a n D a n a
I
a d a / tid a k a d a
6. Foto C op y Reken in g B a n k
7. H a s il S u rvey La p a n ga n
l a ya k / tid a k la ya k
8. Pos D a n a ya n g d i p e i ^ u n a k a n
a d a / tid a k a d a
S eb a ga ima na h a s il ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i
ter h a d a p kegia ta n / p ekeija a n :utsrponmkjigeaUKJC
1 ter s eb u t
maka
kami
m e re ko m e ndasi kan
/
t i dak
m e re k o m e ndasi k an*)
u n tu k
d i l a k u k a n p en ca ir a n
dana
kep a d a :
1. N a ma
: Pen erima B a n tu a n S os ia l
2. A l a m a t
3. J u m l a b B a n tu a n S os ia l
: Rp.
4. N omor Reken in g B a n k
5. N a m a B a n k
6. Kegia ta n/ Pekerja a n
D em ik ia n d is a m p a ia k a n d a n d a p a tn ya d ip er g u n a k a n
s eb a ga ima n a mes tin ya .
Kep a la D in a s / B a d a n
B UP A T I P A C I T A N
I N DA R T A T O
P R O V I N S I J A WA T I M UR
P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N
N O M O R 1 7 T A H UN 2 0 1 7
T ENT ANG
i
P E R UB A H A N A T A S P E R A T U R A N B UP A T I N O M O R 3 2 T A H UN 2 0 1 5
T E N T A N G T A T A C A R A P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N DA N
P E N A T A US A H A A N , P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I BA NT UA N S O S I A L Y A N G B E R S U M B E R D A R I
A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N B E L A N J A D A E R A H
K A BUP A T E N P A CI T A N
DE N GA N R A H M A T T UH A N Y A N G BI A HA E S A
BUP A T I P A C I T A N ,
M e n i m ba n g ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
: a. b a h w a g u n a ter tib a d m in is tr a s i d a n k ela n ca r a n pros es
p en ca ir a n
a ta s
p en ya l u r a n
b a n tu a n
s os ia l
p er lu
m en g u b a b
P er a tu r a n B u p a ti Pa cita n N omor 3 2 T a b u n
2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a Penga ngga ra n, Pela ks a n a a n d a n
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n
dan
Pela pora n,
S erta M o n ito r in g d a n E va lu a s i B a n tu a n S os ia l Ya n g
B er s u m b er d a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b
Ka b u p a ten Pa cita n ;
b . b a b w a b er d a s a r k a n p ertlmb a n ga m s eb a ga ima n a d i m a k s u d
p a d a b u r u f a d ia ta s , m a k a p e r l u m en eta p k a n P er a tu r a n
B u p a ti ten ta n g P er u b a b a n Ata s P er a tu r a n B u p a ti N omor
3 2 T a b u n 2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n d a n Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n
d a n Pela pora n, S erta M o n ito r in g d a n E va lu a s i B a n tu a n
S os ia l Ya n g B er s u m b er d a r i An gga r a n Pen d a p a ta n d a n
B ela n ja D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n ;
M e n g i n g at
:
1. U n d a n g - U n d a n g N omor 17 T a b u n 2 0 0 3 ten ta n g Keu a n ga n
N ega ra ;
2. U n d a n g - U n d a n g
N om or
Per b en d a b a r a a n N ega ra ;
1
Ta b u n
2004
ten ta n g
3. U n d a n g - U n d a n g
N omor
23
Ta b u n
2 0 1 4 iI1 ten ta n g
P emer in ta b a n D a er a b s eb a ga ima n a tela b b eb era p a k a l i
d iu b a h te r a k b ir d en ga n U n d a n g - U n d a n g N omor 9 T a b u n
2015;
4. P er a tu r a n Pemer in ta b N omor
Pengelolaan Keu a n ga n D a er a b ;
58
Ta b u n
2005
ten ta n g
I
5. P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 13 t a h u n 2 0 0 6
ten ta n g
Ped oma n
Pengelola a n
Keu a n ga n
D a er a h ,
s eb a ga ima n a tela b b eb era pa k a l i d iu b a b te r a k b ir d en ga n
P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 2 1 t a b u n 2 0 1 1 ;
6. P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 3 2 T a b u n 2 0 1 1
teta n g Ped oma n Pemb er ia n H ib a b D a n B a n tu a n S os ia l
Ya n g B er s u m b er D a r i A n gga r a n Pen d a p a ta n D a n B ela n ja
D a er a b s eb a ga ima n a tela b b eb era pa k a l i d iu b a b ter a k b ir
d en ga n P er a tu r a n M en ter i D a l a m N egeri N omor 14 T a b u n
2016;
7. P er a tu r a n D a er a b N omor 7 T a b u n 2 0 0 6 ten ta n g PokokPokok Pengelola a n Keu a n ga n D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n ;
8. P er a tu r a n B u p a ti N omor 3 2 T a h u n 2 0 1 5 ten ta n g Ta ta C a r a
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n
dan
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela pora n , S erta M on itor in g d a n
E va lu a s i B a n t u a n s os ia l ya n g B er s u m b er d a r i A n gga r a n
Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b Ka b u p a ten Pa cita n
s eb a ga ima n a tela b d iu b a b d en ga n P er a tu r a n B u p a ti
Pa cita n N omor 17 T a b u n 2 0 1 7 ;
M E BI UT US K A N :
Me ne t apk an
:
P E R A T U R A N B UP A T I T E N T A N G P E R UB A H A N A T A S
P E R A T UR A N
B UP A T I
NOMOR
32
T A H UN
2015
T ENT ANG
TATA
CAR A
P E N GA N GGA R A N ,
PELAK SANAAN
DA N
P E N A T A US A H A A N ,
P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N , S E R T A
M O N I T O R I N G DA N E V A L U A S I BA NT UA N S O S I A L Y A N G
B E R S U M B E R D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N
DA N
BE L A N J A D A E R A H K A BUP A T E N P A CI T A N.
Pasall
B eb era p a Keten tu a n d a l a m P er a tu r a n B u p a ti N omor 32 T a b u n 2 0 1 5 ten ta n g
Ta ta
Cara
Penga ngga ra n,
Pela ks a n a a n
dan
Pen a ta u s a b a a n ,
Perta n ggu n gja w a b a n d a n Pela p ora n , S erta M on itor in g d a n E va lu a s i B a n tu a n
S os ia l Ya n g B er s u m b er d a r i An gga r a n Pen d a p a ta n d a n B ela n ja D a er a b
Ka b u p a ten Pa cita n , d iu b a b seb agai b er ik u t:
Pa da L a m p ir a n d i u b a b d a n s elen gka p n ya b e r b u n yi s eb a ga ima n a ter s eb u t
d a l a m L a m p ir a n d a n m e r u p a k a n b a gia n ya n g tid a k ter p is a h k a n d a r i P er a tu r a n
B u p a ti i n i .
P a s a l 11
P er a tu r a n B u p a ti i n i m u l a i b er l a k u p a d a ta n gga l d iu n d a n g k a n .
i
Aga r s ctia p or a n g men geta b u in ya , m e m e r in ta b k a n p en g u n d a n g a n P er a tu r a n
B u p a ti i n i d en ga n p en em p a ta n n ya d a l a m B er ita D a er a h Ka b u p a ten Pa cita n .
D iteta p k a n d i
Pa da ta n gga l
Pa cita n
1 - 3 - 2017
B UP A T I P A C I T A N
I NDA R T A T O
Di un d a n g k a n d i P a c i t a n
P ad a t an g g al 1 M ar e t 2 0 1 7
SEK R BT A R I S DA ER A H
D r s . S UK O WI Y ONO. M M
P e m bi n a Ut a m a M a d y a
NI P . 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
L E M B A R A N D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N T A H UN 2 0 1 7 NOM OR
17
LAMPIRAN
P E R A T U R A N B UP A T I P A C I T A N N O M O R 1 7 T A H UN 2 0 1 7
T E N T A N G P E R UB A H A N A T A S P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N N O M O R 3 2
T A H UN 2 0 1 5 T E N T A N G T A T A C A R A P E N GA N GGA R A N , P E L A K S A N A A N
DA N P E N A T A US A H A A N , P E R T A N GGUN GJ A WA BA N DA N P E L A P O R A N ,
SERT A
MONI T OR I NG
DA N
E V A L U A S I BA NT UA N
SOSI AL
Y A NG
B E R S U M B E R D A R I A N GGA R A N P E N DA P A T A N DA N B E L A N J A D A E R A H
K A BUP A T E N P A CI T A N
D O K UM E N A D M I N I S T R A S I BA NT UA N S O S I A L
A.
P R O P O S A L BA N T UA N S O S I A L
A . I . C O N T O H S US UN A N P R O P O S A L :
1. C over / H a la ma n J u d u l
2. S u r a t Penga ju a n Per moh on a n Pen ga ju a n D a n a
3. Is i Propos a l m el ip u ti:
a. K e g i a t a n
1. N a m a Kegia ta n
2. V olu m e Kegia ta n
3. L ok a s i Kegia ta n
4. L a ta r B ela k a n g
5. M a k s u d d a n T u j u a n
6. P en eiima
7.
8.
9.
10.
11.
H a s il Ya n g D ib a r a p k a n
Pela ks a n a Kegia ta n
J a d w a l Pela ks a n a a n
j u m l a b u a n g/ jen is b cira ng
P en u tu p .
(pa ket, or a n g, u n i t , dll)
(RT/RW , D u s u n , D esa)
(jelaskan)
(jelaskan)
( in d ivid u
/ m a s ya r a k a t
lemb a ga )
(jelaskan)
(jelaskan)
(h a r i / b u l a n / ta b u n )
RP
/
Lam pi ran:
1. B iod a ta p em oh on / s u s u n a n k ep en g u r u s a n
k elomp ok .
2. Rencana A n ^ a r a n B ia ya (RAB)
/
I
•
dan
a la ma t
b.utsrponmkjigeaUKJC
KegiaUm
(Jika terkait pekerjaan
konstruksi)
N
a
m
a
Kegia
ta
n
:
1.
: (pa ket, or a n g, u n i t , dll)
2. V olu m e Kegia ta n
: (RT/RW , D u s u n , D esa)
3. Loka s i Kegia tn n
: (jelaskan)
4. La ta r B ela k a n g
: (jelaskan)
5. M a k s u d d a n tu j u a n
/ m a s ya r a k a t /
6. S a s a ra n / Pen erima M a n fa a t: ( in d ivid u
lemb aga)
(jelaskan)
H
a
s
il
Ya
n
g
D
ib
a
r
a
p
k
a
n
:
7.
: Q'elaskan)
8. Pela ks a n a Kegia ta n
: ( h a r i/ b u l a n / ta b u n )
9. J a d w a l Pela ks a n a a n
10. j u m l a b u a n g/ jen is b a r a n g ; RP
/
1 1 . P en u tu p .
Lam pi ran:
1. B iod a ta p em oh on / s u s u n a n k ep en g u r u s a n
kelomp ok. .
2. Rencana A n ^ a r a n B ia ya (RAB)
3. Foto kea d a a n 0 % .
4. G a m b a r Tek n is .
Catatan
:
Propos a l d i b u a t r a n g k a p 2 (du a),
s c l u r u h n ya (tid a k d i foto copy).
Ta n d a
ta n g a n
d a n / a ta u
dan
a la m a t
s temp el
a s li
A.2. CONT OH C O V E R P R OP OSA L
DESA
PR OPOSAL
P E R M O H O N A N BA NT UA N S O S I A L
K EGI A T A N
K ECAMAT AN
T A H UN
Nam a P e m o ho n
K e g i at an
A l am at
No m o r T e l e p o n
A . 3 . C O N T O H S U R A T P E R M O H O N A N BA NT UA N S O S I A L
Pa cita n ,
N omor
S ifa t
La mp
Per ih a l
:
:
: 1 (satu ) b er ka s
: Per moh on a n
B a n tu a n
Dana
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
Kepa da
Y th . B u p a ti Pa cita n
20
|
di -
Pac i t an
B er s a ma i n i d is a m p a ik a n d en ga n h o r m a t Propos a l P er moh on a n
B a n tu a n
Dana
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
, d i D es a / Kel
Keca ma ta n
d a l a m r a n g k a kegia ta n
d en ga n r in c ia n
k e b u tu b a n a n gga r a n / b a r a n g s eb a ga ima n a ter la m p ir .
D e m ik ia n a ta s b a n tu a n n ya d is a mp a d ka n ter im a k a s ib .
H or ma t k a m i
Pemohon
( Nam a T e r a n g & St e m p e l )
A.4.
CONT OH
SOSI AL
S UR A T
P ER MOHONA N
PENCAI R AN
Pa cita n ,
Kepa da
N omor
S ifa t
La mp
Per ih a l
Y th .
Per moh on a n
B a n tu a n
Ka b u p a ten
A n gga r a n
Pen ca ira n
Dana
S os ia l
APB D
Pa cita n
Ta b u n
B er d a s a r k a n
Kep u tu s ein
ten ta n g
-
BA NT UA N
- 20....
:
B a p a k B u p a t i Pa cita n
C q. Kep a la
B a d a n / D in a s . .
*)
Di PAC ITAN
B u p a ti
Pen eiima ,
DA NA
Pa cita n
B es a r a n
N omor
dan
:
Pera n gka t
D a er a b / U n it Kerja , ter k a it D a n a B a n tu a n S os ia l i Ka b u p a ten
Pa cita n ,
m a k a b er s a ma i n i k a m i s a m p a ik a n d en ga n h o r m a t
Per moh on a n Pen ca ira n D a n a B a n tu a n S os ia l
p a d a APB D
Ka b u p a ten Pa cita n , T a b u n An gga r a n
, seb agai b e r i k u t :
a)
b)
c)
N a ma
Ala ma t
N omor Reken in g B a n k
d)
N a ma B a n k
e)
J u m l a b B a n tu a n
f)
Kegu n a a n B a n t u a n S os ia l:
S eb a ga i b a b a n p er tim b a n g a n k a m i l a m p i r k a n b a l - h a l b e r i k u t :
a) Ren ca n a A n gga r a n B ia ya (RAB)
b) Pa kta In tegr ita s
c) S u r a t P em ya ta a n
Perta n ggu n gja w a b a n
B a n tu a n S os ia l
Pen ggu n a a n
Dana
d) Kw ita n s i Pen ca ira n D a n a
e) Foto C opy Reken in g B a n k Pen erima B a n tu a n S os ia l. :
f)
B iod a ta
Pemoh on
/
susunan
k ep en g u r u s a n
dan
a la m a t
k elomp ok
Ter k a it d en ga n b a l ter s eb u t d ia ta s m o b o n d en ga n h o r m a t
d a p a tn ya d ite r b itk a n S u r a t Rekomen d a s i Pen ca ira n D a n a B a n tu a n
S os ia l T a h u n A n g g a r a n 2 0
D em ik ia n a ta s b a n tu a n d a n ker ja s a ma n ya d is a m p a ik a n
ter im a k a s ib .
H or ma t Ka mi
P e n e r i m a Bat uan So si al
(N a ma Ter a n g d a n S tem p el)
A . 5 . C O N T O H R E N C A N A A N GGA R A N B I A Y A BA NT UA N S O S I A L
R E N C A N A A N GGA R A N B I A Y A BA NT UA N S O S I A L
K EGI A T A N
V O L UM E
DESA/K EL
K EC/K AB
T A H UN
NO UR A I A N
:
:
:
:
:
V O L UM E
S A T UA N
H A R GA
S A T UA N (R p.)
J UM L A H
(R p.)
JU MLAH
Te r b i l a n g :
Pa cita n ,
PE N E RIM A B AN TU AN S O S IAL
(N a ma Ter a n g da n S tempel)
B.
C O N T O H K WI T A N S I
N omor
K WI T ANSI
Tela h Ter im a D a r i
B U PATI PAC ITAN
Ju mla h U ang
U n t u k Pemb a ya r a n
B ela n ja B a in tu a n S os ia l d a r i A P B D
u n tu k
Pa cita n
Ka b u p a ten
kegia ta n
Ta b u n ,
Ter b ila n g
Rp
Pa cita n ,
-20
Pen erima B a n tu a n S os ia l
Keca ma ta n
MAT ER AI
R p 6.000,00
(n a ma ter a n g d a n stempel)
C.
C O N T O H P A K T A I N T E G R I T A S BA NT UA N S O S I A L B E R U P A UA N G
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , saya
N a ma
N omor KTP
Ala ma t
J a b a ta n
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u
Pen erima D a n a B a n tu a n S os ia l B er u p a U a n g T a b u n A n gga r a ni
1...
D a l a m r a n g k a p ela ks a n a a n kegia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i D a n a B a n tu a n S os ia l,
Pa da APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a h u n An gga r a n
m en ya ta k a n b a b w a :
, d en ga n i n i s a ya
1. Tid a k a k a n m e l a k u k a n p r a k te k Kor u p s i, Kolu s i d a n N epotis me (KKN)
2. A k a n m ela p or k a n kep a d a
p ib a k ya n g b er w a jib / b er w en a n g
a p a b ila
m en g eta b u i a d a n ya in d ik a s i Kor u p s i, Kolu s i d a n N epotis me (KKN) d a l a m
pros es p ela ks a n a a n kegia ta n ya n g d ib ia ya i d a r i B a n tu a n Keu a n ga n Kep a d a
Pemer in ta b D es a T a b u n A n gga r a n
3. A k a n m en g g u n a k a n d a n a B a n t u a n S os ia l b er u p a u a n g T a b u n
A n gga r a n
s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u p er u b a h a n n ya , s erta
a k a n m ela k s a n a k a n n ya s es u a i d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n
ya n g b er l a k u .
4. A p a b ila s a ya mela n gga r b a l - b a l ya n g tela b saya n ya ta k a n d a l a m PAKTA
IN TE G RITAS i n i , m a k a s a ya b ers edia d ik e n a k a n s a n k s i b u k u m s es u a i
d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
Pa cita n ,
Pen erima B a n t u a n S os ia l
MAT ER AI
R p 6.000,00
(N a ma Ter a n g d a n S tempel)
D.
CONT OH
PAKTA
BA R A NG/J A SA
I NT EGR I T A S
BA NT UA N
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , s a ya
N a ma
:
N omor KTP
:
;
:
Ala ma t
J a b a ta n
SOSI AL
BE R UP A
:
I
|
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
.....s ela ku
Pen erima B a n t u a n S os ia l B a r a n g B er u p a / J a s a T a b u n A n gga r a n
D a l a m r a n g k a p en ggu n a a n b a r a n g b a n tu a n s os ia l d a r i Pemer in ta b
. . I . , d en ga n
D a er a b , Pa da APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a b u n An gga r a n 2 0 . . iI
i n i s a ya m en ya ta k a n b a h w a :
1. A k a n m en g g u n a k a n b a r a n g b a n tu a n s os ia l d a r i Pemer in ta b D a er a b
s es u a i d en ga n p r op os a l B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g d a n B u k t i
S era b Ter im a B a r a n g/ Ja s a s erta p ela ks a n a a n n ya a k a n m e m a tu h i
P er a tu r a n P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u
2. A p a b ila saya mela n gga r b a l - b a l ya n g tela b saya n ya ta k a n d a l a m
PAKTA IN TE G RITAS i n i , m a k a saya b ers edia d ik en a k a n s a n k s i
b u k u m s es u a i d en ga n
P er a tu r a n p er u n d a n g - im d a n g a n
ya n g
b er l a k u .
Pa cita n ,i
-
i. -
Pen erima B a n t u a n S os ia l
MAT ER AI
R p 6.000,00
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
£.
CONT OH S UR A T P ER NY A T A A N
S O S I A L B E R U P A UA NG
T A N GGUN GJ A WA B
BA N T UA N
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a b i n i , s a ya
N a ma
N omor KTP
Ala ma t
J a b a ta n
B er tin d a k u n t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u
Pen erima D a n a B a n tu a n S os ia l U a n g T a b u n An gga r a n
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a b w a saya s eb a ga i p en er ima d a n a , B a n tu a n
tela b
S os ia l p a d a APB D Ka b u p a ten Pa cita n T a b u n An gga r a n
m en g g u n a k a n d a n a ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u
p er u b a b a n n ya ,
s erta
p ela ks a n a a n n ya
tela b
memen u b i
P er a tu r a n
P er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b e r l a k u s er ta saya a k a n b er ta n ggu n g j a w a b
m u t l a k ter h a d a p p en ggu n a a n D a n a B a n t u a n S os ia l d i m a k s u d .
A p a b ila
d ik e m u d ia n b a r i
d i k e ta b u i ter ja d i p en yim p a n g a n
da la m
bal
p en ggu n a a n n ya s eb ingga d a p a t m e n i m b u l k a n k er u g ia n b a gi d a er a b , m a k a
saya b ers edia men gga n ti d a n m en yetor k a n s em u a k er u g ia n d i m a k s u d ke
k a s D a er a b s erta b ers edia m en er im a s a n k s i
s es u a i d en ga n
P er a tu r a n
p er u n d a n g - u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D em ik ia n S u r a t P emya ta a n i n i saya b u a t d en ga n p e n u b kes a d a r a n d a n
rasa
ta n g g u n g
ja w a b
u n tu k
d a p a tn ya
d ip er g u n a k a n
s eb a ga ima n a
mes tin ya .
Pa cita n ,
Pen erima B a n tu a n S os ia l
MAT HRAl
R p 6.000,00
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
F.
CONT OH S UR A T P ER NY A T A A N
S O S I A L B E R U P A BA R A N G
T A N GGUN GJ A WA B
BA N T UA N
i
Ya n g b er ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i , s a ya
N a ma
N omor KTP
:
Ala ma t
:
J a b a ta n
:
:
B er tin d a k r m t u k d a n a ta s n a m a :
s ela k u Pen erima B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g T a h u n A n gga r a n
D en ga n i n i m en ya ta k a n b a h w a s a ya s eb a ga i p en er ima B a n tu a n S os ia l
b er u p a b a r a n g
T a b u n A n gga r a n
, tela b m en g g u n a k a n
b arang
ter s eb u t s es u a i d en ga n u s u l a n p r op os a l d a n / a ta u p er u b a b a n n ya , s erta
p ela ks a n a a n n ya tela b m e m e n u h i P er a tu r a n P er u n d a n g- u n d a n ga n ya n g
b er l a k u s erta saya a k a n b er ta n ggu n g j a w a b m u t l a k ter h a d a p p en ggu n a a n
D a n a B a n tu a n S os ia l B er u p a B a r a n g d i m a k s u d .
A p a b ila d ik e m u d ia n b a r i d i k e ta b u i ter ja d i p en yim p a n g a n d a l a m b a l
p en ggu n a a n n ya s eb ingga d a p a t m e n i m b u l k a n k er u g ia n b a gi d a er a b , m a k a
saya b ers edia men gga n ti d a n m en yetor k a n s emu a k er u g ia n d a er a b , m a k a
saya b ers edia m en er im a s a n k s i s es u a i d en ga n P er a tu r a n p er u n d a n g u n d a n g a n ya n g b er l a k u .
D e m ik ia n S u r a t P em ya ta a n i n i s a ya b u a t d en ga n p e n u b kes a d a r a n d a n
s eb a ga ima n a
r a s a ta n g g u n g j a w a b u n t u k d a p a tn ya d ip er g u n a k a n
mes tin ya .
Pa cita n ,
-
-
Pen erima B a n tu a n S os ia l
M ATE RAII
Rp 6,000,00
I
(N a ma Tera n g d a n S tempel)
G. C O N T O H B E R I T A A C A R A H A S I L V E R I F I K A S I T E K N I S
DA N
A D M I N I S T R A S I DA NA BA NT UA N S O S I A L T A H UN
A N GGA R A N
20
N omor:
Pa da h a r i i n i
, ta n gga l
b u la n
ta b u n D u a Rib u
, k a m i ya n g b er ta n d a ta n g a n d ib a w a b i n i T i m
V er ifika s i, M o n ito r in g d a n E va lu a s i Kegia ta n D a n a B a n tu a n S os ia l T a b u n
An gga r a n
20
,
s es u a i
Kep u tu s a n
Kepa la
D in a s / B a d a n
N omor
:
: Ta n gga l
, tela b m el a k s a n a k a n ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i
a ta s p ela k s a n a a n Kegia ta n/ Pekerja a n :
seb agai b e r i k u t :
1.
N a ma
: Pen er ima B a n tu a n Sosied
2. A l a m a t
:
3. J u m l a h D a n a B a n t u a n S os ia l
; Rp
4.
N omor Reken in g B a n k
:
5.
N a ma B a n k
:
6.
Kegia ta n/ Pekerja a n
:
S es u i b a s il ver ifika s i b a ik tek n is m a u p u n a d m in is tr a s i ya n g k a m i
l a k u k a n , m a k a k a m i m en ya ta k a n l a y a k / t i d a k l a y a k *) u n t u k d i l a k u k a n
ta b a p a n p en ca ir a n d a n a S eb esar Rp
(
)
D e m ik ia n B er ita A ca r a i n i k a m i b u a t d en ga n s eb en a mya
dasar
Kep a la
D in a s / B a d a n
S u r a t Rekomen d a s i
Pen ca ira n
u n tu k
m en er b itk a n
D a n a B a n t u a n S os ia l, ya n g
kep a d a Kep a la B a d a n Pengelola a n
seb agai
d i tu j u k a n
Keu a n ga n d a n As et D a er a b s ela k u
PPKD .
TI M V E RIFIKAS I, M O N ITO RIN G D A N E V ALU AS I
N o.
N a ma
J a b a ta n
Ta n d a Ta n g a n
1
Ketu a
1
2
S ekreta ris
2
3
An ggota
3
4
An ggota
4
5
An ggota
5
H.CONT OH R EK OM ENDA SI
B E R U P A BA R A N G
PENCAI R AN
DA NA
BA NT UA N
SOSI AL
Pa cita n ,
Kep a d a
N omor
S ifa t
L a mp
Perih a l
:
: Penting/ S egera
: 1 (satu ) b er ka s
: Rekomen d a s i Pen ca ira n D a n a
B a n tu a n
S os ia l
APB D
Ka b u p a ten
Pa cita n
Ta b u n
A n gga r a n ..
Y th . B a p a k B u p a ti Pa cita n
C q. Kepa la B PKA D
s ela ku PPKD
Di \
PAC ITAN
'
B er d a s a r k a n s u r a t d a r i Pen erima B a n tu a n Sosied
Keca ma ta n
Ka b u p a ten Pa cita n
N omor :
Ta n gga l :
p er ih a l
Per moh on a n Pen ca ira n D a n a B a n tu a n S osial T a b i m A n gga r a n
20
u n t u k kegia ta n / p ekeija a n
:
'
dan
s etela b d i l a k u k a n ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i b l e b T i m
V er ifika s i, M o n ito r in g d a n E va lu a s i d a n B a n tu a n S os ia l
men gen a i:
1. S u r a t Per moh on a n Pen ca ira n
a d a / tid a k a d a
2. Ren ca n a A n gga r a n B ia ya
a d a / ti d a k a d a
3. Kw ita n s i
a d a / ti d a k a d a
4. Pa kta In tegr ita s
a d a / ti d a k a d a
5. S u r a t P em ya ta a n Perta n ggu n gja w a b a n a d a / tid a k a d a
Pen ggu n a a n D a n a
I
a d a / tid a k a d a
6. Foto C op y Reken in g B a n k
7. H a s il S u rvey La p a n ga n
l a ya k / tid a k la ya k
8. Pos D a n a ya n g d i p e i ^ u n a k a n
a d a / tid a k a d a
S eb a ga ima na h a s il ver ifika s i tek n is d a n a d m in is tr a s i
ter h a d a p kegia ta n / p ekeija a n :utsrponmkjigeaUKJC
1 ter s eb u t
maka
kami
m e re ko m e ndasi kan
/
t i dak
m e re k o m e ndasi k an*)
u n tu k
d i l a k u k a n p en ca ir a n
dana
kep a d a :
1. N a ma
: Pen erima B a n tu a n S os ia l
2. A l a m a t
3. J u m l a b B a n tu a n S os ia l
: Rp.
4. N omor Reken in g B a n k
5. N a m a B a n k
6. Kegia ta n/ Pekerja a n
D em ik ia n d is a m p a ia k a n d a n d a p a tn ya d ip er g u n a k a n
s eb a ga ima n a mes tin ya .
Kep a la D in a s / B a d a n
B UP A T I P A C I T A N
I N DA R T A T O