04. Beri Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan Sarana Perkantoran

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77c Malang. 65112. Telepon (0341) 566075, 571388. Fax (0341) 556746
- Kampus I
: Jalan Srikoyo No.106 Jember. Telepon (0331) 486613
- Kampus II
: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
- Kampus III
: Jalan Dr. Soetomo No.46 Blitar. Telepon (0342) 801043
- Kampus IV
: Jalan KH Wakhid Hasyim No.64 B Kediri Telepon (0354)773095
Website:Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email:direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN PENGADAAN SARANA PERKANTORAN (LELANG ULANG KE-2)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 149/5034/ULP/VIII/2016
Tanggal : 19 Agustus 2016

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua ribu enam belas, Kelompok Kerja Barang
Poltekkes Kemenkes Malang Tahun Anggaran 2016, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Nomor: HK.02.04/I/3192/VII/2016 tanggal 13 Juli 2016, telah
mengadakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi Sarana Perkantoran (Lelang Ulang Ke-2) Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang Tahun 2016, dengan hasil sebagai berikut:
1. Dari 4 (Empat) Penyedia barang, yang menyampaikan dokumen Kualifikasi dan dokumen Penawaran
sebanyak 3 (Tiga) Penyedia yaitu :
1.
2.
3.

CV. CAHAYA MUSTIKA
CV. ELEKTRA ANUGERAH
CV. SADAR JAYA KOMPUTER

2. Dari 3 (Tiga) Penyedia barang dan jasa, yang lulus Evaluasi Penawaran sebanyak 1 (Satu) penyedia
yaitu :

1.

CV. ELEKTRA ANUGERAH

Kesimpulan yang didapat :

NO

URAIAN

NAMA PERUSAHAAN
CV. ELEKTRA
ANUGERAH

1

Ijin Usaha

Memenuhi

2

NPWP

Memenuhi

3

Pengalaman

Memenuhi

4

Pajak Tahun Terakhir

Memenuhi

5

Kesanggupan Pengiriman Barang

Memenuhi

Tidak dalam pengawasan pengadilan,
6

tidak bangkrut, dan tidak sedang

Memenuhi

dihentikan kegiatan usahanya.
7

Tidak masuk dalam daftar hitam

Memenuhi

KET

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pengadaan Sarana Perkantoran (Lelang Ulang ke-2)
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Tahun 2016 dibuat dengan sebenarnya oleh Kelompok

Kerja Pengadaan Barang untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Kerja Pengadaan Barang
Unit Layanan Pengadaan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Tahun Anggaran 2016

NAMA

JABATAN

1. Elvila Amalia Azmi, A.Md

Ketua

2. Rambat Sri Indrawati

Sekretaris

3. Fajar Ahmady Haim, SAB

Anggota

TANDA TANGAN
1.
2.
3.