Perbandingan Durasi Drainage Pada Pasien Efusi Pleura Menggunakan Pigtail Dengan Large Bore Kateter
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK KASUS (INFORMATION FOR CONSENT)
Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i.
Nama saya dr. Shira Nour Rizana. PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan dengan large bore
kateter untuk drainase efusi pleura ” Penelitian ini bertujuan untuk menilai
keefektifan penggunaan selang dada ukuran kecil dibandingkan dengan selang
dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang menumpuk/berlebihan di dalam
ruangan antara kedua selaput pembungkus paru. Dengan mengetahui hal ini maka
diharapkan akan diketahui seberapa efektif penggunaan selang dada ukuran kecil
dibandingkan dengan selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang
menumpuk/berlebihan di dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus paru.
Tindakan pemasangan selang dada akan dilakukan di kamar operasi oleh
dokter dari bagian Paru menggunakan selang dada ukuran kecil. Untuk
mengurangi rasa sakit yang mungkin akan timbul pada proses pemasangan selang
dada, pasien akan diberikan bius lokal di tempat pemasangan selang dada
menggunakan obat lidokain melalui jarum suntik 10 cc. Setelah itu akan dibuat
sayatan di kulit yang sudah dibius sepanjang 1 cm lalu selang dada ukuran kecil
dimasukkan ke dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus paru setelah
sebelumnya ditembus dengan alat penusuk (trokar). Selang kemudian dijahitkan
ke kulit agar tidak mudah lepas dan disambungkan ke kantung penampung cairan.
Setelah itu luka akan ditutup dengan kasa steril dan perban. Selang dada tetap
terpasang hingga cairan di dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus
terevakuasi maksimal dan ini memakan waktu kira-kira 3-14 hari. Jika cairan
sudah terevakuasi maksimal maka selang dada akan dicabut.
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemasangan selang dada
baik ukuran besar maupun ukuran kecil adalah nyeri, perdarahan, infeksi pada
luka tempat pemasangan selang dada, selang dada tersumbat, selang dada
tertekuk, masuknya udara ke dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
Universitas Sumatera Utara
paru, salah posisi penempatan selang dada (selang tidak terpasang pada tempat
yang diinginkan), sesak napas tiba-tiba yang disebabkan terjadinya penumpukan
cairan di dalam paru-paru (edema paru), tercabutnya selang dada secara tidak
sengaja, dan kematian.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan cara melakukan
wawancara, pemeriksaan fisik, foto rontgen dada, serta pemasangan selang dada
ukuran kecil. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i
dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat
untuk orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan
biaya apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah
mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak
akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila
terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama : Dr. Shira Nour Rizana
Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp 061-8365915
Alamat rumah : Jln. Abadi komplek setiabudi prima no.8s, Medan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2016
Peneliti,
(dr. Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK PEMBANDING (INFORMATION FOR CONSENT)
Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i.
Nama saya dr. Shira Nour Rizana. PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan dengan
large bore kateter untuk drainase efusi pleura ” Penelitian ini bertujuan untuk
menilai keefektifan penggunaan selang dada ukuran kecil dibandingkan dengan
selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang menumpuk/berlebihan di
dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus paru. Dengan mengetahui hal ini
maka diharapkan akan diketahui seberapa efektif penggunaan selang dada ukuran
kecil dibandingkan dengan selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan
yang menumpuk/berlebihan di dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
paru.
Tindakan pemasangan selang dada akan dilakukan di kamar operasi oleh
dokter dari bagian Paru menggunakan selang dada ukuran besar. Untuk
mengurangi rasa sakit yang mungkin akan timbul pada proses pemasangan selang
dada, pasien akan diberikan bius lokal di tempat pemasangan selang dada
menggunakan obat lidokain melalui jarum suntik 10 cc. Setelah itu akan dibuat
sayatan di kulit yang sudah dibius sepanjang 1 cm lalu selang dada ukuran besar
dimasukkan ke dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus paru setelah
sebelumnya ditembus dengan alat penusuk (trokar). Selang kemudian dijahitkan
ke kulit agar tidak mudah lepas dan disambungkan ke kantung penampung cairan.
Setelah itu luka akan ditutup dengan kasa steril dan perban. Selang dada tetap
terpasang hingga cairan di dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus
terevakuasi maksimal dan ini memakan waktu kira-kira 3-14 hari. Jika cairan
sudah terevakuasi maksimal maka selang dada akan dicabut.
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemasangan selang dada
baik ukuran besar maupun ukuran kecil adalah nyeri, perdarahan, infeksi pada
Universitas Sumatera Utara
luka tempat pemasangan selang dada, selang dada tersumbat, selang dada
tertekuk, masuknya udara ke dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
paru, salah posisi penempatan selang dada (selang tidak terpasang pada tempat
yang diinginkan), sesak napas tiba-tiba yang disebabkan terjadinya penumpukan
cairan di dalam paru-paru (edema paru), tercabutnya selang dada secara tidak
sengaja, dan kematian.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan cara melakukan
wawancara, pemeriksaan fisik, foto rontgen dada, serta pemasangan selang dada
ukuran besar. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i
dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat
untuk orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan
biaya apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah
mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak
akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila
terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama : dr. Shira Nour Rizana
Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp 061-8365915
Alamat rumah : Jln. Abadi komplek setiabudi prima no.8s, Medan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2016
Peneliti,
(dr.Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.Telp./ HP :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan
dengan large bore kateter untuk drainase efusi pleura” dan setelah mengetahui dan
menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.
Yang menyatakan
(
Peneliti
)
(dr. Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS PENELITIAN
STATUS ORANG SAKIT
I. Anamnese pribadi
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Penghasilan
:
Berat badan
:
kg;
Tinggi badan :
BMI=
No HP
:
Suku
:
cm;
%
II. Anamnese penyakit
Keluhan respirasi
Sesak napas
(+/-); selama
Nyeri dada
(+/-); selama
Batuk
(+/-); selama
Batuk berdahak
(+/-); selama
Batuk berdarah
(+/-); selama
Napas berbunyi
(+/-); selama
Keluhan non respirasi
Demam
(+/-); selama
Penurunan selera makan
(+/-); selama
Keringat malam
(+/-); selama
Riwayat kontak penderita TB
(+/-)
Riwayat makan OAT
(+/-), selama
Riwayat merokok
(+/-); selama
Suara serak
(+/-); selama
Sulit menelan
(+/-); selama
Universitas Sumatera Utara
Riwayat minum alkohol
(+/-); selama
Riwayat menggunakan obat/narkoba (+/-); selama
RPT :
RPO :
III. Pemeriksaan fisik
IV. Pemeriksaan foto toraks
Deskripsi
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK KASUS (INFORMATION FOR CONSENT)
Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i.
Nama saya dr. Shira Nour Rizana. PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan dengan large bore
kateter untuk drainase efusi pleura ” Penelitian ini bertujuan untuk menilai
keefektifan penggunaan selang dada ukuran kecil dibandingkan dengan selang
dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang menumpuk/berlebihan di dalam
ruangan antara kedua selaput pembungkus paru. Dengan mengetahui hal ini maka
diharapkan akan diketahui seberapa efektif penggunaan selang dada ukuran kecil
dibandingkan dengan selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang
menumpuk/berlebihan di dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus paru.
Tindakan pemasangan selang dada akan dilakukan di kamar operasi oleh
dokter dari bagian Paru menggunakan selang dada ukuran kecil. Untuk
mengurangi rasa sakit yang mungkin akan timbul pada proses pemasangan selang
dada, pasien akan diberikan bius lokal di tempat pemasangan selang dada
menggunakan obat lidokain melalui jarum suntik 10 cc. Setelah itu akan dibuat
sayatan di kulit yang sudah dibius sepanjang 1 cm lalu selang dada ukuran kecil
dimasukkan ke dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus paru setelah
sebelumnya ditembus dengan alat penusuk (trokar). Selang kemudian dijahitkan
ke kulit agar tidak mudah lepas dan disambungkan ke kantung penampung cairan.
Setelah itu luka akan ditutup dengan kasa steril dan perban. Selang dada tetap
terpasang hingga cairan di dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus
terevakuasi maksimal dan ini memakan waktu kira-kira 3-14 hari. Jika cairan
sudah terevakuasi maksimal maka selang dada akan dicabut.
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemasangan selang dada
baik ukuran besar maupun ukuran kecil adalah nyeri, perdarahan, infeksi pada
luka tempat pemasangan selang dada, selang dada tersumbat, selang dada
tertekuk, masuknya udara ke dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
Universitas Sumatera Utara
paru, salah posisi penempatan selang dada (selang tidak terpasang pada tempat
yang diinginkan), sesak napas tiba-tiba yang disebabkan terjadinya penumpukan
cairan di dalam paru-paru (edema paru), tercabutnya selang dada secara tidak
sengaja, dan kematian.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan cara melakukan
wawancara, pemeriksaan fisik, foto rontgen dada, serta pemasangan selang dada
ukuran kecil. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i
dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat
untuk orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan
biaya apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah
mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak
akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila
terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama : Dr. Shira Nour Rizana
Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp 061-8365915
Alamat rumah : Jln. Abadi komplek setiabudi prima no.8s, Medan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2016
Peneliti,
(dr. Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KELOMPOK PEMBANDING (INFORMATION FOR CONSENT)
Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i.
Nama saya dr. Shira Nour Rizana. PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan dengan
large bore kateter untuk drainase efusi pleura ” Penelitian ini bertujuan untuk
menilai keefektifan penggunaan selang dada ukuran kecil dibandingkan dengan
selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan yang menumpuk/berlebihan di
dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus paru. Dengan mengetahui hal ini
maka diharapkan akan diketahui seberapa efektif penggunaan selang dada ukuran
kecil dibandingkan dengan selang dada ukuran besar untuk mengalirkan cairan
yang menumpuk/berlebihan di dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
paru.
Tindakan pemasangan selang dada akan dilakukan di kamar operasi oleh
dokter dari bagian Paru menggunakan selang dada ukuran besar. Untuk
mengurangi rasa sakit yang mungkin akan timbul pada proses pemasangan selang
dada, pasien akan diberikan bius lokal di tempat pemasangan selang dada
menggunakan obat lidokain melalui jarum suntik 10 cc. Setelah itu akan dibuat
sayatan di kulit yang sudah dibius sepanjang 1 cm lalu selang dada ukuran besar
dimasukkan ke dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus paru setelah
sebelumnya ditembus dengan alat penusuk (trokar). Selang kemudian dijahitkan
ke kulit agar tidak mudah lepas dan disambungkan ke kantung penampung cairan.
Setelah itu luka akan ditutup dengan kasa steril dan perban. Selang dada tetap
terpasang hingga cairan di dalam ruangan di antara kedua selaput pembungkus
terevakuasi maksimal dan ini memakan waktu kira-kira 3-14 hari. Jika cairan
sudah terevakuasi maksimal maka selang dada akan dicabut.
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemasangan selang dada
baik ukuran besar maupun ukuran kecil adalah nyeri, perdarahan, infeksi pada
Universitas Sumatera Utara
luka tempat pemasangan selang dada, selang dada tersumbat, selang dada
tertekuk, masuknya udara ke dalam ruangan antara kedua selaput pembungkus
paru, salah posisi penempatan selang dada (selang tidak terpasang pada tempat
yang diinginkan), sesak napas tiba-tiba yang disebabkan terjadinya penumpukan
cairan di dalam paru-paru (edema paru), tercabutnya selang dada secara tidak
sengaja, dan kematian.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan cara melakukan
wawancara, pemeriksaan fisik, foto rontgen dada, serta pemasangan selang dada
ukuran besar. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i
dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat
untuk orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan
biaya apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah
mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak
akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila
terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya.
Nama : dr. Shira Nour Rizana
Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik
Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp 061-8365915
Alamat rumah : Jln. Abadi komplek setiabudi prima no.8s, Medan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2016
Peneliti,
(dr.Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.Telp./ HP :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul “efektivitas penggunaan pigtail kateter dibandingkan
dengan large bore kateter untuk drainase efusi pleura” dan setelah mengetahui dan
menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.
Yang menyatakan
(
Peneliti
)
(dr. Shira Nour Rizana)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS PENELITIAN
STATUS ORANG SAKIT
I. Anamnese pribadi
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Penghasilan
:
Berat badan
:
kg;
Tinggi badan :
BMI=
No HP
:
Suku
:
cm;
%
II. Anamnese penyakit
Keluhan respirasi
Sesak napas
(+/-); selama
Nyeri dada
(+/-); selama
Batuk
(+/-); selama
Batuk berdahak
(+/-); selama
Batuk berdarah
(+/-); selama
Napas berbunyi
(+/-); selama
Keluhan non respirasi
Demam
(+/-); selama
Penurunan selera makan
(+/-); selama
Keringat malam
(+/-); selama
Riwayat kontak penderita TB
(+/-)
Riwayat makan OAT
(+/-), selama
Riwayat merokok
(+/-); selama
Suara serak
(+/-); selama
Sulit menelan
(+/-); selama
Universitas Sumatera Utara
Riwayat minum alkohol
(+/-); selama
Riwayat menggunakan obat/narkoba (+/-); selama
RPT :
RPO :
III. Pemeriksaan fisik
IV. Pemeriksaan foto toraks
Deskripsi
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara