8. Beri Acara Pembuktian Kualifikasi Pengadaan sarana kelas
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 169/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 24 Agustus 2016
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pokja Pengadaan Barang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016 yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016,
melaksanakan pertemuan dalam rangka Pembuktian Kualifikasi dari Calon Penyedia untuk pekerjaan
Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, pada :
Hari / Tanggal
: Rabu, 24 Agustus 2016
Tempat
: Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang Lantai III
Jalan Besar Ijen No. 77c Malang
Dengan hasil sebagai berikut :
I.
Rapat dihadiri oleh :
Pokja Pengadaan Barang Poltekkes Kemenkes Malang
II. Dasar yang digunakan :
1. Perpres RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta semua perubahannya.
2. Dokumen Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, Nomor :
139/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016.
3. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (AANWIJZING) Nomor : 143/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 15
Agustus 2016.
4. Dokumen Penawaran yang dievaluasi adalah milik perusahaan sesuai dengan Berita Acara
Pembukaan
File
Dokumen
Penawaran
serta
Dokumen
153/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 22 Agustus 2016, yaitu :
1. CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2. CV. KINARYA ABISATYA
3. CV. MULYA MANDIRI
4. CV. ELEKTRA ANUGERAH
Kualifikasi
Nomor
:
III. Hasil Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Perusahaan
Pembuktian Kualifikasi
1.
CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2.
-
-
3.
-
-
4.
-
-
LULUS
IV. Dari hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas, disimpulkan bahwa :
No
1.
Nama Perusahaan
CV. SOLUSI ARYA PRIMA
Keterangan
2.
-
-
3.
-
-
4.
-
-
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi sesuai
dan memenuhi persyaratan.
kemudian akan dilanjutkan dengan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2016
NAMA
1. Elvila Amalia Azmi, A.Md
JABATAN
Ketua
2. Rambat Sri Indrawati
Sekretaris
3. Fajar Ahmady Haim, SAB
Anggota
NO.
1.
NAMA
PENYEDIA
NAMA PERUSAHAAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 171/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 25 Agustus 2016
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pokja Pengadaan Barang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016 yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016,
melaksanakan pertemuan dalam rangka Pembuktian Kualifikasi dari Calon Penyedia untuk pekerjaan
Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, pada :
Hari / Tanggal
: Kamis, 25 Agustus 2016
Tempat
: Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang Lantai III
Jalan Besar Ijen No. 77c Malang
Dengan hasil sebagai berikut :
I.
Rapat dihadiri oleh :
Pokja Pengadaan Barang Poltekkes Kemenkes Malang
II. Dasar yang digunakan :
1. Perpres RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta semua perubahannya.
2. Dokumen Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, Nomor :
139/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016.
3. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (AANWIJZING) Nomor : 143/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 15
Agustus 2016.
4. Dokumen Penawaran yang dievaluasi adalah milik perusahaan sesuai dengan Berita Acara
Pembukaan
File
Dokumen
Penawaran
serta
Dokumen
153/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 22 Agustus 2016, yaitu :
1. CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2. CV. KINARYA ABISATYA
3. CV. MULYA MANDIRI
4. CV. ELEKTRA ANUGERAH
Kualifikasi
Nomor
:
III. Hasil Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Perusahaan
1.
CV. KINARYA ABISATYA
2.
CV. MULYA MANDIRI
3.
CV. ELEKTRA ANUGERAH
4.
-
Pembuktian Kualifikasi
TIDAK LULUS
LULUS
TIDAK LULUS
IV. Dari hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas, disimpulkan bahwa :
No
1.
Nama Perusahaan
CV. KINARYA ABISATYA
2.
CV. MULYA MANDIRI
Keterangan
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi
lengkap namun tidak sesuai dengan kualifikasi yang
diminta (Surat Dukungan Distributor Resmi)
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi sesuai
dan memenuhi persyaratan.
3.
4.
CV. ELEKTRA ANUGERAH
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi
lengkap namun tidak sesuai dengan kualifikasi yang
diminta (Surat Dukungan Distributor Resmi)
-
kemudian akan dilanjutkan dengan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2016
NAMA
1. Elvila Amalia Azmi, A.Md
JABATAN
Ketua
2. Rambat Sri Indrawati
Sekretaris
3. Fajar Ahmady Haim, SAB
Anggota
NO.
1.
NAMA
PENYEDIA
NAMA PERUSAHAAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 169/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 24 Agustus 2016
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pokja Pengadaan Barang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016 yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016,
melaksanakan pertemuan dalam rangka Pembuktian Kualifikasi dari Calon Penyedia untuk pekerjaan
Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, pada :
Hari / Tanggal
: Rabu, 24 Agustus 2016
Tempat
: Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang Lantai III
Jalan Besar Ijen No. 77c Malang
Dengan hasil sebagai berikut :
I.
Rapat dihadiri oleh :
Pokja Pengadaan Barang Poltekkes Kemenkes Malang
II. Dasar yang digunakan :
1. Perpres RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta semua perubahannya.
2. Dokumen Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, Nomor :
139/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016.
3. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (AANWIJZING) Nomor : 143/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 15
Agustus 2016.
4. Dokumen Penawaran yang dievaluasi adalah milik perusahaan sesuai dengan Berita Acara
Pembukaan
File
Dokumen
Penawaran
serta
Dokumen
153/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 22 Agustus 2016, yaitu :
1. CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2. CV. KINARYA ABISATYA
3. CV. MULYA MANDIRI
4. CV. ELEKTRA ANUGERAH
Kualifikasi
Nomor
:
III. Hasil Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Perusahaan
Pembuktian Kualifikasi
1.
CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2.
-
-
3.
-
-
4.
-
-
LULUS
IV. Dari hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas, disimpulkan bahwa :
No
1.
Nama Perusahaan
CV. SOLUSI ARYA PRIMA
Keterangan
2.
-
-
3.
-
-
4.
-
-
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi sesuai
dan memenuhi persyaratan.
kemudian akan dilanjutkan dengan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2016
NAMA
1. Elvila Amalia Azmi, A.Md
JABATAN
Ketua
2. Rambat Sri Indrawati
Sekretaris
3. Fajar Ahmady Haim, SAB
Anggota
NO.
1.
NAMA
PENYEDIA
NAMA PERUSAHAAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 171/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 25 Agustus 2016
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pokja Pengadaan Barang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016 yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016,
melaksanakan pertemuan dalam rangka Pembuktian Kualifikasi dari Calon Penyedia untuk pekerjaan
Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, pada :
Hari / Tanggal
: Kamis, 25 Agustus 2016
Tempat
: Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang Lantai III
Jalan Besar Ijen No. 77c Malang
Dengan hasil sebagai berikut :
I.
Rapat dihadiri oleh :
Pokja Pengadaan Barang Poltekkes Kemenkes Malang
II. Dasar yang digunakan :
1. Perpres RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta semua perubahannya.
2. Dokumen Pengadaan Sarana Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016, Nomor :
139/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016.
3. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (AANWIJZING) Nomor : 143/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 15
Agustus 2016.
4. Dokumen Penawaran yang dievaluasi adalah milik perusahaan sesuai dengan Berita Acara
Pembukaan
File
Dokumen
Penawaran
serta
Dokumen
153/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 22 Agustus 2016, yaitu :
1. CV. SOLUSI ARYA PRIMA
2. CV. KINARYA ABISATYA
3. CV. MULYA MANDIRI
4. CV. ELEKTRA ANUGERAH
Kualifikasi
Nomor
:
III. Hasil Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No
Nama Perusahaan
1.
CV. KINARYA ABISATYA
2.
CV. MULYA MANDIRI
3.
CV. ELEKTRA ANUGERAH
4.
-
Pembuktian Kualifikasi
TIDAK LULUS
LULUS
TIDAK LULUS
IV. Dari hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas, disimpulkan bahwa :
No
1.
Nama Perusahaan
CV. KINARYA ABISATYA
2.
CV. MULYA MANDIRI
Keterangan
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi
lengkap namun tidak sesuai dengan kualifikasi yang
diminta (Surat Dukungan Distributor Resmi)
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi sesuai
dan memenuhi persyaratan.
3.
4.
CV. ELEKTRA ANUGERAH
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi
lengkap namun tidak sesuai dengan kualifikasi yang
diminta (Surat Dukungan Distributor Resmi)
-
kemudian akan dilanjutkan dengan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2016
NAMA
1. Elvila Amalia Azmi, A.Md
JABATAN
Ketua
2. Rambat Sri Indrawati
Sekretaris
3. Fajar Ahmady Haim, SAB
Anggota
NO.
1.
NAMA
PENYEDIA
NAMA PERUSAHAAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.