Seleksi Mawapres Tingkat Universitas Tahun 2017 - Fakultas Teknologi Industri FORM ASESMEN DIRI

FORM SELF ASSESMENT

Foto
4X6

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Bahasa yang dikuasai
Anak ke
DATA KELUARGA
Nama
Status

:
:
:
:
:

…………………………………………………………...
□ laki-laki □ perempuan
……………………………………………………………
□ Indonesia □ Inggris □ Lain-lain ………………….
…………………. dari …………...………. bersaudara

Jenis
Kelamin

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Anak 5
PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan
Nama
Sekolah
SD
SLTP
SLTA

Tahun
Dari
Sampai

Jurusan

NEM/
Prestasi

PELATIHAN/ SEMINAR/ KONFERENSI/ WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Kegiatan

Penyelenggara
Waktu
Prestasi

KEAHLIAN UTAMA ANDA
 ……………………………………
 ……………………………………
 ……………………………………





1

………………………………………
………………………………………
………………………………………

PENGALAMAN ORGANISASI

Nama
Period Jabata
Organisasi
e
n

Uraian Mengenai Tugas Jabatan

URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA KULIAH DI JURUSAN
YANG ANDA JALANI SAAT INI:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH
LULUS DARI KULIAH STRATA-1 (S-1) DI UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH SEBAGAI
MAHASISWA BERPRESTASI (MAWAPRES) UII:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

2

PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda
1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Kelemahan Anda

Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujurjujurnya

………………, ………………………. 2017

(……………………………………………)

3