FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PEMILIHAN MAWAPRES TINGKAT UNIVERSITAS
2017
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Judul Karya Ilmiah
Nama Lengkap
NIM
Jenis Kelamin
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Lengkap
Telepon Rumah

Handphone
Email
URL

.
11

(Twitter,Facebook,Youtube)
Jenjang

.
12

Program Studi

.
13

Jurusan

.
14

Fakultas

.
15

Perguruan Tinggi

.
16

Semester

.
17

IPK

Laki-laki / Perempuan *)

Sarjana

.

Pimpinan Fakultas

……………., …………………... 2017
Calon Peserta,

……………………………………

…………………………………………

…
NIP.

NIM.