Persetujuan Prinsip Izin Usaha Hotel
F.503-08
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
IZIN HOTEL DAN PENGINAPAN
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Izin Lokasi, dengan ini kami
memohon PERSETUJUAN PRINSIP
IZIN USAHA HOTEL DAN PENGINAPAN dari
Bapak untuk untuk :
Permohonan Persetujuan Prinsip Baru
Perpanjangan/Dispensasi
Karena Rusak*)
Perpanjangan/Penggantian
Karena
Hilang/Penggantian
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1.
Nama
:
2.
Tempat/tanggal lahir
:
3.
Alamat tempat tinggal
:
4.
Pekerjaan/Jabatan
:
5.
Nomor Telp/Fax.
:
6.
Nomor KTP/Paspor
:
7.
Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
4.
Kab/Kota
:
6.
Nomor Telp/Fax
:
7.
Kode Pos
:
8.
Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
9.
NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Lokasi/Data Usaha
1. Alamat Lokasi
:
2. Dusun
:
3. Kecamatan
:
4. Luas
:
IV. Berkas Persyaratan dilampirkan
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
RT
:
M2
RW
:
BARU
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi akta pendirian badan hukum kecuali usaha
Ada/Tidak Ada *)
perorangan.
3. Rencana pembangunan dan studi kelayakan.
Ada/Tidak Ada *)
PENDAFTARAN ULANG
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang asli.
Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA RUSAK
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang
Ada/Tidak Ada *)
rusak.
PENGGANTIAN KARENA HILANG
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Surat keterangan hilang dari pihak berwajib.
Ada/Tidak Ada *)
Demikian surat permohonan persetujuan prinsip ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia apabila persetujuan prinsip izin lokasi yang telah kami miliki dibatalkan dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak
Bharat,
…………………………..
…………………………….....................
.......
Materai
6000
……………………………………………………
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
IZIN HOTEL DAN PENGINAPAN
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Izin Lokasi, dengan ini kami
memohon PERSETUJUAN PRINSIP
IZIN USAHA HOTEL DAN PENGINAPAN dari
Bapak untuk untuk :
Permohonan Persetujuan Prinsip Baru
Perpanjangan/Dispensasi
Karena Rusak*)
Perpanjangan/Penggantian
Karena
Hilang/Penggantian
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1.
Nama
:
2.
Tempat/tanggal lahir
:
3.
Alamat tempat tinggal
:
4.
Pekerjaan/Jabatan
:
5.
Nomor Telp/Fax.
:
6.
Nomor KTP/Paspor
:
7.
Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
4.
Kab/Kota
:
6.
Nomor Telp/Fax
:
7.
Kode Pos
:
8.
Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
9.
NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Lokasi/Data Usaha
1. Alamat Lokasi
:
2. Dusun
:
3. Kecamatan
:
4. Luas
:
IV. Berkas Persyaratan dilampirkan
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
RT
:
M2
RW
:
BARU
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon.
Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi akta pendirian badan hukum kecuali usaha
Ada/Tidak Ada *)
perorangan.
3. Rencana pembangunan dan studi kelayakan.
Ada/Tidak Ada *)
PENDAFTARAN ULANG
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang asli.
Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA RUSAK
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang
Ada/Tidak Ada *)
rusak.
PENGGANTIAN KARENA HILANG
1. Fotokopi identitas diri.
Ada/Tidak Ada *)
2. Surat keterangan hilang dari pihak berwajib.
Ada/Tidak Ada *)
Demikian surat permohonan persetujuan prinsip ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia apabila persetujuan prinsip izin lokasi yang telah kami miliki dibatalkan dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak
Bharat,
…………………………..
…………………………….....................
.......
Materai
6000
……………………………………………………