8. Beri Acara Pembuktian Kualifikasi Pengadaan saRANA PERKANTORAN LELANG ULANG 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 155/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 22 Agustus 2016

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pokja Pengadaan Barang Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Tahun Anggaran 2016 yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016,
melaksanakan pertemuan dalam rangka Pembuktian Kualifikasi dari Calon Penyedia untuk pekerjaan
Pengadaan Sarana Perkantoran (Lelang Ulang Ke-2) Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016,
pada :
Hari / Tanggal

: Senin, 22 Agustus 2016

Tempat

: Direktorat Poltekkes Kemenkes Malang Lantai III
Jalan Besar Ijen No. 77c Malang

Dengan hasil sebagai berikut :
I.

Rapat dihadiri oleh :
Pokja Pengadaan Barang Poltekkes Kemenkes Malang

II. Dasar yang digunakan :
1. Perpres RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta semua perubahannya.
2. Dokumen Pengadaan Sarana Perkantoran (Lelang Ulang Ke-2) Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang Tahun 2016, Nomor : 135/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 10 Agustus 2016.
3. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (AANWIJZING) Nomor : 142/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 12
Agustus 2016.
4. Dokumen Penawaran yang dievaluasi adalah milik perusahaan sesuai dengan Berita Acara
Pembukaan

File

Dokumen

Penawaran

serta

Dokumen

Kualifikasi

145/5034/ULP/VIII/2016 tanggal 18 Agustus 2016, yaitu :
1. CV. ELEKTRA ANUGERAH
III. Hasil Pembuktian Kualifikasi adalah sebagai berikut :
No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kualifikasi

1.

CV. ELEKTRA ANUGERAH

LULUS

Nomor

:

IV. Dari hasil pembuktian kualifikasi tersebut di atas, disimpulkan bahwa :
No

Nama Perusahaan

Keterangan

1.

kemudian akan dilanjutkan dengan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA PENGADAAN BARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2015
NAMA
1. Elvila Amalia Azmi, A.Md

JABATAN
Ketua

2. Rambat Sri Indrawati

Sekretaris

3. Fajar Ahmady Haim, SAB

Anggota

NO.
1.

NAMA

PENYEDIA
NAMA PERUSAHAAN

TANDA TANGAN
1.
2.

3.

JABATAN

TANDA TANGAN
1.