08.01. Data Isian DUPAK Guru
DATA PEMBUATAN DUPAK GURU
(format tanggal, gunakan misalnya 01-01-2016, tidak diisi 01 Januari 2016)
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01. Nama
02. NIP Baru
NIP Lama
03. Nomor Register Guru
NUPTK
Karpeg
04. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
05. Jenis Kelamin
Agama
06. Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
07. Pangkat / Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja / Tgl
Masa Kerja
Tahun
Ditetapkan / Pejabat Yg
Mengangkat/ Nomor SK Pejabat Yang Mengangkat
TMT
Bulan, Tgl. ditetapkan
Nomor SK Pangkat Terakhir
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
TMT
Angka Kredit
09. Gol. Ruang CPNS
TMT Sertifikasi
TMT CPNS
TMT PNS
Pejabat Yang Mengangkat
Nomor SK CPNS
Tanggal Ditetapkan
10. TMT Prajabatan
11. Jenis Guru
TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Jumlah Jam/Siswa *)
12. Tugas Pokok Mengajar
13. Tugas Tertentu/Lainnya
1.
Data Sekolah
a. NPSN
TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
Kabupaten
f. Kode Pos
No. Telepon/Fax.
g. Email
Web
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu
Karis/karsu
Askes
NPWP
18. Status Perkawinan
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
Tanggungan Anak
19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
RT
c. Kecamatan
d. Kode Pos
RW
Kabupaten
No. Telepon
e. Email
Mohon Dilampirkan: 1. SK CPNS; 2. SK Pangkat Terakhir; 2. PAK Lama Terakhir; 4. Surat Apelan
atau PAK Tahunan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
07. TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
B.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
01. Nama
02. NIP
NU PTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
NO. HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.5. KOMITE SEKOLAH
01. Nama
02. Alamat rumah
03 Nomor Telepon
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Jumlah Usulan Diajukan
Pengembangan Diri
03. Tanggal Usulan DUPAK
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Tanggal Surat Pernyataan
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
Tanggal Persetujuan PKG
s.d.
Rentang
Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
No.
A
Uraian
Jam
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Menjadi wali kelas, Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya, Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif, atau Melaksanakan
pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) **)
1)
2)
3)
4)
dst.
B
LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **) Jam Materi WAJIB diisi
1)
2)
3)
4)
II.
dst
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
1)
2)
3)
III.
dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1)
2)
C
dst.
LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1.
2.
3.
4.
**)
dst.
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.
(format tanggal, gunakan misalnya 01-01-2016, tidak diisi 01 Januari 2016)
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01. Nama
02. NIP Baru
NIP Lama
03. Nomor Register Guru
NUPTK
Karpeg
04. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
05. Jenis Kelamin
Agama
06. Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
07. Pangkat / Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja / Tgl
Masa Kerja
Tahun
Ditetapkan / Pejabat Yg
Mengangkat/ Nomor SK Pejabat Yang Mengangkat
TMT
Bulan, Tgl. ditetapkan
Nomor SK Pangkat Terakhir
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
TMT
Angka Kredit
09. Gol. Ruang CPNS
TMT Sertifikasi
TMT CPNS
TMT PNS
Pejabat Yang Mengangkat
Nomor SK CPNS
Tanggal Ditetapkan
10. TMT Prajabatan
11. Jenis Guru
TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Jumlah Jam/Siswa *)
12. Tugas Pokok Mengajar
13. Tugas Tertentu/Lainnya
1.
Data Sekolah
a. NPSN
TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
Kabupaten
f. Kode Pos
No. Telepon/Fax.
g. Email
Web
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu
Karis/karsu
Askes
NPWP
18. Status Perkawinan
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
Tanggungan Anak
19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
RT
c. Kecamatan
d. Kode Pos
RW
Kabupaten
No. Telepon
e. Email
Mohon Dilampirkan: 1. SK CPNS; 2. SK Pangkat Terakhir; 2. PAK Lama Terakhir; 4. Surat Apelan
atau PAK Tahunan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
07. TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
B.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
No HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
01. Nama
02. NIP
NU PTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
NO. HP
06. Tugas Pokok Penilai
B.5. KOMITE SEKOLAH
01. Nama
02. Alamat rumah
03 Nomor Telepon
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Jumlah Usulan Diajukan
Pengembangan Diri
03. Tanggal Usulan DUPAK
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Tanggal Surat Pernyataan
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
Tanggal Persetujuan PKG
s.d.
Rentang
Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
No.
A
Uraian
Jam
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Menjadi wali kelas, Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya, Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif, atau Melaksanakan
pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) **)
1)
2)
3)
4)
dst.
B
LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **) Jam Materi WAJIB diisi
1)
2)
3)
4)
II.
dst
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
1)
2)
3)
III.
dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1)
2)
C
dst.
LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1.
2.
3.
4.
**)
dst.
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.